鄢戀梅 夏曉艷 譚繼平 龔 雪 謝 冰 譚莉莉 林曉芬鄭國(guó)堯 雷微 嚴(yán)若芬 劉 華

（1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 恩施，445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 恩施，445000；3.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院科教部，湖北 恩施，445000）

腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一為吞咽障礙，輕者嗆咳，影響進(jìn)食，重者引發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于其預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[1-2]。為此及時(shí)評(píng)估腦卒中吞咽障礙情況，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練一直是臨床工作重點(diǎn)[3-5]。臨床護(hù)理路徑以工作生產(chǎn)程序化管理為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)代臨床護(hù)理適當(dāng)調(diào)整，針對(duì)某一疾病制訂出最恰當(dāng)?shù)恼w照護(hù)計(jì)劃，具有標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的特點(diǎn)，能有效減少資源浪費(fèi)，促進(jìn)患者順利康復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練是促進(jìn)腦卒中吞咽障礙改善的重要手段。本研究將臨床護(hù)理路徑與早期康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，對(duì)2021 年1 月—2021年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的46 例腦卒中吞咽障礙患者制訂實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練路徑，效果令人滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月—2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院收治的92 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)抽簽法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組46 例。試驗(yàn)組中，男性33 例，女性13 例；年齡31～84 歲，平均年齡（58.13±13.15）歲；卒中類型：腦梗死24 例，腦出血22 例；飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)25 例，IV 級(jí)15 例，V 級(jí)6 例。對(duì)照組中，男性30 例，女性16 例；年齡37～80 歲，平均年齡（54.48±12.15）歲；卒中類型：腦梗死18 例，腦出血28 例；飲水試驗(yàn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)23 例，IV 級(jí)16 例，V 級(jí)7 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、飲水試驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等確診為腦卒中后伴吞咽障礙，且符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱MRI 或CT 檢查證實(shí)；②初次發(fā)病，飲水試驗(yàn)至少Ⅲ級(jí)；③意識(shí)清楚，配合完成飲水試驗(yàn)、相關(guān)量表測(cè)評(píng)；④生命體征穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有視聽(tīng)障礙、認(rèn)知異常；②合并其他影響吞咽功能疾病者；③其他臟器功能損害明顯者；④有局部咽喉病變、腫瘤者；⑤嚴(yán)重合并癥、昏迷者；⑥配合度差、中途退出、資料不全者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練。住院期間僅由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，教會(huì)患者吞咽操練習(xí)（口腔期、咽期、發(fā)音訓(xùn)練等），拉舌訓(xùn)練，空咀嚼空吞咽練習(xí)，咽喉部冰刺激，低頻吞咽電刺激治療。

試驗(yàn)組則實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練路徑模式。包括：①組建臨床護(hù)理路徑式早期康復(fù)訓(xùn)練小組，成員包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、治療師、護(hù)理人員（康復(fù)專科護(hù)士及在康復(fù)科工作5 年以上的護(hù)士），根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者臨床癥狀制訂個(gè)性化康復(fù)護(hù)理路徑，且嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，適時(shí)評(píng)價(jià)效果，對(duì)計(jì)劃及時(shí)調(diào)整，確保按時(shí)按量完成護(hù)理內(nèi)容。②加強(qiáng)小組成員臨床護(hù)理路徑、早期吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)及康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士通過(guò)示范、多媒體教育等方式進(jìn)行技能培訓(xùn)，規(guī)范吞咽功能訓(xùn)練操作流程及訓(xùn)練方法。對(duì)臨床康復(fù)護(hù)理路徑內(nèi)容、記錄、注意事項(xiàng)、問(wèn)題處理等詳細(xì)講解，全面提高小組成員臨床康復(fù)護(hù)理路徑實(shí)施綜合能力和執(zhí)行能力。③參考教材、文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂科學(xué)的腦卒中吞咽障礙患者臨床康復(fù)護(hù)理路徑表。見(jiàn)表1。④小組成員每天按照路徑表執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃及護(hù)理內(nèi)容，對(duì)完成內(nèi)容打鉤，簽上執(zhí)行人員名字，對(duì)未完成內(nèi)容進(jìn)行交接，由下一班護(hù)士完成治療，護(hù)士長(zhǎng)適時(shí)檢查臨床護(hù)理路徑表執(zhí)行及落實(shí)情況，每周評(píng)估實(shí)施效果，并根據(jù)存在的問(wèn)題，有針對(duì)性的修訂或調(diào)整路徑表，同時(shí)通過(guò)獎(jiǎng)懲制度、監(jiān)督人員設(shè)立等方式督導(dǎo)小組成員按時(shí)完成任務(wù)。另針對(duì)不同患者，按照康復(fù)效果對(duì)路徑表內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間合理調(diào)整。

表1 臨床康復(fù)護(hù)理路徑表

1.4 觀察指標(biāo)

①吞咽功能恢復(fù)效果：通過(guò)日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)，分為Ⅰ級(jí)（可1 次喝完，不存在噎嗆）、Ⅱ級(jí)（至少2 口喝完，不存在噎嗆）、Ⅲ級(jí)（可1 次喝完，但存在噎嗆）、Ⅳ級(jí)（至少2 口喝完，存在噎嗆）與Ⅴ級(jí)（易噎嗆，難以全部喝完）共5 個(gè)等級(jí)[7]。顯效：入院第28 天飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；好轉(zhuǎn)：飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)；無(wú)效：飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)或以上?？傆行?（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②神經(jīng)功能恢復(fù)：入院第1 天、入院第28 天通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，共11 個(gè)項(xiàng)目，滿分0～42 分，分?jǐn)?shù)越低提示神經(jīng)功能損傷越輕；③標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）：包括臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL 水（待患者正常吞咽5 mL 水至少2 次后方可進(jìn)行）三項(xiàng)，入院第1 天、入院第28 天測(cè)評(píng)，總分18～46 分，分?jǐn)?shù)越低提示吞咽功能越好；④住院期間吸入性肺炎：依據(jù)臨床表現(xiàn)（如體溫、咳嗽）、血常規(guī)檢查、胸部X 線片或CT 檢查綜合評(píng)估；⑤日常生活能力量表（ADL）：包括穿衣、如廁等共10 項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活能力越好，入院第1 天、第28 天測(cè)評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較

試驗(yàn)組患者吞咽功能恢復(fù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者NIHSS 評(píng)分比干預(yù)前均明顯下降，且試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較 （，分）

2.3 兩組患者SSA 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SSA 評(píng)分比干預(yù)前均明顯下降，且試驗(yàn)組SSA 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SSA 評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組患者SSA 評(píng)分比較 （，分）

2.4 兩組患者ADL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ADL 評(píng)分比干預(yù)前均明顯上升，且試驗(yàn)組干預(yù)后ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者ADL 評(píng)分比較 （，分）

表5 兩組患者ADL 評(píng)分比較 （，分）

2.5 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙會(huì)對(duì)患者生理、心理造成不同程度的影響[8-9]。生理上吞咽障礙可能會(huì)引發(fā)肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，增加患者痛苦的同時(shí)延長(zhǎng)其康復(fù)時(shí)間；心理上患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、害怕進(jìn)食等不良情緒，會(huì)影響其配合治療及護(hù)理依從性，不利于健康恢復(fù)和患者預(yù)后改善。為此加強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)具有十分重要的意義。

目前，臨床上針對(duì)腦卒中吞咽障康復(fù)方法研究較多[10-11]。吳靈君等[12]通過(guò)與基礎(chǔ)吞咽功能康復(fù)鍛煉比較，表明加以運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合電刺激治療能更好地改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生。廖喜琳等[13]研究認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能較好的恢復(fù)。林小吉[14]通過(guò)與常規(guī)護(hù)理比較，康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力。早期康復(fù)訓(xùn)練路徑模式均以患者病情、需求為依據(jù)，由專業(yè)或資深專家共同設(shè)計(jì)路徑表，規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)內(nèi)容，工作效率高。與傳統(tǒng)護(hù)理存在明顯不同，其指導(dǎo)全程護(hù)理工作，涉及到營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多種學(xué)科，能充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，綜合服務(wù)于患者。

本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，早期康復(fù)訓(xùn)練路徑實(shí)施能明顯改善患者吞咽能力，促進(jìn)其吞咽功能良好恢復(fù)，與楊榮霞[3]研究結(jié)果相符。這可能與康復(fù)路徑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按照時(shí)間、順序?qū)颊唛_(kāi)展循序漸進(jìn)的康復(fù)功能訓(xùn)練，且保證康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性、完整性和有效性有關(guān)。臨床上吞咽障礙患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成不良影響。本研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，臨床康復(fù)護(hù)理路徑能明顯減輕患者神經(jīng)功能缺損，這與早期康復(fù)訓(xùn)練路徑較好的改善患者吞咽功能，促其更好的攝入營(yíng)養(yǎng)物，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，避免或減少吸入性肺炎等發(fā)生有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練路徑實(shí)施能明顯提高患者日常生活能力，這與康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、作用有關(guān)。另外，早期康復(fù)訓(xùn)練路徑能明顯降低吸入性肺炎發(fā)生率，這可能與臨床康復(fù)護(hù)理路徑中適時(shí)評(píng)估康復(fù)效果，根據(jù)誤吸原因預(yù)防性的干預(yù)，及時(shí)調(diào)整路徑內(nèi)容有關(guān)。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練路徑能明顯改善腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能缺損、吞咽功能及日常生活能力，能顯著減少吸入性肺炎發(fā)生。