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基于虛勞探究黃元御脾胃升降理論?

2023-02-26 00:55:35葉冠成張澤涵楊志然苗瑞恒王鳳龍
西部中醫(yī)藥 2023年11期
關(guān)鍵詞:樞軸黃元御中氣

葉冠成,張澤涵,楊志然,苗瑞恒,廖 婧,王鳳龍,趙 歆△

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100078; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029;3 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272002; 4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038;5 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078; 6 黃山市人民醫(yī)院,安徽 黃山 245000

黃元御又名玉路,宇坤載,號(hào)研農(nóng),別號(hào)玉楸子,清朝山東昌邑人,今山東濰坊人,清代著名醫(yī)家,亦是遵經(jīng)崇典派醫(yī)家的代表人物之一[1]。其精于中醫(yī)經(jīng)典,對(duì)各類疾病具有獨(dú)到的理論認(rèn)識(shí)和臨證經(jīng)驗(yàn),著有《四圣心源》《傷寒懸解》《金匱懸解》《傷寒說意》等書。虛勞一詞最早見于《金匱要略》,是一種由外感、內(nèi)傷、七情過度誘發(fā),以臟腑虧損、氣血陰陽俱損為基本病機(jī)的一系列慢性虛損性疾病,也可作為癥狀出現(xiàn)在很多疾病中,常見證型包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛、精脫等[2]?,F(xiàn)代對(duì)于虛勞的認(rèn)識(shí)則是基于整體觀視角,認(rèn)為是一種慢性虛弱性疾病,強(qiáng)調(diào)其存在精血不足和臟腑虛損的病理過程,全身的虛損需要與局部臟腑功能虛損相對(duì)應(yīng)[3]。黃元御在精研中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,對(duì)虛勞疾病的治療有深刻認(rèn)識(shí),并且善于化裁古方,療效顯著。此外當(dāng)前對(duì)黃元御之學(xué)的研究主要在于《四圣心源》及其一氣周流等理論,有關(guān)黃氏虛勞證的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)研究較少。本文從黃氏論治虛勞理論特色入手,以氣機(jī)升降為線索,探究黃元御對(duì)虛勞的臨證經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合臨床案例,以期為探微黃元御之學(xué)對(duì)虛勞的治療提供思路。

1 黃元御脾胃理論

縱觀黃元御之學(xué),可見黃元御將中土脾胃置于極高地位,黃氏闡發(fā)虛勞諸證時(shí),皆以中土為綱,重在恢復(fù)中土氣機(jī)和功能的正常。如《傷寒懸解》“陰陽虛實(shí)之權(quán),在乎中氣”[4]218,《金匱懸解》載“中氣者,升降陰陽之樞,交濟(jì)水火之媒”[5]618,由此可知唯有中土調(diào)和,方可五臟安和,陰平陽秘,升降自如,氣血調(diào)達(dá)。

1.1 脾胃與氣血黃元御認(rèn)為,虛勞之病,必責(zé)之于氣血,如《金匱懸解》載“蓋勞傷在乎氣,而病成在乎血”,與現(xiàn)代對(duì)虛勞的認(rèn)識(shí)“氣血陰陽為綱”不謀而合。黃元御在繼承《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣著,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”的基礎(chǔ)上,在《四圣心源》中提出“氣統(tǒng)于肺,血藏于肝,而總化于中氣。胃陽右轉(zhuǎn)而化氣,脾陰左升而生血”[6]62“五谷香甘,以養(yǎng)脾胃,土氣充盈,分輸四子,己土左旋,谷氣歸于心肺,戊土右轉(zhuǎn),谷精歸于腎肝”[6]9的觀點(diǎn),可知脾胃為氣血生化之源,人體所攝入之水谷精微唯有經(jīng)脾胃的樞軸之功,配合其他臟腑的相輔相成之力,方可化生氣血,濡養(yǎng)全身。而脾胃功能健全,納食正常,中氣調(diào)和,方可正常化生氣血,五臟安和。黃元御深諳“脾為后天之本”之理,將氣血生化皆歸功于脾胃。

對(duì)于氣血運(yùn)行失常所致之虛勞,黃元御認(rèn)為其本在中土脾胃樞軸功能失常。如《四圣心源》載:“中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,所以無病。脾升則腎肝亦升,故水土不郁;胃降則心肺亦降,故金火不滯。火降則水不下寒,水升則火不上熱。平人下溫而上清者,以中氣之善運(yùn)也?!保?]52可見,中土樞軸正常,全身氣血得以正常輸布,五臟氣機(jī)得以調(diào)達(dá)通暢。氣機(jī)不暢,陽氣無以升發(fā),氣機(jī)郁滯,發(fā)為虛勞里急,如黃元御在《金匱懸解》中針對(duì)黃芪建中湯證所言,“虛勞之病,脾陽陷敗,風(fēng)木枯槁,郁迫不升,是以里急。”[5]620

1.2 脾胃與陰陽《四圣心源》開篇即闡發(fā)中土與陰陽的聯(lián)系,“升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也”[6]2“祖氣之間,含抱陰陽,陰陽之間,是謂中氣,中者,土也。土分戊己,中氣左旋,則為己土,中氣右旋,則為戊土,戊土為胃,己土為脾?!保?]3脾為己土,胃為戊土,脾氣左升,則清陽得以升發(fā);胃氣右降,則濁陰得以沉降。黃氏以脾胃升降之意,描繪出陽升陰降之圓運(yùn)動(dòng),“中氣升降,是生陰陽,陰陽二氣,上下回周。陰位于下,而下自左升,則為清陽,陽位于上,而上自右降,則為濁陰。”[6]53若脾胃升降樞軸功能失常,則陰陽異位,升降失和,如《素問懸解》載:“清氣宜升,清氣在下,則生飧泄,肝脾下陷而不升也,濁氣宜降,濁氣在上,則生?脹,肺胃上逆而不降也?!保?]22

黃元御不僅利用中土理論闡述陰陽,還注重“重陽”思想。明清時(shí)期丹溪滋陰降火學(xué)說盛行,醫(yī)家多用苦寒之藥,黃元御本人亦飽受其苦。黃元御曾患眼病,庸醫(yī)以“風(fēng)燥苦寒?dāng)?shù)十劑……脾陽大虧,數(shù)年之內(nèi),屢病中虛”,最終導(dǎo)致其左眼失明。時(shí)弊加之自身經(jīng)歷,使黃氏在陰陽論述中格外重視中土之陽氣。《四圣心源》載:“中氣在二主之交,主生于火而火死于水,火盛則主燥,水盛則主濕。瀉水補(bǔ)火,扶陽抑陰,使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位,卻病延年之法,莫妙于此矣。”[6]52強(qiáng)調(diào)臨床治療需以扶陽抑陰為本。此外黃元御認(rèn)為,陽氣之虛責(zé)之于脾,“脾土不升,木火失生長(zhǎng)之政,一陽淪陷,腎氣漸亡,則下寒而病陽虛。人知其木火之衰,而不知脾土之弱?!保?]55對(duì)于黃氏所言之扶陽,補(bǔ)火,當(dāng)前存有爭(zhēng)議,如高長(zhǎng)玉等[7]認(rèn)為,黃元御之扶陽當(dāng)從中土脾陽論述并且深受當(dāng)時(shí)重陽卑陰思想的影響,認(rèn)為“扶陽抑陰為不易之道”,故用藥多用溫?zé)岫h(yuǎn)寒涼之品,以培補(bǔ)中焦脾土為治療大法。而馮興志等[8]認(rèn)為扶陽補(bǔ)火指中焦陽土,包含脾胃兩方面,并且不離辨證大綱。

1.3 脾胃與營(yíng)衛(wèi)黃元御在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)觀的前提下,進(jìn)一步闡發(fā)中土思想?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)》篇載:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),營(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外,營(yíng)周不休,五十而復(fù)大會(huì),陰陽相貫,如環(huán)無端。”黃元御同樣認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)由脾胃產(chǎn)生,清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),衛(wèi)氣剽疾滑利,營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,營(yíng)衛(wèi)之氣的周流循行依賴于中土脾胃功能,如《靈樞懸解》載:“其實(shí)營(yíng)衛(wèi)皆出于中焦,無非水谷之所化也。”[5]324《四圣心源》載:“水谷入胃,化生氣血。氣之剽悍者,行于脈外,命之曰衛(wèi)。血之精專者,行于脈中,命之曰營(yíng)。”[6]13黃元御又將脾胃分而論述,認(rèn)為太陰脾為營(yíng),陽明胃屬衛(wèi),如《傷寒懸解》載“太陰主營(yíng),陽明主衛(wèi),脾為生血之本,胃為化氣之原也。營(yíng)血之不陷者,太陰之旺,衛(wèi)氣之不陷者,陽明之旺。”[4]15由此可見,營(yíng)衛(wèi)之運(yùn)動(dòng),亦與中土脾胃密切相關(guān),中土樞軸之升降影響陰陽營(yíng)衛(wèi)之升降。脾主升,脾為陰,屬營(yíng),故營(yíng)氣以升為??;胃主降,胃為陽,屬衛(wèi),故衛(wèi)氣以降為和[9]。人體發(fā)病與否,與營(yíng)衛(wèi)的和諧直接相關(guān),《傷寒懸解》載“衛(wèi)行脈外而內(nèi)交于營(yíng),營(yíng)行脈中而外交于衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,是謂平人。”[4]66

2 脾胃理論與虛勞證治

黃元御對(duì)虛勞的治療,則根于脾胃理論,區(qū)分氣血陰陽。黃元御論治虛勞有別于其他醫(yī)家之處在于皆從整體觀念這一核心思維入手,高度重視中土脾胃的升降功能,將人體看成是以脾胃為核心的整體,故各臟腑之虛損,氣血陰陽之虛損,營(yíng)衛(wèi)之不和,皆可從脾胃這一中心環(huán)節(jié)入手治療。故通過培補(bǔ)中焦脾胃,恢復(fù)脾胃樞軸功能,進(jìn)而調(diào)暢氣機(jī),氣機(jī)升降調(diào)達(dá)通暢則氣血陰陽平和,并不單以滋陰補(bǔ)陽,補(bǔ)氣補(bǔ)血為法。

2.1 升降相因,方創(chuàng)“黃芽”黃元御認(rèn)為“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎則神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病。神病則驚怯而不寧,精病則遺泄而不秘,血病則凝滯而不流,氣病則痞塞而不宣。四維之病。悉因于中氣”。由此觀之,氣血陰陽精神之病,皆取決于脾胃中土樞軸功能正常與否,樞軸正常則清陽升發(fā),濁陰得降,治療以恢復(fù)氣機(jī)升降之圓運(yùn)動(dòng)為綱。故創(chuàng)虛勞論治基礎(chǔ)方——黃芽湯。黃芽取《周易參同契》“陰陽之使,玄含黃芽”之意,黃元御認(rèn)為“中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸,道家謂之黃婆”[6]52因脾能養(yǎng)其他器官,故道家名黃婆,且其色為黃,故為此方“黃”字來歷?!把俊弊职础端仂`微蘊(yùn)》解為“人以氣化而不以精化也。精如果中之仁,氣如仁中之生意,仁得土氣,生意為芽,芽生而仁腐,故精不能生,所以生人者,精中之氣也?!保?0]4黃元御將人體之精比為種子,種子的發(fā)芽需要土氣的滋養(yǎng)生化,土氣即中土脾胃之氣,這與黃氏脾胃思想不謀而合,蘊(yùn)含生機(jī)勃發(fā)之意[11]。黃芽相合,脾胃之氣健旺,上下相交,左升右降相因,陰陽相濟(jì),氣機(jī)調(diào)和,故虛勞諸癥方可緩解[12]。此方組成包括人參、甘草、干姜、茯苓,其用意黃氏自述“中氣之治,崇陽補(bǔ)火,則宜參、姜,培土瀉水,則宜甘、苓?!保?]53若心火上炎加黃連、白芍清心,腎水下寒加附子、川椒以溫腎,肝血左郁加桂枝、牡丹皮以疏肝,肺氣右滯加陳皮、杏仁以理肺,可見該方涵蓋五行之變。但黃元御在此并未選用類似四君子湯健脾之意的白術(shù),而以干姜易之,按黃氏《長(zhǎng)沙藥解》之意,“人參氣質(zhì)淳厚,直走黃庭,而補(bǔ)中氣。中氣健運(yùn),則升降復(fù)其原職,清濁歸其本位[13]16”;干姜“燥熱之性,甚與濕寒相宜,而健運(yùn)之力,又能助其推遷,復(fù)其旋轉(zhuǎn)之舊”[13]31干姜因其燥熱之功,更能升舉脾胃之清陽,恢復(fù)脾胃升降升清之力,故以人參配干姜,補(bǔ)中土脾胃之陽,崇陽補(bǔ)火。茯苓“利水燥土,瀉飲消痰,善安悸動(dòng),最豁郁滿?!保?3]136甘草“備沖和之正味,秉淳厚之良資,入金木兩家之界,歸水火二氣之間,培植中州,養(yǎng)育四旁,交媾精神之妙藥,調(diào)濟(jì)氣血之靈丹?!保?3]3以甘草配茯苓,即可瀉太陰脾土之濕,又可培植中州脾胃之陽氣,可謂溝通氣血陰陽之樞紐。四藥相合,共奏培植中土,恢復(fù)己土左旋,戊土右旋之脾升胃降之功,用藥雖簡(jiǎn)但卻別有洞天。甘草是黃氏調(diào)理脾胃之最常用藥,如其所言“脾胃者,精神氣血之中皇,凡調(diào)劑氣血,交媾精神,非脾胃不能,非甘草不可也?!保?]984而白術(shù)黃氏認(rèn)為其“性頗雍滯,宜輔之以疏利之品?!保?3]13易阻礙中焦氣機(jī)而被棄用。黃元御設(shè)黃芽湯并非為虛勞諸癥之通用方,“四維之病,另有專方,此四維之根本也?!保?]53對(duì)于氣血陰陽之虛損,黃元御在該方基礎(chǔ)上進(jìn)行了加減化裁,但總以調(diào)理四維,健運(yùn)中州為根本大法,其意讓人回味無窮。

2.2 理中升降,氣血調(diào)和氣血虛損之治,黃元御深諳仲景虛勞經(jīng)方之意,其對(duì)于《金匱要略》有獨(dú)到理解。黃元御同樣以經(jīng)方薯蕷丸、建中湯治療氣血虛損。對(duì)于薯蕷丸,仲景言“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之”,黃氏對(duì)此進(jìn)行了發(fā)揮,《金匱懸解》載:“虛勞之病,率在厥陰風(fēng)木一經(jīng)。肝脾陽虛,生氣不達(dá),木郁風(fēng)動(dòng),泄而不藏,于是虛勞不足,百病皆生?!保?]621中土脾陽不足,陽氣無以滋養(yǎng)全身,肝氣之疏瀉依賴脾氣之左旋,脾陽不升則肝氣不升,進(jìn)而全身氣機(jī)郁滯,從而發(fā)為氣虛之虛勞。薯蕷丸一方,蘊(yùn)理中以運(yùn)化脾胃升降之樞之意,通過調(diào)理中焦,培補(bǔ)中氣,補(bǔ)脾土之精,益胃土之氣以調(diào)理疲勞諸癥[14]。黃元御認(rèn)為“土位居中,是為升降金木之樞,大棗補(bǔ)己土之精,人參補(bǔ)戊土之氣……所以理中而運(yùn)升降之樞也。”[5]621脾胃居中,為升降之樞,脾胃升降正常,則全身其他臟腑氣機(jī)隨之正常,人體氣機(jī)的圓運(yùn)動(dòng)得以正常進(jìn)行,升降調(diào)和,方可實(shí)現(xiàn)陰平陽秘、氣血調(diào)和、五臟六腑功能正常,虛勞諸癥緩解。建中湯一方亦然,里急源于中土脾胃衰敗,脾氣不升則肝氣亦不升,肝氣郁而“沖突擊撞”,故出現(xiàn)腹痛等里急癥狀。三建中湯皆用飴糖,其意《長(zhǎng)沙藥解》認(rèn)為“膠飴溫潤(rùn)淳厚,補(bǔ)脾精而養(yǎng)肝血,緩急切而潤(rùn)風(fēng)燥,是以建中三方皆用之,以補(bǔ)中而緩急。”[13]21黃元御又言“中氣健旺,樞軸輪轉(zhuǎn),水木升而火金降,寒熱易位,精神互根,自然邪去而正復(fù)?!保?3]22故建中湯意在通過培補(bǔ)中土脾胃,使樞軸正常帶動(dòng)肝氣升發(fā),從而使郁滯的肝氣得以正常疏泄,虛勞里急之癥得以緩解。

2.3 培土之根,燮理陰陽陰虛之治,醫(yī)家多遵丹溪滋陰降火之法,或景岳陽中求陰之理,但是兩者都容易因補(bǔ)陰藥滋膩礙胃而不利中土脾胃之氣機(jī)升降。黃元御治療陰陽虛損,不單從滋陰補(bǔ)陽入手,而是以健運(yùn)中州為綱,《四圣心源》認(rèn)為陰陽虛損病機(jī)在于“戊己升降,全憑中氣,中氣一敗,則己土不升而清陽下陷,戊土不降而濁氣上逆,此陰虛陽虛所由來也?!保?]53可見中土脾胃虛損導(dǎo)致的陰陽升降失和乃陰陽虛損之根源,脾土左旋,胃土右旋,寓陽升陰降之理,與“左右者,陰陽之道路也”不謀而合。醫(yī)家均知陰虛責(zé)之于肺腎,但黃元御認(rèn)為“胃土”之弱方為根本。胃體屬陽,但含陰魂,水入于胃,經(jīng)脾陽的運(yùn)化之功,水谷與脾陽上升,此謂“脾氣散精,上歸于肺”。肺氣的清降滋養(yǎng)腎水故產(chǎn)生陰精,而肺氣之清降依賴胃土右旋之功。若胃土右旋失常,則“金水失收藏之政,君相二火泄露而升炎,心液消耗,則上熱而病陰虛?!保?]54由此可知,肺氣不降,腎水不充,腎中相火因而上炎。腎水不足則心陽失去陰液之充養(yǎng)涼潤(rùn)則心陽獨(dú)亢,暗耗心之陰液,進(jìn)而心之君火上炎。陰虛之標(biāo)在君相心腎之火的升炎,水虧而火旺。陰虛之證,黃氏創(chuàng)地魄湯加以治療,方中“麥冬、芍藥,雙清君相之火,半夏、五味子降攝肺胃之逆,元參清金而益水,牡蠣斂神而藏精。”[6]54若陰虛虛熱耗傷肺氣,肺氣不足清降乏力則腎水虧虛,黃元御加人參、黃芪益氣生水,以培補(bǔ)陰精之源。人參黃芪性溫屬陽,在此有“善補(bǔ)陰者,必于陰中求陽”之妙。

陽虛之治,若遵“寒者熱之”之理加以治療,以一派辛熱助陽之藥,有時(shí)甚至是事倍功半。黃元御認(rèn)為陽虛之根在腎陽不足,《四圣心源》言“水中之氣,是曰陽根?!保?]54全身之陽依賴腎陽的溫煦。腎陽浮于上,化為肝木之氣,肝氣之升發(fā)依賴脾土左旋,肝氣升發(fā)于上而化為心火,從而以君相之火溫煦全身。若脾土左旋失常,則“木火失生長(zhǎng)之政,一陽淪陷,腎氣澌亡,則下寒而病陽虛?!保?]55可知中土之樞軸功能是全身陽氣升發(fā)之中介。對(duì)于當(dāng)時(shí)醫(yī)家只知純補(bǔ)腎陽之弊,黃氏對(duì)此提出批評(píng),“人知其木火之衰,而不知其脾土之弱?!保?]55故黃元御治陽虛從脾腎二臟入手,創(chuàng)天魂湯,其意為“陽生于肝脾,脾陷而肝木不升,溫氣頹敗,則陽無生化之源。脾陷之根,因于土濕,土濕之由,原于水寒。”[6]55因此方中甘草、茯苓培土而瀉濕,干姜、附子暖脾而溫腎,人參、桂枝達(dá)木而扶陽[15]。此方亦寓黃元御虛勞論治基礎(chǔ)方黃芽湯之理,以黃芽湯帶動(dòng)脾胃樞軸之升降之功,升中焦脾土之陽,兼調(diào)達(dá)肝木,從而帶動(dòng)全身四維之圓運(yùn)動(dòng),又以干姜、附子等大辛大熱之藥壯補(bǔ)腎陽,通過補(bǔ)陽之根以壯全身之陽。但此方思路亦不同于仲景腎氣丸,腎氣丸以大量補(bǔ)陰藥中加入少量補(bǔ)陽藥以陰中求陽,此方更加重視以脾胃中樞之陽氣升發(fā)帶動(dòng)全身陽氣的升發(fā),體現(xiàn)陽氣以升為健之旨[12]。黃元御在此還進(jìn)一步表明其重陽思想,對(duì)時(shí)醫(yī)濫用滋陰降火之法提出批評(píng),“陽盛則壯,陰盛則病。病于陰虛者,千百之一,病于陽虛者,盡人皆是也?!保?]55但是并非表明黃元御對(duì)于虛勞不辨陰陽八綱純補(bǔ)陽氣,對(duì)于虛勞,還應(yīng)辨證論治。

2.4 建中益氣,營(yíng)衛(wèi)和諧營(yíng)為陰,衛(wèi)為陽,營(yíng)衛(wèi)和諧即陰陽調(diào)和。對(duì)于虛勞病人,久病損其陰陽,陰陽俱損則營(yíng)衛(wèi)俱弱,營(yíng)衛(wèi)虛弱則無以抵御外邪而易感,亦可導(dǎo)致濡養(yǎng)與衛(wèi)外功能失常而出現(xiàn)虛勞之癥,如《傷寒懸解》“營(yíng)氣不足,無以滋養(yǎng)筋骨,則煩痛而口難言,衛(wèi)氣虛衰,不能當(dāng)陽秉令,則惡寒而數(shù)欠伸?!保?]32故治療虛勞諸癥應(yīng)重視恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)正常功能。營(yíng)衛(wèi)產(chǎn)生于中焦脾胃,中焦脾胃為水谷精微化生之源,營(yíng)衛(wèi)之氣同樣源自水谷精微,脾胃樞軸功能正常,則營(yíng)衛(wèi)氣血生化有源,故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)即燮理中焦脾胃之陰陽[16-17]。黃元御與仲景建中和營(yíng)思想一脈相承,《金匱懸解》對(duì)血痹之證有言“營(yíng)衛(wèi)梗阻,不能煦濡肌肉,久以枯槁無知,遂以不仁。”[5]618對(duì)于血痹之黃芪桂枝五物湯,黃氏《長(zhǎng)沙藥解》認(rèn)為黃芪“入肺胃而補(bǔ)氣,走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)……虛勞里急更良?!保?3]101營(yíng)衛(wèi)之氣的產(chǎn)生,離不開肝脾左旋生血,肺胃右旋而化氣,故黃芪通過補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)肺益氣之效,使脾胃中樞功能正常,營(yíng)衛(wèi)得以正常生成。此外黃芪還可通達(dá)經(jīng)絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)之氣升降相因,故黃元御認(rèn)為“黃芪清虛和暢,專走經(jīng)絡(luò),而益衛(wèi)氣……是燮理衛(wèi)氣之要藥,亦即調(diào)和營(yíng)血之上品。”[13]103并輔以桂枝、芍藥之品,以增強(qiáng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。對(duì)于虛勞里急諸不足之黃芪建中湯,黃芪之用在于“補(bǔ)衛(wèi)陽而生營(yíng)陰”,其意在通過黃芪以健運(yùn)中焦,充盛營(yíng)衛(wèi)之氣,達(dá)到全身氣機(jī)升降相因之效,從而緩解虛勞諸癥。

2.5 脾土左旋,腎可藏精精脫亦是虛勞的一種常見證型,對(duì)于精脫而致的遺精,《金匱要略》以桂枝加龍骨牡蠣湯治療,黃元御則同樣重視通過中土加以論治。對(duì)于病機(jī),黃元御《金匱懸解》言“乙木生于腎水,溫則升而寒則陷,腎主蟄藏,肝主疏瀉,水寒木陷,郁而生風(fēng),肝行其疏泄,腎失其蟄藏,故精滑而遺失也。此其中,全緣土虛?!保?]620《四圣心源》言“壬水失藏,則陽泄而腎寒,水寒不能生木,木氣下郁,木氣下郁,則生疏瀉……木能疏瀉,而水不蟄藏,是以流溢不止也。”[6]60腎藏精,腎精依賴肝氣的升發(fā)而與心陽相濟(jì)。腎精之上行既需要腎陽的動(dòng)力,亦需要脾土左旋。腎陽不足則腎失封藏,腎精不能上行而精滿自溢,因而遺精;脾土左旋失常則肝木不能升發(fā),肝氣郁滯,則疏泄之力偏下,不能疏泄腎精,加之腎陽不足封藏之力不夠,故加重遺精,可見黃元御將遺精歸結(jié)為肝、脾、腎3 臟之虛。在繼承仲景桂枝加龍骨牡蠣湯的前提下,黃氏創(chuàng)玉池湯治療?!斑z精之證,腎寒脾濕,木郁風(fēng)動(dòng)”,故方中以甘草、茯苓培土瀉濕,桂枝、芍藥疏木清風(fēng),附子、砂仁暖水行郁,龍骨、牡蠣藏精斂神。對(duì)于時(shí)醫(yī)見遺精而以滋陰降火之藥的時(shí)弊,黃元御亦提出批評(píng),“庸工以為相火之旺,用知母、黃柏瀉之,是益其癸水之寒而增其乙木之陷也?!保?]60滋陰泄火之法雖可短期見效,但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看卻容易寒則傷陽,無異于南轅北轍。

3 典型病例

案患者,男,53歲,2020年12月因再生障礙性貧血于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科住院治療,既往慢性萎縮性胃炎病史10 余年,西藥以環(huán)孢素刺激造血,并以利奈唑胺抗感染治療?;颊咴V近3 個(gè)月來自覺乏力,胃部脹滿不適,腹痛腹脹,納眠差,小便不利,心悸心慌,惡心嘔吐,大便偏干,舌暗淡,苔薄白滑,脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷:虛勞-氣血虛弱證。處方:小建中湯合大黃甘草湯加減,桂枝9 g,炙甘草9 g,生姜6 g,陳皮9 g,大黃4 g,焦麥芽30 g,稻芽10 g,茯苓45 g,炒白芍30 g,升麻9 g?;颊叻?劑后,自覺腹痛腹脹,心悸心慌有所緩解,食欲有所改善。

按患者因再生障礙性貧血入院治療,病程日久,又自覺腹脹腹痛、心悸心慌,可知屬于“虛勞里急,悸,衄,腹中痛”,辨為虛勞,氣血虛弱證。依據(jù)癥狀和舌脈,可知患者中土脾胃虛弱為本,脾胃不足則氣血生化乏源,營(yíng)衛(wèi)虛滯。營(yíng)衛(wèi)不足,則無以濡養(yǎng)全身經(jīng)絡(luò)臟腑,故發(fā)為虛勞。中土脾胃虛弱,則脘腹失養(yǎng),故腹痛腹脹,乃“不榮則痛”;脾胃虛弱,氣機(jī)升降失常,則胃陽無以右旋而化氣,脾陰無以左旋而生血,故氣血虛衰。考慮患者存在嘔吐惡心之癥,可知胃中濁氣上逆,故加大黃甘草湯通降胃腑,條達(dá)氣機(jī)。方中桂枝溫通經(jīng)脈,溫陽化氣,仿“升清陽脫陷,降濁陰沖逆”之意,使木氣條達(dá)升發(fā),與他藥合用使土木雙調(diào)。生姜溫中散寒,炙甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥。大劑茯苓健脾安神,寧心止悸,并瀉太陰濕土,仿“土濕不運(yùn),升降倒行,水木下陷而寒生,火金上逆而熱作,百病之來,莫不以此”之意。陳皮調(diào)理中焦氣機(jī),合升麻升舉脾胃清陽,使補(bǔ)而不滯。焦麥芽、稻芽健運(yùn)中州,增進(jìn)食欲,少佐大黃以滌蕩胃腸積滯。全方仿黃氏脾胃氣機(jī)升降相合之意,“使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位,卻病延年之法,莫妙于此矣”,全方共奏健運(yùn)中焦,恢復(fù)脾胃升降相因之效。

4 小結(jié)

黃元御對(duì)于虛勞諸癥,有別于“虛則補(bǔ)之”的常規(guī)治法,對(duì)于臨床診療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。黃元御以脾胃升降樞軸入手,強(qiáng)調(diào)脾胃中土與氣血陰陽營(yíng)衛(wèi)精血的意義,不同于其他醫(yī)家單純“虛則補(bǔ)之”之法。脾胃氣機(jī)升降相和,則全身陰平陽秘,氣血調(diào)和,五臟安和,人即無病。黃元御脾胃升降理論充分反映了其對(duì)“天人合一”理念的尊崇,也是黃元御學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之精華所在,學(xué)習(xí)圓運(yùn)動(dòng)中的古代中醫(yī)學(xué),當(dāng)以黃元御脾胃升降理論為綱。但是中醫(yī)證候具有復(fù)雜性,僅從中土脾胃論治尚不能涵蓋所有的虛勞類疾病,其他臟腑亦應(yīng)涉及,在臨床中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì),不可拘泥固化。今后,應(yīng)對(duì)黃元御虛勞論治特點(diǎn)進(jìn)行深入研究,以期更深入地探究虛勞的病機(jī),并為虛勞的治療提供思路與基礎(chǔ)研究,提升對(duì)各類虛性疾病的診療水平,并促進(jìn)患者后期康復(fù)。

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