呂云云

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

肝衰竭是臨床常見危重癥，為多因素造成的肝功能受損，肝臟合成、排泄、生物轉(zhuǎn)換等功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，發(fā)生以凝血障礙、肝性腦病、黃疸等為主要臨床癥狀的一種病癥。據(jù)調(diào)查，肝衰竭病死率高達(dá)73.5%[1]。目前，針對慢加急性肝衰竭患者，多以人工肝治療為主，主要是通過代替肝臟部分功能，進(jìn)而為肝功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)[2]。人工肝治療有多種治療模式，以血漿置換（PE）、分子吸附再循環(huán)（MARS）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）最為常見，上述三種治療模式具有不同的臨床效果，本研究選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的90 例慢加急性肝衰竭患者進(jìn)行分析，研究PE、MARS、DPMAS 治療的臨床效果，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的的90 例慢加急性肝衰竭患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為PE 組、MARS 組和DPMAS 組，每組30例。其中PE 組男18 例，女12 例；年齡31～54 歲，平均年齡（42.51±5.63）歲；病程1～6 年，平均病程（3.62±0.27）年。MARS 組男19 例，女11 例；年齡31～55 歲，平均年齡（42.18±5.37）歲；病程1～6 年，平均病程（3.67±0.25）年。DPMAS 組男16 例，女14 例；年齡32～54 歲，平均年齡（42.39±5.47）歲；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.23）年。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》[3]中相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②采取人工肝治療者；③年齡＞18 歲；④首次發(fā)病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在精神病史者；②患有腎、心等其他器官功能衰竭者；③伴血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、雙重感染等。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備與材料

①設(shè)備：選擇血液透析器210（生產(chǎn)企業(yè)：百特醫(yī)療用品公司）；血液透析機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：德國費(fèi)森尤斯公司，規(guī)格：4008S）。②材料：MARSFlux 主透析器與diaFlux 副透析器、IE250 陰離子樹脂吸附器、AE250 活性炭吸附器、BS330 膽紅素吸附柱與HA330-Ⅱ灌流器（生產(chǎn)企業(yè)：珠海健帆生物科技股份有限公司）、血漿分離器（生產(chǎn)企業(yè)：旭化成可樂麗醫(yī)療株式會社）。

1.3.2 治療方法

所有患者均接受人工肝治療。①PE 組患者采用 PE 治療。開始前，應(yīng)建立循環(huán)通路，使用體外肝素化方式抗凝，給予患者2 000 mL/次血漿，速度：100～120 mL/min，分漿率：28%～30%，共治療39 次，平均1.30 次/例。②MARS 組患者采用MARS 治療。實(shí)施股靜脈插管，結(jié)束后留置單針雙腔導(dǎo)管，并給予低分子肝素鈣注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Glaxo Wellcome Production，國藥準(zhǔn)字H20181135，規(guī)格：0.3 mL∶3 075AXaIU）進(jìn)行抗凝處理。利用血液凈化-人工肝支持系統(tǒng)，設(shè)置血漿置換量：1 500～2 500 mL/次，血流速度：120～150 mL/min，流量：100～120 mL/min，治療8 h/次，共39 次，平均1.30 次/例。③DPMAS 組采用DPMAS 治療。建立體外循環(huán)通路，疏通進(jìn)行抗凝治療，血漿灌流量6 000 mL/次，時(shí)間3 h/次，灌注速度：100～120 mL/min，共治療39 次，平均1.30 次/例。三組患者均持續(xù)治療至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較三組療效。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有效：治療后臨床癥狀明顯改善，腹水、肝腎綜合征等得到較好控制，血清總膽紅素降低≥40%；無效：治療后，臨床或生化指標(biāo)未達(dá)到上述情況，或病情加重，發(fā)生并發(fā)癥，甚至死亡[4]。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較三組ALT、AST、PTA 指標(biāo)。待患者空腹抽取10 mL靜脈血，選擇AU2700 型全自動生化分析儀檢測三組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）指標(biāo)變化情況，同時(shí)使用ACL7000 型血凝儀及配套試劑檢測凝血酶原活動度（PTA）。

③比較三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)。以CoulterJT-IR 型全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑，測定血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白，并檢測兩組血鉀、血鈉、pH 變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較

MARS 組有效率顯著高于PE 組和DPMAS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PE 組、DPMAS 組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組療效比較 [n（%）]

2.2 三組ALT、AST、PTA 指標(biāo)比較

治療前，三組ALT、AST、PTA 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，MARS 組和DPMAS 組ALT、AST指標(biāo)均高于PE 組，PTA 指標(biāo)低于PE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MARS 組和DPMAS 組ALT、AST、PTA 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組ALT、AST、PTA 指標(biāo)比較 （）

表2 3 組ALT、AST、PTA 指標(biāo)比較 （）

注：t1、P1 表示PE 組與MARS 組比較；t2、P2 表示PE 組與DPMAS 組比較；t2、P3 表示MARS 組與DPMAS 組比較。

2.3 三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)比較

治療前，三組血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血鉀、血鈉、pH 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，MARS 組、DPMAS 組血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白低于PE 組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于PE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組血鉀、血鈉、pH 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)比較 （）

表3 三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)比較 （）

續(xù)表3 三組血細(xì)胞與電解質(zhì)指標(biāo)比較 （）

注：與PE 組比較，@P＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05。

3 討論

肝衰竭是臨床常見危重癥，該病為多因素造成的肝功能受損。肝炎病毒是引起肝衰竭的主要病因，而慢加急性肝衰竭是最為常見的一種，常伴有肝外器官損傷[5]。目前，針對慢加急性肝衰竭，臨床多以肝移植治療為主，但因肝源短缺、費(fèi)用高昂等，多數(shù)患者無法接受肝移植技術(shù)治療，常在等待肝源期間死亡，進(jìn)而喪失肝移植機(jī)會[6]。

隨著人工肝技術(shù)逐漸發(fā)展，人工肝支持系統(tǒng)在肝衰竭中應(yīng)用越來越廣泛，并取得了較好的臨床效果，其主要是通過替代部分肝功能，以此促使肝臟負(fù)擔(dān)減輕，為改善患者肝功能奠定良好基礎(chǔ)，為部分患者康復(fù)帶來希望[7]。人工肝伴多種模式，不同治療模式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)[8]。本研究比較PE、MARS、DPMAS 三種不同治療模式療效，結(jié)果得出，MARS 組治療有效率高于PE、DPMAS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明使用MARS 治療效果更佳。分析原因在于，MARS 可模擬肝細(xì)胞解毒過程，一旦血流經(jīng)過MARS 膜時(shí)，在MARS 膜作用下，中、小分子有毒物質(zhì)能夠侵入膜外側(cè)白蛋白中，與毒素結(jié)合后，通過MARS 可逐漸打開相應(yīng)結(jié)合點(diǎn)，并在MARS 膜一側(cè)吸附，以此結(jié)合膜外側(cè)高濃度白蛋白，進(jìn)而迅速清除機(jī)體中多種代謝物質(zhì)[9-10]。ALT 主要存在于各種細(xì)胞中，特別是以肝細(xì)胞為最，整個(gè)肝臟中其含量約為血液中含量的100 倍，若組織發(fā)生病變，該酶活力增加，促使其大量釋放到血中；AST 主要位于心肌，其次為肝臟、骨骼肌與腎臟等組織中，在正常血清中AST 含量較低，若破壞相應(yīng)細(xì)胞，胞漿中AST 可逐漸釋放至血中，其血清濃度可顯著上升[11-13]；PTA 是反映肝臟凝血功能的重要指標(biāo)，也是反映肝臟儲備功能程度的重要指標(biāo)，其與肝病病情程度密切相關(guān)。本研究顯示，MARS 組ALT、AST 改善情況優(yōu)于PE 組、DPMAS 組，但其PTA 改善情況不如PE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮原因?yàn)镻E、MARS 治療均可穩(wěn)定患者血流狀態(tài)，改善患者的血生化指標(biāo)與肝功能，但PE 不僅能夠清除毒素，也可補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子[14-15]。在血液細(xì)胞中，血小板為最小細(xì)胞，能夠保證毛細(xì)血管完整性；血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧氣的特殊蛋白質(zhì)；白細(xì)胞是機(jī)體中較為重要的一種細(xì)胞，在機(jī)體中發(fā)揮著重要作用[16-17]。血鉀、血鈉均為機(jī)體重要的電解質(zhì)，上述指標(biāo)在細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外濃度具有一定差異[18-20]。本研究顯示，治療后，MARS 組、DPMAS 組血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白低于PE 組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于PE 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但血鉀、血鈉、pH 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明PE、MARS、DPMAS 三種治療方式均可刺激白細(xì)胞上升，降低血紅蛋白與血小板。

綜上所述，PE、MARS、DPMAS 三種治療方式具有不同優(yōu)缺點(diǎn)，臨床需依據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化治療方案。其中PE 是肝衰竭患者很好的選擇，若患者凝血酶原活動度正?；蛳陆挡幻黠@，應(yīng)選擇白蛋白溶液，若患者凝血酶原活動度下降明顯，應(yīng)以血漿代用品，再用新鮮冰凍血漿進(jìn)行PE；而針對肝性腦病患者，不建議實(shí)施PE。MARS 適用于肝衰竭及合并肝性腦病、多器官衰竭等并發(fā)癥患者，針對凝血酶原活動度較低患者的患者，可與含有血漿的人工肝治療模式如PE、血漿透析濾過組合使用。DPMAS 適用于各種原因造成的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，特別適合伴有肝性腦病者、伴黃疸的膿毒癥等患者。