王 瑩

（遼源市中心醫(yī)院導管室，吉林 遼源，136200）

心肌梗死一般是指冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，危及生命。急性心肌梗死多發(fā)人群為中年人或是老年人。近些年，隨著急性心肌梗死發(fā)病率逐漸提升，該疾病的病死率也在增加，針對急性心肌梗死的治療可用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術，其對患者血管狀態(tài)改善有積極作用，但可能會存在并發(fā)癥，影響患者康復。因此除了實施有效手術之外，還需結(jié)合有效的護理干預[1-2]。早期路徑心臟康復屬于新型護理模式，制訂康復程序以及綜合評估患者危險因素、病情，并結(jié)合其心理狀態(tài)、社會因素以及環(huán)境等制訂符合患者的計劃，并積極落實護理內(nèi)容，為患者提供良好護理服務。本研究選取2019年8 月—2020 年11 月遼源市中心醫(yī)院收治的100 例心肌梗死患者作為研究對象，對其實施常規(guī)護理以及早期路徑心臟康復護理，探析早期路徑心臟康復用于心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后護理的價值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年11 月遼源市中心醫(yī)院收治的100 例心肌梗死患者作為研究對象，依據(jù)奇偶數(shù)法將其分為兩組，每組50 例。對照組男30 例，女20 例；年齡48～85歲，平均年齡（66.56±2.94）歲；Killip 分級：Ⅱ級25 例、Ⅲ級25 例；病程4 個月～5 年，平均病程（2.74±0.32）年。試驗組男29 例，女21 例；年齡49～85 歲，平均年齡（66.59±2.85）歲；Killip 分級：Ⅱ級24 例、Ⅲ級26 例；病程6 個月～5 年，平均病程（2.71±0.44）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被遼源市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者Killip 分級≤Ⅲ級；②符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的相關診斷標準[3]；③經(jīng)股動脈行介入治療，或股動脈或股靜脈插管，或安裝臨時起搏器患者。

排除標準：①合并器質(zhì)性疾病患者；②精神異常患者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理。首先需要對其實施心電監(jiān)護，穿刺部位用壓迫器壓迫，并有效觀察其動脈搏動、皮膚顏色、溫度、肢體腫脹程度、疼痛情況，還需指導患者盡量多飲水，4 h內(nèi)排尿量應該達到800 mL 以上，促進造影劑從腎臟排泄，防止腎臟損害。

試驗組實施早期路徑心臟康復護理。

（1）創(chuàng)建專業(yè)小組。護理首先需要成立專業(yè)的心臟康復護理小組，團隊成員有康復科醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生、心理科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、護士長、護理人員，病區(qū)護士長任組長。

（2）心臟康復訓練路徑。需要指導患者做深呼吸運動，2 次/d。等到患者病情穩(wěn)定之后，可以通過收聽收音機等方式轉(zhuǎn)移其注意力，還需告知患者術后需多飲水，控制在800～1 200 mL。術后第1 天可以在床上自行進食，協(xié)助患者洗臉、梳頭、刷牙、床上坐位或是半臥位。協(xié)助下床邊站立5～10 min，2 次/d。介紹患者心肌梗死與心臟康復程序，15～30 min/d。

術后第10 天可以根據(jù)患者實際恢復情況協(xié)助其在床上坐1～3 h，或是下床，站立，在病房里走動25～50 m 左右。活動后休息15～30 min。術后第15 天可在椅子上坐1～3 h，并協(xié)助其擦身、穿衣，走廊里走動75～100 m。術后第21 天，患者日常生活可以自理，提醒其慢走200～350 m 或踏車訓練，負荷功率是50～75 W，下午可上下樓?；顒訒r間一般控制在15～30 min。術后第30 天繼續(xù)上述活動，強度根據(jù)患者情況增加，步行400～500 m，2 次/d。出院前需要對其實施運動試驗，康復訓練依據(jù)運動試驗結(jié)果制訂對應的運動處方，包括運動試驗結(jié)果，運動方案，運動程序以及治療運動等?；丶抑笠勒粘鲈哼\動處方運動，做好運動日志記錄。

（3）并發(fā)癥護理。①出血護理。手術之后，出血發(fā)生率在5%～22%，術后需要觀察患者的出血情況，做好預防護理。穿刺局部出血的預防以及護理需要用到一般藥物后穿刺壓迫5 min，低分子肝素壓迫需超過10 min。拔出鞘管的前后30 min 停止用肝素靜脈滴注。拔出鞘管之后要求患者臥床24 h，防止傷口出血。對于排尿困難患者，需要提醒其及時排尿，防止穿刺部位出血或是血腫。還需嚴格觀察患者的穿刺部位淤血、皮下血腫等，針對消化道出血的護理，應重視對患者臨床表現(xiàn)的監(jiān)督。如果患者有嘔吐物中帶血，多是因為患者服用大量抗血管藥物與造影劑導致內(nèi)臟神經(jīng)反射，產(chǎn)生的胃腸道反應可能會較大程度地對胃黏膜造成損傷，嘔吐后需要在短時間內(nèi)清潔患者口腔，防止反復嘔吐堵塞氣道。針對部分患者的出血，需要在短時間內(nèi)停止使用抗凝藥物，并迅速了解患者出血時間。必要的話，需根據(jù)醫(yī)囑，結(jié)合出血擴容治療，對其進行緊急輸血以及補充血容量等處理，使其得到針對性的治療與處理，減少對心肌梗死患者身體健康的傷害。

②拔管綜合征的預防以及護理。術后當天或是次日需要將股動脈鞘管拔出，這一時間段并發(fā)癥出現(xiàn)較多的是拔管綜合征，其產(chǎn)生主要是因為身體疼痛、或是心理恐懼促使迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，患者經(jīng)下丘腦室血管擴張使得其血壓有一定程度下降，患者可能會存在休克現(xiàn)象。若是搶救時間不妥當錯過最佳治療時機，可能會導致死亡，因此護理人員需要預先向患者解釋開展護理的價值以及并發(fā)癥預防的意義，獲得患者的諒解與配合，并實施針對性處理。暫停藥物服用之后需關注其心率以及血壓改變情況。

③低血壓預防與護理。術后多數(shù)患者會存在失血量大、進食不佳，若是發(fā)現(xiàn)患者存在低血壓，需要迅速找到病因，并提醒患者盡量多飲水，并關注其血壓改變以及出入液量，還需掌握患者穿刺點與出血，避免因為大量出血造成的意外事件。若是存在血管迷走神經(jīng)所導致的低血壓，需要在遵醫(yī)囑的情況下及時擴容，并采用阿托品、多巴胺等藥物。如果其迷走神經(jīng)反射，主要體現(xiàn)為血壓波動、胃腸道反應、面色蒼白，可應用藥物實施處理，一般使用阿托品以及多巴胺等，或是用到局部麻醉藥物，如利多卡因，保障患者在短時間內(nèi)獲得營養(yǎng)以及補液支持，維持循環(huán)血容量正常。用肝素長時間持續(xù)靜脈滴注，并在滴注過程中關注以及檢測患者的凝血時間，一般需要使其延長到標準數(shù)值的1.5 倍左右。

1.4 觀察指標

①比較兩組生活質(zhì)量評分。采用SF-36 量表評估生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，每項評分范圍0～100 分，評分越高，患者的生活質(zhì)量越好[3]。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要有出血、低血壓以及迷走神經(jīng)反射（主要是指血壓下降、心動過緩、面色蒼白）。并發(fā)癥發(fā)生率=（出血發(fā)生+低血壓發(fā)生+迷走神經(jīng)反射發(fā)生）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組心功能情況。心功能指標有左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

④比較兩組護理滿意度情況。根據(jù)遼源市中心醫(yī)院自制量表評估護理滿意度，量表內(nèi)容主要包括護理規(guī)范、護理技能、護理責任、護理主動性等，總分100 分，分為非常滿意（80 分以上）、一般滿意（50～80 分）以及不滿意（50 分以下）。護理滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預前，試驗組生活質(zhì)量評分與對照組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組的生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預后兩組生活質(zhì)量評分比較 （，分）

表1 干預后兩組生活質(zhì)量評分比較 （，分）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組心功能指標比較

干預后，試驗組LVEDD、LVESD 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標比較 （，mm）

表3 兩組心功能指標比較 （，mm）

2.4 兩組護理滿意度比較

試驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

急性心肌梗死患者經(jīng)冠狀動脈介入治療術對患者疾病治療效果增強有一定的輔助效果，可以改善患者的心肌缺血情況，保證冠狀動脈的血液灌注在短時間內(nèi)增加，挽救其瀕死的心肌[4-5]。早期路徑心臟康復以綜合多方位的干預手段為依據(jù)，對患者心血管疾病有一定的緩解及減輕效果，可以影響患者的心理以及生理狀態(tài)[6-7]。同時早期路徑心臟康復護理可以控制心臟病癥狀，對動脈粥樣硬化進程有一定的穩(wěn)定以及逆轉(zhuǎn)效果，減少猝死以及再次心肌梗死的危險[8-9]。

康復護理需要創(chuàng)建小組，其中團隊成員需要依據(jù)自身的崗位各司其職?？祻蛶熤髦v心臟康復專題知識，制訂住院過程中的康復程序，在患者出院前制訂回家的運動處方[10-11]；病區(qū)的醫(yī)生主要是執(zhí)行康復程序[12-13]；護理人員主要負責患者的活動、飲食、病情觀察以及記錄，并在患者出院之后每周對其實施隨訪，督促其開展科學運動，提醒其改善不良的飲食習慣以及告知其心理護理的方案[14-15]；營養(yǎng)師主要是需要讓患者了解疾病本身與營養(yǎng)的關系，對其實施個性化的飲食指導。住院過程中，需要在護理人員的指導下進行，提高護理滿意度以及生活質(zhì)量?？祻瓦^程中需要嚴密觀察心肌梗死患者病情變化，若是存在異常，需減少活動或是終止活動[16-17]。

手術后當天，需要協(xié)助飲食、床上大小便、主動活動，對生活質(zhì)量以及心功能改善作用重大。部分患者會產(chǎn)生并發(fā)癥，如支架內(nèi)栓塞，護理人員需要在手術之后以患者活化部分凝血活酶時間為基礎對其實施對應處理以及治療，減少對心肌梗死患者身體健康的傷害。康復護理中并發(fā)癥的處理與預防能夠減少并發(fā)癥[18]。本研究與陳利恩[19]研究在心功能層面有較為一致的結(jié)論，說明該研究的應用價值相對較高。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動脈介入術后應用早期路徑心臟康復對心肌梗死生活質(zhì)量提升有一定作用，同時改善心功能，并減少并發(fā)癥，促進護理滿意度提高。本研究存在的不足：納入對象相對較少，隨訪開展時間相對較短，無法掌握患者在術后是否產(chǎn)生心血管不良事件等，因此需要增加研究樣本，適當延長隨訪時間。