陳 楠,馬惠榮,秦 達,常 榮

支氣管哮喘是炎性細胞和免疫細胞共同參與的非特異性慢性氣道疾病。兒童是支氣管哮喘高發(fā)群體,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,全球超過1/3的支氣管哮喘發(fā)生于12歲以前[1]。以往的全球哮喘防治創(chuàng)議數(shù)據(jù)顯示[2],全球約有3億人罹患支氣管哮喘。通過1990年、2000年、2010年分別進行的全國16城市0～14歲兒童哮喘患病率調(diào)查顯示我國城市兒童哮喘患病率分別為0.96%、1.66%和2.38%,呈顯著上升趨勢,防控形式嚴峻[3]。目前,哮喘尚無有效根治方法,2019全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)指南及我國兒童支氣管哮喘診治指南推薦,吸入性糖皮質(zhì)激素仍作為兒童哮喘緩解期長期控制的首選藥物。由于長期使用糖皮質(zhì)激素的依從性較差導致兒童哮喘反復發(fā)作,從而增加患兒病死率?，F(xiàn)將兒童支氣管哮喘的研究進展綜述如下。

1 概述

支氣管哮喘患病率高、病程長、病情反復、遷延不愈等特點[4],臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促、胸悶,常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇[5],哮喘在急性發(fā)作時由于支氣管痙攣收縮等因素導致患兒氣道狹窄,出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳喘等病癥,患兒出現(xiàn)缺氧等情況,嚴重影響呼吸功能,對患兒的生命安全造成威脅[6-8]。國內(nèi)外的相關研究顯示;兒童時期是肺部結(jié)構發(fā)育及功能轉(zhuǎn)變重要的時期,哮喘患兒控制不佳會造成肺功能損傷,引起兒童較早發(fā)生肺功能降低的現(xiàn)象,這種情況會一直對患兒造成影響,甚至會延續(xù)到患兒的中年時期,同時持續(xù)性的哮喘病史以及肺功能降低也是形成氣道阻塞的危險因素,這會增加患兒成年后早期慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)發(fā)病率[9-11]。

2 兒童支氣管哮喘的誘因

支氣管哮喘的患病率逐年增高,是因為存在著很多的我們無法控制的誘發(fā)因素和危險因素。大量流行病學資料表明:病毒、細菌感染等都能引起氣道炎癥,從而成為哮喘的首要誘發(fā)因素,尤其是嬰幼兒或兒童[12]。越來越多的事實表明環(huán)境因素促進哮喘的發(fā)展。暴露于室內(nèi)的污染物和變應原,如香煙煙霧、塵螨等會加劇哮喘。家居環(huán)境潮濕也是哮喘的危險因素。室外環(huán)境因素主要與天氣變化有關,如天氣驟冷容易誘導哮喘發(fā)作。同時室外變應原如支鏈孢菌等真菌以及各種花粉與哮喘發(fā)病也有密切關系[13]。另外哮喘還受食物過敏因素的影響,酪蛋白與乳清蛋白也是過敏的主要成分之一。陳婷女等[14-15]的研究表明,應用抗生素、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等因素均為影響小兒支氣管哮喘的危險因素,因為早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良,易發(fā)生早期一過性喘息。也有研究證明哮喘是多基因遺傳病,其具有較強的家族聚集性[16],父母一方患有哮喘的家庭中孩子得哮喘的危險性比非哮喘家庭的孩子高,如果雙親都患有哮喘,則這種危險性更大[17]。目前為止還沒有更好的辦法預防哮喘,我們能做的就是盡量避免過敏源。

3 兒童支氣管哮喘的監(jiān)測與評估

在國外,關于兒童哮喘相關評估工具開發(fā)較早,運用較成熟,能夠有效評估兒童支氣管哮喘急性發(fā)作的嚴重程度[18-19]。分別有Parkin等[20]于1996年發(fā)表的兒童哮喘臨床哮喘評分(Clinical Asthma Score CAS)、Chalut等[21]設計的兒童呼吸評估量表(Pediarric Respiratory As-sessment Measure,PRAM)、Gorelick等[22]于2004年研制的兒童哮喘嚴重程度評分(Pediatric Asthma Se-verity Score,PASS)、Arnold等[23]于2012年在PRAM的基礎上設計制定的急性哮喘強度研究評分(Acute Asthma Intensi-ty Research Score,AAIRS)等一系列評估量表。雖然這些量表在各自的應用場景下都具有一定的有效性和適用性,但由于兒童的特殊生理特點,此類工具在應用過程中還是顯示出一定的局限性,比如,由于這些評估需要通過聽診來判斷,臨床護士較難獨立完成評估;部分量表使用的分值和對應的臨床癥狀不合理等[24]。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示,我國兒童哮喘仍呈逐漸上升趨勢,由此可見兒童哮喘還需加強控制措施的實施。在評價工具方面,雖然可供使用的工具很多,但均來自國外,并存在條目數(shù)過多等局限性,我國急需在國外量表的基礎上,結(jié)合我國國情,盡快構建適合我國使用的兒童哮喘嚴重程度評估工具。臨床常用的哮喘評估工具主要有:哮喘控制測試(Asthma Control Test,ACT)[25]、兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test,C-ACT,適用于4～11歲兒童)或(Asthma Control Test,ACT適用于10到14歲)[26]、哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire,ACQ)[27]等,應根據(jù)患兒年齡和就診條件,選用合適的評估工具,定期評估。

4 兒童支氣管哮喘的控制

由于哮喘無法徹底治愈,控制顯得尤為重要。最新的全球哮喘防治創(chuàng)議指出治療兒童哮喘的目標,不僅能夠控制兒童哮喘的癥狀,保證哮喘兒童的正常學習和生活,還要盡量減少哮喘的發(fā)作及藥物不良反應;我國最新版的兒童哮喘診斷防治指南也指出,兒童哮喘的治療目標需要達到保持哮喘癥狀的有力控制,維持哮喘兒童的正常生活活動水平及自身運動的能力,保持哮喘兒童肺功能狀態(tài)最大化接近正常兒童,防止患兒急性哮喘的發(fā)作,盡量避免用藥引起的不良反應,預防因兒童哮喘導致的死亡[28-29]。

在世界范圍內(nèi)兒童哮喘控制水平情況差距較大。歐洲七國的哮喘透視與現(xiàn)狀調(diào)查表明,僅有5.8%的患兒達到哮喘控制。在亞洲哮喘患兒的控制率僅為2.9%[30]。通過1900年、2010年、2020年分別進行的全國16城市0～14歲兒童哮喘患病率調(diào)查顯示我國城市兒童哮喘患病率分別為0.96%、1.66%和2.38%,呈顯著上升趨勢,說明我國的兒童支氣管哮喘控制仍不理想[3]。為提高哮喘的控制水平,減少其反復發(fā)作,降低哮喘帶來的直接和間接經(jīng)濟損失,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)、美國國家哮喘防治計劃(NAEPP)[31]、英國哮喘管理指南[32]、中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[33]等多個哮喘防治指南均提出要為哮喘兒童制訂哮喘行動計劃(asthma action plan,AAP)。哮喘行動計劃在美國、澳大利亞加拿大等國家開展較早,隨后在越來越多的國家應用[34]。我國于2017年2月19日發(fā)布中國兒童哮喘行動計劃[35](China children asthma action plan,CCAAP),為中國哮喘患兒的診療和規(guī)范化管理提供了一種新的模式,不僅提升了患兒與醫(yī)生溝通治療的便利性,同時也有利于加強患兒治療的依從性,可以科學防治我國兒童哮喘。

5 兒童支氣管哮喘控制影響因素分析

5.1 哮喘兒童因素

首先是哮喘兒童配合度不高,有研究發(fā)現(xiàn)隨著哮喘兒童年齡的增長,吸入給藥治療依從性水平逐漸降低,學齡期哮喘兒童自我認知能力較差,且大多數(shù)≥6歲兒童進入小學后家長監(jiān)管能力受限,從而影響哮喘兒童吸入給藥依從性[36]。同時哮喘兒童的心理因素也會影響治療的依從性。哮喘兒童年齡較小且心理承受能力較差,他們會發(fā)現(xiàn)與其他小朋友之間存在差異性,促使其產(chǎn)生自卑、抑郁等心理。病情反復發(fā)作也會增加哮喘兒童的不良情緒,這會降低哮喘兒童的治療積極性[37]。

5.2 家庭因素

如家庭經(jīng)濟條件差會導致工作不穩(wěn)定、流動性比較大,因此家長平時分身乏術影響對患兒疾病的重視程度,缺乏對患兒的監(jiān)督,導致藥物的漏用或不用,耽誤患兒治療和及時復診[38-39]。哮喘治療多需要長期治療和多種藥物聯(lián)合用藥,較易出現(xiàn)藥物不良反應。由于家長知識缺乏,健康意識淡薄,擔心這些藥物不良反應會影響哮喘兒童的身體,從而減少哮喘兒童用藥量甚至會停止用藥,影響哮喘兒童的治療依從性[40-42]。鄧志威等[43-44]還發(fā)現(xiàn)疾病認知度和依從性與家長的學歷有關,受教育程度高的人,對疾病的認知度和依從性較高。在尉耘翠等[42]的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)患兒家長對醫(yī)師或藥師的信任程度也能影響用藥依從性,信任程度與依從性呈正相關。

5.3 其他因素

1)一項針對兒童的研究顯示,在患病1～3個月內(nèi)患兒哮喘用藥依從性達86.9%,患病4～6個月降低為65.0%,患病7～12個月繼續(xù)降為52.5%,提示兒童哮喘用藥依從性欠佳,且隨治療時間增長而降低[45]。2)與病情嚴重程度相關,病情越嚴重的患兒其治療依從性越好,有很多哮喘兒童在哮喘急性發(fā)作時才足量用藥,而在哮喘緩解期則會擅自停藥或減少用藥量,直到再次發(fā)作時才恢復用藥[46]。3)受醫(yī)護監(jiān)督的影響,患兒在住院期間各種治療均遵醫(yī)囑執(zhí)行,哮喘兒童出院后,其治療隨意性較大,若缺乏醫(yī)護人員的跟蹤隨訪和監(jiān)督,家長碰到治療方面的問題得不到及時解決,從而會降低哮喘兒童的治療依從性[47]。

6 互聯(lián)網(wǎng)+在兒童支氣管哮喘中的應用

在電子大數(shù)據(jù)發(fā)展迅速的21世紀,互聯(lián)網(wǎng)技術滲透到當今社會的諸多領域。其以方便、快捷、高新的特點迅速融入當今社會[48]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的互聯(lián)網(wǎng)+護理服務是醫(yī)療機構利用大數(shù)據(jù)、云計算等互聯(lián)網(wǎng)新時代產(chǎn)物,推動護理服務改革,創(chuàng)新護理服務方式,擴大護理服務供給及服務范圍,助力院外延續(xù)護理工作開展,為出院隨診人群提供全方位、全周期的護理指導、健康宣教及專業(yè)知識咨詢等優(yōu)質(zhì)護理服務,滿足病人多層次、多樣化的需求[49]。互聯(lián)網(wǎng)+服務在時間上提供人的全生命周期服務,空間上提供讓病人在家就能享受到在院的醫(yī)療、護理等診療服務的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療[50]。真正實現(xiàn)結(jié)合線上、線下配置更多優(yōu)質(zhì)資源,做到線上預約問診、線下檢查治療,院后健康管理智能隨訪,擁有遠程醫(yī)療和智能穿戴設備,實現(xiàn)診前、診中、診后全流程覆蓋[24]。

日本從20世紀70年代起就開始探索開展家庭護理服務。但是隨著時代的發(fā)展,傳統(tǒng)的上門服務呈現(xiàn)出人力成本高、效率低等弊端[51]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的迅猛發(fā)展,采用移動應用軟件(App)管理兒童支氣管哮喘成為一種新的潮流和趨勢,與傳統(tǒng)哮喘管理方式比較,移動App管理具有日記數(shù)據(jù)記錄方便快捷、病情評估可視化、醫(yī)療問題反饋及時和治療提醒以及危險因素提前預警等優(yōu)勢。據(jù)統(tǒng)計,2015年底中國移動醫(yī)療健康市場用戶規(guī)模已增長至1億人,相較2014年增長了6 600萬余人,同比增長率高達91%,而2015年我國移動醫(yī)療App已達2 000多種[52]?，F(xiàn)國內(nèi)外市場上已有多款用于哮喘自我監(jiān)測管理類的App軟件,如Asthma tracker、哮喘管家、呼吸家等,主要分為健康管理和疾病管理兩大類。對于提高用藥依從性,提升自我管理能力和兒童生存質(zhì)量有一定的幫助[53]。但我國尚無對移動醫(yī)療類App的服務方案、治療可信度等內(nèi)容的有效監(jiān)管和評價,App開發(fā)后直接面向病人,導致許多App質(zhì)量不高等問題的出現(xiàn)[54-55]。因此,我國多數(shù)移動醫(yī)療App發(fā)展程度較低,尚存在很多許多需要優(yōu)化改進的方面。例如,參與度低、功能少、美學效果差、信息質(zhì)量和主觀質(zhì)量差等,仍有較大的發(fā)展空間[53]。

7 展望

支氣管哮喘作為兒童時期最常見的慢性疾病,一直以來嚴重影響了我國兒童的身心健康,目前兒童哮喘的研究方向依然主要集中在病因、急性發(fā)病誘因、控制藥物等方面,對醫(yī)學人文關懷、系統(tǒng)化治療等方面研究還處于起步階段[56-58]。但是隨著社會各界越來越多的重視,相信伴隨著哮喘診療體系建設的日臻完善、新型哮喘控制模式的建立健全,哮喘兒童的控制率會逐步提升至理想狀態(tài)。