袁偉琛，齊元富，李慧杰

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

隨著社會(huì)的進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，惡性腫瘤越來越受到社會(huì)各界的重視，低中發(fā)展水平國家惡性腫瘤的發(fā)生率和死亡率不斷上升，高收入水平國家發(fā)病率雖高但死亡率相對(duì)較低［1］。我國惡性腫瘤的發(fā)病率較高，全國發(fā)病率總體而言城市高于農(nóng)村，死亡率則相反。近年來，惡性腫瘤的治療取得了巨大突破，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤免疫治療方面取得了成果。免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于臨床，使腫瘤患者的治療有了新進(jìn)展和突破，但其不良反應(yīng)如內(nèi)分泌毒性、皮膚毒性等抑制了其應(yīng)用范圍，其中免疫性肝炎及心肌炎甚至可使患者失去生命［2-3］。中醫(yī)藥在治療腫瘤方面其多靶點(diǎn)、多途徑、整體性的治療特點(diǎn)提高了患者生活質(zhì)量，延長了生存時(shí)間，如中藥輔助治療食管癌具有一定臨床效果［4-5］。中醫(yī)學(xué)正邪理論指導(dǎo)下的扶正祛邪調(diào)整陰陽的治法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫治療思路異曲同工［6-7］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“提高免疫力”與中醫(yī)學(xué)“扶助正氣”內(nèi)涵基本一致。有研究指出中醫(yī)藥通過一系列方式提高免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力，并能減輕細(xì)胞因子風(fēng)暴等副反應(yīng)［8］。這足以證明中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫治療既可增強(qiáng)療效又能降低不良反應(yīng)，故從中醫(yī)學(xué)正邪理論出發(fā)探討《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣虛宜掣引之”方法治療惡性腫瘤的新思路，為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤免疫治療提供參考。

1 惡性腫瘤、掣引法、正邪理論的中醫(yī)學(xué)概述

1.1 惡性腫瘤的中醫(yī)學(xué)概述中醫(yī)學(xué)并未對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行系統(tǒng)論述，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)多見于“積聚”“瘤”“腎巖翻花”“癥瘕”“肺積”“虛勞”等，目前對(duì)惡性腫瘤的病因病機(jī)尚未建立有效理論體系框架［9］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“瘤”的記載，《難經(jīng)》論述積、聚為氣之所積和氣之所聚，《諸病源候論》載：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！睈盒阅[瘤的病因多歸納為內(nèi)因和外因，內(nèi)因多為飲食內(nèi)傷、情志不暢、年老體衰或先天不足而正氣虧虛，外因多是感受外來邪氣，如風(fēng)寒暑濕燥火六淫或其他疫疬邪氣。正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，臟腑功能失調(diào)或外邪侵襲釀生各種痰瘀濕熱毒，病邪膠結(jié)使機(jī)體氣血不暢、痰濕瘀結(jié)阻滯，日久則積而成塊發(fā)為本病。

1.2 正邪理論的中醫(yī)學(xué)概述正氣和邪氣是相較而言，正氣是指人體內(nèi)具有抗病、祛邪、調(diào)理等作用的一類細(xì)微物質(zhì)，而邪氣泛指各種致病因素，由外部進(jìn)入或人體中產(chǎn)生。正氣虧損是疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ)，而邪氣是疾病產(chǎn)生的重要原因。邪正盛衰決定著虛實(shí)病機(jī)，實(shí)以邪氣亢盛為主，虛以正氣虧損為主?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，機(jī)體若正氣充足則感受邪氣后正氣有足夠能力抗邪，不發(fā)病，如《靈樞·百病始生》篇載：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足加之感受邪氣，或正氣充足但邪氣亢盛，正氣不足以抗邪，陰陽失和，機(jī)體產(chǎn)生一系列病變，發(fā)生相關(guān)疾病。扶正祛邪是根據(jù)正邪學(xué)說提出的針對(duì)此類疾病的治則，廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床。

1.3 “氣虛宜掣引之”的中醫(yī)學(xué)概述此觀點(diǎn)首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“審其陰陽，以別柔剛……血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！边@段話明確提出了中醫(yī)辨證論治以陰陽為綱，治病當(dāng)辨陰陽，且蘊(yùn)含“血實(shí)決之”“氣虛掣引之”的治法，后世醫(yī)家對(duì)“氣虛宜掣引之”的觀點(diǎn)多加論證，認(rèn)為“虛則補(bǔ)之”之法與其不盡相同?！疤搫t補(bǔ)之”強(qiáng)調(diào)純補(bǔ)無瀉，“掣引”為挽回、導(dǎo)引、升提之意。張景岳提出氣虛宜從肺、腎、脾三臟治療為主，“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補(bǔ)之，是皆掣引之義也。”充分發(fā)揮發(fā)展了“掣引”之義，認(rèn)為肺氣虛宜宣發(fā)，脾氣虛宜溫補(bǔ)升陽，腎氣虛宜歸納，發(fā)揚(yáng)了該治法的內(nèi)涵。至現(xiàn)代劉采倩［10］認(rèn)為“掣引”為緩補(bǔ)之法，適用于病后體虛、虛不受補(bǔ)之人，徐圖之，且用藥多甘緩、平和之品。楊榕等［11］認(rèn)為緩補(bǔ)宜通調(diào)氣機(jī)，使其暢達(dá)，補(bǔ)而不滯?？梢姟皻馓撘顺敢焙x已分外翔實(shí)。

2 惡性腫瘤、正邪理論、掣引法三者之間的聯(lián)系

惡性腫瘤以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)［12］，為本虛標(biāo)實(shí)夾雜之證。在中醫(yī)學(xué)理論中，多數(shù)疾病均可依據(jù)正邪理論采用扶正祛邪治則，而惡性腫瘤臨床治療亦多采用此法。陸德銘醫(yī)治乳腺癌采用扶正祛邪大法效果確切［13］，李春波等［14］認(rèn)為扶正祛邪治則能充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合診治惡性腫瘤的優(yōu)勢，具有臨床意義。惡性腫瘤近年來已逐步向慢性疾病方向轉(zhuǎn)變，“帶瘤生存”觀念深入人心，中醫(yī)臨床分期論治方法已逐漸成為共識(shí)?？煞譃樾皻饪菏⑵冢ㄔ缙冢⒄敖粻幤冢ㄖ衅冢?、正氣虧虛期（晚期），早期以攻邪為主，中期扶正祛邪并重，晚期以扶正為主。遵循虛不受補(bǔ)原則，久病正虛、慢性病等患者宜采用甘淡平補(bǔ)法［15］，可用掣引法總結(jié)為緩補(bǔ)之法，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不膩，臨床多用平和緩慢補(bǔ)法，故掣引法治療腫瘤尤為適宜。筆者認(rèn)為，掣引法適用于惡性腫瘤患者，又以中晚期患者或正氣虧損患者為佳。

3 掣引法治療惡性腫瘤的新思路

根據(jù)“氣虛宜掣引之”理論，臨床可將其應(yīng)用于腫瘤的治療。

3.1 從肺、脾、腎三臟論治有諸多醫(yī)家認(rèn)為氣機(jī)失常是腫瘤產(chǎn)生的重要因素，臨床多從調(diào)理通暢氣機(jī)入手，調(diào)理氣機(jī)是治療腫瘤的核心，運(yùn)用升降散取得成效［16］。國醫(yī)大師張震［17］認(rèn)為人體之氣是由人先天之精氣（人氣）、水谷精氣與悍氣（地氣）、空氣中的精氣（天氣）共同組成，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮各種生理功能維護(hù)人體穩(wěn)態(tài)，分別與腎、脾、肺三臟相關(guān)。惡性腫瘤易傷津耗氣、損害精血，導(dǎo)致正氣虧損之氣虛證，臨床可從張景岳掣引法之調(diào)補(bǔ)肺脾腎之氣而行。崔迎霞等［18］認(rèn)為中晚期腫瘤以肺脾腎氣虛為主，應(yīng)平補(bǔ)肺脾腎。肺主周身之氣，為生氣之主，司呼吸，為氣之本，外邪首先犯肺；脾胃運(yùn)化水谷精微以營養(yǎng)全身，為生氣之源；腎主封藏，內(nèi)蘊(yùn)精氣元陰元陽，為生氣之根。三臟協(xié)調(diào)，人體之氣源源不斷，化生精血滋養(yǎng)全身。腫瘤遷延難愈，久病累及脾腎，臟腑虛極，又五臟虧虛以肺、脾、腎三臟尤甚。惡性腫瘤中晚期患者常會(huì)出現(xiàn)氣短、乏力、胸悶、消瘦、咳嗽、納差、便溏、怕冷、腰膝酸軟、尿頻、情志憂愁等癥狀，是惡性腫瘤侵襲機(jī)體，毀壞臟腑氣血陰陽，均可從培補(bǔ)肺脾腎之氣論治。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤補(bǔ)益藥中最常用藥為補(bǔ)氣藥，方劑最常用四君子湯及其類方［19］。同時(shí)臨床不僅著眼于肺脾腎氣虛之病因，亦可從肺、脾、腎臟腑其他功能論治，如三臟關(guān)于津液的輸布代謝。肺結(jié)節(jié)的治療可以化痰散結(jié)化瘀為先，固護(hù)肺脾腎為輔［20］。趙凱［21］以扶正祛邪為原則，從肺、脾、腎三臟分期論治肺癌，根據(jù)分期不同分別選用藤梨芪麥方加減、藤梨芪麥方合二陳湯加減、八珍湯加減。孫海燕等［22］認(rèn)為可通過肺脾腎論治腫瘤惡病質(zhì)。孫志［23］針?biāo)幗Y(jié)合治療肺癌，從肺脾腎論治且重養(yǎng)胃氣。馬純政［24］治療肺癌重視肺、脾、腎三臟，扶正祛邪，調(diào)和三臟之氣提高了患者免疫力。

3.2 從緩補(bǔ)之法論治中醫(yī)認(rèn)為“虛不受補(bǔ)”，正氣虧損嚴(yán)重若驟然猛補(bǔ)往往達(dá)不到預(yù)期效果且易增加風(fēng)險(xiǎn)。此類正氣虛并非患者出現(xiàn)亡陰亡陽等急癥，急癥急補(bǔ)可有奇效；而正氣不斷消耗，病程遷延，機(jī)體功能逐漸減弱，正氣不斷消耗往往采取緩補(bǔ)平補(bǔ)法。腫瘤患者可采用平補(bǔ)緩補(bǔ)法，不可大劑量應(yīng)用辛溫燥烈厚膩之大補(bǔ)藥滋膩礙胃，氣血生化乏源，釀生其他癥狀如熱毒熾盛之癌熱。鄭玉玲治療腫瘤術(shù)后或放化療患者，強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)平瀉，重視顧護(hù)脾胃，多選用平補(bǔ)臟腑氣血陰陽之品如黨參、雞血藤、枸杞子、女貞子、西洋參等［25］。舒琦瑾［26］遵循“虛宜劑平，緩宜味多”的觀點(diǎn)，治療惡性腫瘤正虛為主者，喜用黃芪和太子參等平補(bǔ)之藥，緩緩補(bǔ)之，忌用峻補(bǔ)之藥。賈文魁［27］治療癌性疲乏常用“不偏不倚”之四君子湯，甘溫平和，中正不膩，顧護(hù)脾胃之氣，符合平補(bǔ)緩補(bǔ)法。黃挺［28］善用平補(bǔ)肺脾之黃芪、黨參、白術(shù)配伍他藥治療原發(fā)肝癌抑郁狀態(tài)。

筆者認(rèn)為腫瘤患者應(yīng)忌用慎用辛溫燥烈滋膩厚味等大補(bǔ)之品，選用甘味藥“能補(bǔ)能緩”，可選平補(bǔ)緩補(bǔ)之方劑如四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、保元湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減，多選菟絲子、枸杞子、女貞子、炒山藥、黃芪、黨參、太子參、西洋參、雞血藤、黃精等平和之品，尤宜選用掣引之法。

3.3 從中藥配伍論治掣引之法強(qiáng)調(diào)緩補(bǔ)且補(bǔ)而不滯，張從正強(qiáng)調(diào)“君子貴流不貴滯”亦是此理，可通過中藥配伍實(shí)現(xiàn)。補(bǔ)益藥多性味厚重，且平補(bǔ)緩補(bǔ)之藥亦有此類特點(diǎn)，滯而不行會(huì)損傷脾胃之氣而使氣血生化乏源，補(bǔ)而無功反有害。補(bǔ)而不滯臨床通常為補(bǔ)益藥配伍健脾消食藥、理氣藥、活血藥、清熱藥和利水滲濕藥等。研究顯示金元時(shí)期醫(yī)家補(bǔ)益的同時(shí)配合利水滲濕藥、活血化瘀藥、理氣藥等使補(bǔ)而不滯［29］。

因此，臨床可選用陳皮、青皮、佛手、合歡皮、郁金、炒麥芽、炒谷芽、炒神曲等補(bǔ)中寓通，通補(bǔ)并用，盡可能發(fā)揮中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

臨床中醫(yī)學(xué)治療惡性腫瘤尤其是中晚期或正氣虧虛為主者應(yīng)以扶助正氣，提高免疫力為主［30-32］，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤免疫治療可提高臨床效果并減輕不良反應(yīng)，可在正邪理論指導(dǎo)下，應(yīng)用掣引之法。臨床可從培補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣或從恢復(fù)三臟生理功能入手，緩緩圖之，緩補(bǔ)平補(bǔ)，且配伍健脾消食藥、行氣活血藥和利水滲濕藥等使補(bǔ)而不滯，滋養(yǎng)脾胃之氣以灌溉五臟，發(fā)揮中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢，改善患者生活質(zhì)量，開拓惡性腫瘤中醫(yī)免疫治療的新思路。