趙正浩，徐 建

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071

冠心病是一類以冠狀動脈管腔狹窄或堵塞而引起心肌缺血、壞死的心臟病，根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)，冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“厥心痛”范疇［1］。臨床冠心病患者常遭遇失眠的困擾，主要表現(xiàn)為入睡障礙、睡眠維持困難、睡眠質(zhì)量下降、早醒、總睡眠時長下降等。冠心病與失眠聯(lián)系密切，可相互影響，隨著冠心病嚴(yán)重程度的增加，睡眠障礙更加明顯［2］，反之失眠也會引起冠心病的發(fā)生，流行病學(xué)調(diào)查顯示長時間睡眠不足會導(dǎo)致或加重包括冠心病在內(nèi)的多種心血管疾?。?-4］。失眠問題是冠心病冠脈狹窄程度加重的一大獨立因素［5］，同時冠心病患者合并失眠的現(xiàn)象普遍，這也對冠心病患者康復(fù)造成了一定困擾。在冠心病住院患者群體中，有73.1%的患者存在夜間易醒、早醒等睡眠問題［6］。而在失眠患者中，合并冠心病的發(fā)生率也較高，且與年齡呈正比，在44～75 歲年齡段冠心病的發(fā)病率為11.2%～22.9%，76～90 歲階段發(fā)病率達44.0%［7］。也有研究表明［8］，睡眠持續(xù)時間與冠心病的死亡風(fēng)險存在一定關(guān)聯(lián)，睡眠時間過短（少于4 h）或過長（超過8 h）都會增加冠心病的死亡風(fēng)險。而失眠引起冠心病發(fā)作的原因主要與自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、有收縮血管作用的血管活性物質(zhì)分泌異常、異相睡眠時的低氧狀態(tài)等有關(guān)［9］。冠心病合并失眠常單純考慮冠心病和失眠各自的用藥方案，較少將二者聯(lián)系起來，而中醫(yī)藥的介入可以在結(jié)合冠心病和失眠相似病因病機的基礎(chǔ)上，辨證治療?，F(xiàn)就近年來對冠心病合并失眠的病因病機、辨證、治法、PCI 術(shù)后的中醫(yī)認(rèn)識等進行綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對冠心病合并失眠關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識

冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，《金匱要略》中多將失眠歸于“不寐”“不得臥”等范疇，這兩類疾病同屬心系疾病，其病位、病因、病機互通之處頗多，有較強的關(guān)聯(lián)性。

1.1 病位冠心病及失眠的病位都在心。其中，對冠心病的病位在于心的觀點較為統(tǒng)一，《靈樞·五邪》篇載：“邪在心，則病心痛”，說明冠心病病位在心［10］?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中載“心者，君主之官，神明出焉”，說明心主神明。神為寐之主，睡眠正常有賴于心神功能正常，神安則寐，神不安則難寐，故不寐病位亦在于心。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床提出了失眠病位在心、肝、脾等不同說法，但總體而言，主流觀點認(rèn)為失眠病位以心為主，同時也與肝、脾、腎聯(lián)系密切［11］。國醫(yī)大師阮士怡［12］也提出“雙心理論”，引內(nèi)經(jīng)中“心主血脈”與“心主神明”這兩個條文，說明在心的主導(dǎo)下，循環(huán)功能和情志聯(lián)系緊密，故冠心病及失眠的病位可能均在心。

1.2 病因冠心病與失眠雖為不同疾病，但發(fā)病原因有類似之處。李亞茹等［12］總結(jié)冠心病與失眠的病因，發(fā)現(xiàn)有以下幾個主要因素：1）飲食不節(jié)：飲食不節(jié)，脾胃受損，胃不和，臥自難安，脾胃運化失司，釀生痰熱，上犯心胸，阻遏胸陽，心脈閉阻，則為胸痹；2）勞逸失調(diào)：勞逸失調(diào)，易傷脾氣，脾乃氣血生化之源，氣血生化不足，難以奉養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則發(fā)為不寐；心血虧虛，不得濡養(yǎng)心脈，不榮則痛，發(fā)為胸痹；3）情志不暢：情志不暢，肝氣郁結(jié)，或憂思傷脾，影響氣機，脈絡(luò)不利，氣滯血瘀，不通則痛，發(fā)為胸痹；肝氣郁而化火，熱擾心神，則發(fā)為不寐；4）年老體虛：年老體虛，腎氣自弱，腎之陰陽皆虛，腎陽虛則心陽亦虛，推動無力，氣血失運，而成胸痹；腎陰虧虛，水火不濟，使心火亢盛，心神難安而成不寐。

1.3 病機冠心病與失眠的病機有共通之處。《太平圣惠方·治心痹諸方》載：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之……心中愊愊如滿，蘊蘊而痛，是謂心痛?！辈幻碌惹橹绢惣膊】梢砸鹦乇??！督饏T要略》載：“夫脈當(dāng)取太過或不及，陽微陰弦即胸痹而痛。”胸痹的“陽微陰弦”也與不寐的陰陽不交、臟腑失和有關(guān)。故失眠與冠心病的病機過程相互關(guān)聯(lián)、相互影響?，F(xiàn)代醫(yī)家對冠心病及失眠的病機進行總結(jié)［11，13-15］，發(fā)現(xiàn)以本虛標(biāo)實為主，核心為“痰、瘀、火、虛”，且在疾病的各個階段有不同側(cè)重?；疾〕跗谝蕴?、瘀、火單行或并見為主，患者因脾胃運化失司，水不得化而生痰，或肝郁氣滯，肝脾不和而生痰，痰濁蒙閉，胸陽不振，閉阻心脈而成胸痹；肝氣郁結(jié)，或脾胃失和，飲食停滯，使陽浮于外，難以入陰，則不寐?；颊吒斡魵鉁?，或心脾氣虛，心陽不振，陽氣推動不利，血行不暢而為瘀，瘀久則心脈不通，不通則痛，氣血阻滯，心失所養(yǎng)，肝失所藏，魂不入肝，故見失眠；心肝郁火，或腎陰虛之火可損傷心脈和心神，擾動清靈，使陽氣虛浮于外，而并見胸痛及不寐。而三者常合并出現(xiàn)，痰濁阻滯，日久則成瘀，痰瘀交結(jié)，日久則化火。而疾病后期，久病必虛，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實之證，且以虛為主。痰、瘀、火三者互結(jié)，耗傷陰液及正氣，陰虛則火愈旺，氣虛則胸陽難振，不得濡養(yǎng)，不榮則痛，且陰陽難交，神明難安，而久病氣血虧虛，津停為痰，血滯為瘀，痰瘀痹阻心脈，加重這一病理過程。因此冠心病合并失眠的主要病機為以“痰、瘀、火、虛”為核心的本虛標(biāo)實之證。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 痰熱瘀阻型郭堯樹［16］認(rèn)為冠心病合并失眠多為痰熱瘀血膠結(jié)，心絡(luò)不通，不得藏神所致，治則以清熱化痰、祛瘀通絡(luò)為基礎(chǔ)，并加用活血破瘀之品，自擬清熱祛瘀化痰通絡(luò)湯，方中丹參、三七祛瘀血，赤芍、牡丹皮、紫花地丁清熱，石菖蒲、竹茹、膽南星化痰濁，瓜蔞、地龍、川楝子寬胸理氣止痛。陳任躍等［17］運用加減柴陷湯治療痰熱瘀阻型冠心病心絞痛合并失眠患者，發(fā)現(xiàn)加減柴陷胸湯不僅可以緩解痰熱瘀阻型冠心病心絞痛伴失眠患者的心絞痛癥狀，還能提高其睡眠質(zhì)量，加減柴陷湯針對“痰、瘀、熱”三大主要病機，其中半夏化痰消痞，川芎、丹參活血祛瘀止痛，黃芩、黃連清心涼肝瀉火。

2.2 痰瘀氣郁型周華教授［18］提出冠心病與失眠有密切聯(lián)系，易形成“痰瘀-不寐-痰瘀”的惡性循環(huán)，多因病程日久，影響氣血運行，痰瘀內(nèi)生，阻滯心絡(luò)所致，并強調(diào)本病雖以痰瘀互結(jié)為主，但同時應(yīng)兼顧患者肝氣郁滯表現(xiàn)，治療在化痰祛瘀基礎(chǔ)上，加用疏肝解郁的柴胡、郁金、枳殼等。周鴻圖［19］治療冠心病心絞痛合并失眠時常在冠心病常規(guī)治療和一般心理干預(yù)的基礎(chǔ)上予加味瓜蔞薤白半夏湯，可降低冠心病心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度，同時可延長患者睡眠時間、改善患者睡眠質(zhì)量，加味瓜蔞薤白半夏湯是在瓜蔞薤白半夏湯的基礎(chǔ)上，結(jié)合氣機郁滯特點，加用柴胡、郁金疏肝解郁，遠志、合歡皮、龍齒等安神助眠。楊麗君［20］運用寬心安神配方顆粒治療冠心病心絞痛合并失眠，以寬胸化痰安神、行氣活血祛瘀為主。

2.3 氣滯血瘀型陳蘇寧［21］將冠心病心絞痛伴失眠歸結(jié)于患者精神壓力較大，肝氣郁滯，血行不暢，使心脈失養(yǎng)，總體多為氣滯血瘀之證，自創(chuàng)由血府逐瘀湯加減而得的活血通脈安神湯，以活血化瘀的紅花、丹參為君藥，行氣解郁的柴胡、郁金、枳殼為臣藥，共奏活血祛瘀，解郁行氣之功。顧健霞［22］認(rèn)為證屬肝郁氣滯，脾虛血瘀，主要表現(xiàn)為胸悶胸痛、失眠多夢、情志不暢、納差、健忘等，自擬怡心寧神湯疏肝解郁，行氣活血。趙松偉等［23］認(rèn)為胸痹合并不寐的發(fā)病原因與氣滯血瘀所致心神失養(yǎng)有關(guān)，治療應(yīng)以調(diào)心疏肝為主，運用調(diào)心疏肝湯治療4周后觀察組睡眠、生活質(zhì)量改善。

2.4 陰血不足型諸多醫(yī)家［24-26］認(rèn)為導(dǎo)致冠心病合并失眠的關(guān)鍵在于患者心肝陰血不足，難以濡養(yǎng)心神所致，可用酸棗仁湯等方寧心安神、養(yǎng)肝補血。王傳舫［25］應(yīng)用酸棗仁湯治療53 例伴不同程度失眠的冠心病患者4 周后，患者的臨床癥狀及生存質(zhì)量評分均改善。劉春甫［26］認(rèn)為酸棗仁湯有養(yǎng)血安神、補肝寧心之功，若患者胸悶胸痛等氣滯表現(xiàn)較明顯時，可合用行氣而又不傷陰的丹參飲?？祰虻龋?7］認(rèn)為冠心病合并失眠在陰血不足的同時常合并氣虛表現(xiàn)，故在酸棗仁湯基礎(chǔ)上加用黃芪、太子參、茯苓等補氣之品。另有許方雷等［28］以天王補心丹為基礎(chǔ)方，可減少患者胸悶痛發(fā)作次數(shù)及失眠癥狀。

2.5 陽虛血弱型陳勛善等［29］認(rèn)為冠心病合并失眠的主要證型為陽虛血弱型，為心陽不振兼肝血虧虛所致，選取90 例患者治療30 天，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯為主方，對照組用西藥常規(guī)治療加右佐匹克隆口服，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為91.1%，高于對照組的75.5%（P＜0.05），且心絞痛程度緩解明顯，PSQI總評分下降明顯。

3 PCI術(shù)后患者證型及治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種被廣泛用于治療冠心病的一種重要治療方案，而失眠是PCI 術(shù)后患者的一項常見并發(fā)癥，且較未行PCI 術(shù)冠心病患者，PCI 術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的概率更高，并多表現(xiàn)為入睡困難。PCI 術(shù)后患者證型分布以氣虛血瘀為主，占55%，另有氣郁痰熱、痰阻心脈、心血瘀阻、陽氣虛衰等證，與冠心病患者中醫(yī)證型分布比較有差異［30］。郭維琴［31］認(rèn)為冠心病合并失眠的基礎(chǔ)病機是氣虛血瘀，PCI 術(shù)時的外源性損傷會損傷正氣，導(dǎo)致正氣虧虛，血滯難行，故使用自創(chuàng)益氣活血安神方治療，方中黨參、黃芪、當(dāng)歸補養(yǎng)氣血，丹參、紅花活血化瘀，郁金、枳殼行氣止痛。張建平［32］在治療冠心病PCI 術(shù)后氣虛血瘀證時，提出冠心病介入術(shù)后的中醫(yī)治療應(yīng)以氣血為主要辨證綱領(lǐng)，因此類患者證型多表現(xiàn)為氣虛重而血瘀輕，甚至出現(xiàn)呼吸不利、四肢乏力、精神昏聵等胸氣下陷表現(xiàn)，治療時應(yīng)著眼于補氣升提法，合用四君子湯及升陷湯，一補一升，補而不滯，升而不過，兼用酸棗仁、合歡花、遠志等安神定志。有學(xué)者認(rèn)為PCI 術(shù)后心絞痛患者多為氣郁痰熱證，除心絞痛的主要臨床癥狀外，主要次癥可見失眠等，提出使用理氣活血、清熱祛痰的柴陷丹參飲，該方由活血化瘀理氣的丹參飲、寬胸化痰清熱的小陷胸湯、和解少陽的小柴胡湯組成［33］。

4 非藥物治療

冼紹祥［34］引秦景明《癥因脈治》之說：“心痹之由，或焦思勞心，心氣受傷”。認(rèn)為雙心之病，可用情志療法、運動療法、“五音”療法等綜合干預(yù)，其中尤以情志相勝之法為佳，通過不同情志的制約關(guān)系，正確引導(dǎo)患者情緒，減輕患者心理負擔(dān)，從而調(diào)養(yǎng)心身，加快康復(fù)過程。潘太娟等［35］采用耳穴埋豆的方式研究耳穴壓豆對冠心病不穩(wěn)定心絞痛伴失眠患者的輔助治療作用，選用神門、交感、心神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感等穴位進行按壓，具有調(diào)和陰陽、寧心安神、理氣活血的功效。董慶等［36］采用熱敏灸的方式治療冠心病合并睡眠障礙，同時檢驗血清褪黑素和瘦素水平，發(fā)現(xiàn)治療一周后，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間和頻次減少，睡眠時間延長，入睡加快，覺醒次數(shù)減少，可誘發(fā)或加重病情的血清褪黑素和瘦素水平趨于正常，熱敏灸溫補之力較強，又以心、脾俞為主穴，可補氣溫陽而安神。楊瑞等［37］觀察八段錦聯(lián)合五行音樂療法對冠心病伴失眠患者的干預(yù)情況，發(fā)現(xiàn)對患者的睡眠質(zhì)量改善較明顯，有利于舒緩患者緊張情緒，改善心功能，減輕患者的心絞痛癥狀和睡眠缺失狀態(tài)，從而提高患者生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

冠心病與失眠雖然有密切關(guān)系，但臨床對兩者的關(guān)聯(lián)性仍缺乏理解，不夠重視。在治療冠心病合并失眠的過程中，單純應(yīng)用冠心病和失眠的西醫(yī)常規(guī)治療不能有效緩解癥狀。而中醫(yī)對冠心病和失眠在病因病機方面的認(rèn)識有很多相似之處。理解基礎(chǔ)病機“痰、瘀、火、虛”在患病各時期的不同表現(xiàn)，對冠心病合并失眠的治則有指導(dǎo)作用，治療時各階段都應(yīng)著重調(diào)節(jié)氣血，以活心血，疏肝氣為先，常使用丹參、三七、川芎等活血藥物及柴胡、川楝子、郁金等梳理肝氣藥物?；疾∏捌诙嘁妼嵶C，以痰、瘀、火單行或并見為主，用藥應(yīng)以化痰祛瘀清熱為主，常用的基礎(chǔ)方有柴胡陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯等。后期或行PCI術(shù)，術(shù)后多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實證，且以虛為主，多屬陰血不足和心陽虛弱型，注重補益氣血陰陽，常用的方藥有酸棗仁湯、桂枝甘草龍牡湯等。