劉建磊,崔雅玲,田佳玉,曲靚靚

直腸癌是常見的消化道腫瘤之一,低位直腸癌占絕大多數(shù)[1]。永久性腸造口術是治療低位直腸癌的有效措施,通過手術將病人腸管拉出腹腔并開口縫合于腹壁以代替肛門排便功能,挽救病人生命,但同時也破壞了正常解剖結構。由于腸造口的存在,給病人帶來各種生理和心理問題,嚴重阻礙其重返工作等正常社會生活[2]。重返工作準備度[3]是指病人由于疾病離開原有的工作崗位,向重新返崗進行行為轉變的準備程度。對處于工作年齡段的永久性腸造口病人來說,重返工作不僅代表著疾病康復,也是回歸社會、實現(xiàn)自我價值的象征。而由于腸造口手術的特殊性,很多病人術后較長時間內無法適應新的排便方式,普遍存在造口接受度差[4],社會心理適應不良[5]的問題?；诖?本研究調查永久性腸造口病人重返工作準備度情況并探究影響因素,為護理人員制定針對性的干預措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取便利抽樣法,對2022年9月-2023年3月,在遼寧省某三級甲等醫(yī)院傷口造口門診復診的永久性腸造口病人進行調查。納入標準:年齡18～59歲;術前有收入,目前尚未返回工作;永久性腸造口術后≥1個月;具有正常溝通能力;知情同意,自愿參與。排除標準:既往有嚴重精神心理疾病者;合并其他嚴重疾病或腫瘤復發(fā)轉移者。本研究屬于橫斷面調查研究,樣本量應取自變量的5～10倍[6],本研究共16個自變量,另考慮20%的樣本無效率,計算樣本量為96～192例。共納入174例病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者通過查閱文獻自行設計,包括年齡、性別、婚姻、家庭人均月收入等一般人口學資料及疾病資料等。

1.2.2 重返工作準備度量表(Readiness for Return-to-work Scale,RRTW)

由Franche等[3]研發(fā),曹慧麗等[7]將其漢化。針對未返崗病人包括4個維度,共13個條目,即前意向、意向、行為準備-評估階段、行為準備-行動階段,采用Likert 5級評分,得分最高的維度即病人所處階段。4個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.810～0.843。

1.2.3 造口接受度問卷(Stoma Acceptance Questionnaire,SAQ-C)

由Bagnasco等[8]編制,胡婷[9]引進漢化。問卷包括3個維度共12個條目,分別為評估重要性、自主與接受、評估支持度。采用Likert 4級評分,總分12～48分,分數(shù)越高說明病人造口接受度越好。問卷的Cronbach′s α系數(shù)>0.8。

1.2.4 造口病人社會心理適應量表(Ostomy Adjustment Inventory-23,OAI-23)

由Simmons等[10]研制,許勤等[11]漢化為中文版造口病人社會心理適應量表(OAI-20)。量表包括3個維度20個條目,即正性情緒、負性情緒、社會生活適應。采用Likert 5級評分,總分為0～80分,分數(shù)越高說明病人社會心理適應水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。

1.3 資料收集方法

研究者本人及課題組成員接受統(tǒng)一培訓后,根據(jù)納入、排除標準篩選研究對象,在調查前取得研究對象同意,并介紹本研究的目的、意義和注意事項。問卷由病人當場填寫,核對無誤后回收,對有疑問的地方及時進行講解。共發(fā)放問卷200份,回收有效問卷174份,有效率87%。

1.4 統(tǒng)計學方法

雙人錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。因變量為等級資料,采用非參數(shù)秩和檢驗比較病人一般資料在RRTW的4個階段上的分布,采用Mann-Whitney 秩和檢驗和Kruskal-Wallis 秩和檢驗,分別用于兩組間比較和3組及以上比較。采用Spearman相關分析探究RRTW、SAQ、OAI-20的相關性。采用有序Logistic回歸探究重返工作準備度的危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 永久性腸造口病人重返工作準備度情況

永久性腸造口病人重返工作準備度多處于前意向及意向維度,分別為56例(32.18%),74例(42.53%),處于行動準備-評估階段及行動準備-行動階段的病人較少,分別為30例(17.24%),14例(8.05%)。4個維度均分由高到低依次為意向(3.54±0.94)分、前意向(3.08±0.98)分、行動準備-評估階段(2.48±0.91)分、行動準備-行動階段(2.42±0.85)分。

2.2 永久性腸造口病人重返工作準備度的單因素分析

不同性別、婚姻狀況、有無并發(fā)癥病人所處階段比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);差異有統(tǒng)計學意義的項目見表1。

表1 永久性腸造口病人重返工作準備度的單因素分析(n=174) 單位:例

2.3 永久性腸造口病人造口接受度、社會心理適應與重返工作準備度的相關性分析

Spearman相關性分析顯示造口接受度、社會心理適應與重返工作準備度呈正相關,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表2。

表2 病人造口接受度、社會心理適應與重返工作準備度相關性分析(n=174)

2.4 永久性腸造口病人重返工作準備度影響因素的回歸分析

以重返工作準備度為因變量(前意向=1、意向=2、行為準備-評估階段=3、行為準備-行動階段=4,其中行為準備-行動階段作為參照),以單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素、造口接受度和造口病人社會心理適應得分作為自變量,進行有序Logistic回歸。變量賦值情況如下,年齡:≤45歲=1,>45歲=2;居住地:農村=1,城市=2;家庭人均月收入:≤1 000元=1,>1 000～3 000元=2,>3 000元=3;學歷:初中及以下=1,高中及中專=2,?？萍耙陨?3;術后時間:≤6個月=1,>6個月=2;輔助治療:無=0,有=1;術前職業(yè):以“其他”為參照,設置啞變量X1=機關單位員工(1,0,0,0),X2=個體/自由職業(yè)(0,1,0,0),X3=農民/工人(0,0,1,0);造口接受度和社會心理適應得分均以原值錄入。平行線檢驗結果顯示χ2=21.594,P=0.711,說明模型成立?；貧w結果顯示年齡≤45歲、機關單位員工、造口接受度和社會心理適應得分水平高是重返工作準備度的保護性因素;家庭人均月收入≤1 000元、初中及以下學歷、術后時間≤6個月、有輔助治療是重返工作準備度的危險因素,見表3。

表3 永久性腸造口病人重返工作準備度影響因素的有序Logistic回歸分析

3 討論

3.1 永久性腸造口病人重返工作準備度較低

本研究發(fā)現(xiàn),永久性腸造口病人重返工作準備度多處于前意向和意向階段,占74.71%,與張夢瑤等[12]對淋巴瘤病人的調查結果相似。原因可能是本研究納入的病人術后時間較短,造口手術對病人生理和心理打擊大,需要較長時間適應,再加上我國針對病人返崗的干預工作尚未開展[13],導致造口病人重返工作意愿較低。提示醫(yī)務人員應告知病人重返工作的益處,喚起病人重返工作和回歸社會的意識,幫助病人走出疾病陰影。本研究還發(fā)現(xiàn),25.29%的造口病人處于重返工作準備度的較高水平,說明這部分病人已初步具備返崗意識,但缺乏專業(yè)的返崗建議和信息支持,醫(yī)務人員在治療疾病的同時應給予幫助,如告知返崗時機,返崗后工作強度,適合的工作類型等,促進其順利重返工作。

3.2 永久性腸造口病人重返工作準備度的影響因素

本研究結果顯示,年齡越小的病人重返工作準備度水平越高,與樊溶榕等[14]研究結果相反,與李偉東等[15]研究結果一致,可能是因為樊溶榕的研究對象為乳腺癌病人,與年輕女性更在意自身形象有關。對于年長的腸造口病人來說,隨著身體機能下降,耐受力變差,恢復工作能力更困難,且他們大多面臨退休,對于返崗需求較低,另一方面,可能受傳統(tǒng)觀念影響,年齡大的病人遭受重大疾病后不應再受勞累,病人家屬過度擔心病人健康,也反對其重返工作。而年輕病人多是社會發(fā)展的中堅力量,往往承擔著更多的家庭和社會責任,也有著更好的身體機能和恢復力,更強的自我形象和自尊心,渴望實現(xiàn)其自身價值,故重返工作的意愿也更強。經(jīng)濟狀況不同,病人對重返工作準備度也不同,與Zhang等[16]研究結果一致。對于收入低的病人來說,往往物質支持和生活質量得不到滿足,這類人群普遍社會地位不高,獲取相關工作資源和支持的能力不強。已有研究表明經(jīng)濟壓力會加重病人心理負擔,尤其對于腸造口病人來說,造口的滲漏伴隨的臭味會加重病人病恥感,表現(xiàn)為不愿與他人接近,拒絕社交,所以返崗意愿也不強[17]。對于經(jīng)濟收入高的病人來說,能夠得到更優(yōu)質的物質資源和醫(yī)療條件,有利于疾病康復和信心重建,更傾向于回歸社會,重返工作。文化程度對重返工作有影響,學歷越高越易于重返工作,與趙新娜等[18]研究結果一致。學歷高的人群有更高的人生追求和理想目標,長期教育經(jīng)歷使他們擁有更多就業(yè)崗位和機會,更優(yōu)質的工作保障,會傾向于重返工作。另外,學歷高的病人能夠通過各種平臺獲取造口管理和自我護理知識的資源,對于腸造口認知和治療依從性更好,能進一步促進健康行為,病人敢于參與社會活動。術后時間在6個月以內是重返工作的危險因素,與楊麗君等[19]研究結果基本一致。腸造口術后病人短期內會將精力全部放在疾病治療上,很多病人認為此時考慮工作的問題沒有意義,同時隨著加速康復外科的開展,導致住院時間縮短,病人未能在住院期間熟練掌握造口袋更換和護理技能[20],不能獨立處理造口周圍皮炎、滲漏等并發(fā)癥,這提示醫(yī)護人員應開展造口護理技術培訓,增強病人獨立處理造口問題的能力,鼓勵病人進行自我護理,幫助病人處理好日常活動,促進其早日重返社會生活。有輔助治療是重返工作的重要影響因素,與王莉瑩[21]的研究結果一致。接受放化療的病人會出現(xiàn)全身疲乏、精神萎靡、認知受損等副作用,醫(yī)護人員可以實施正念療法[22]、抗阻和耐力訓練[23]等干預措施來緩解病人疲勞感,改善睡眠質量,減輕消化道反應,提高認知能力,促進病人重返工作崗位。術前職業(yè)為機關事業(yè)單位的員工是重返工作準備度的保護性因素,Su等[24]研究同樣發(fā)現(xiàn)政府單位人員比私人單位人員更可能重新就業(yè)。原因可能是此類病人醫(yī)療保障系統(tǒng)相對完善,工作更有保障性,治療疾病期間仍能保留職位,在后續(xù)返崗時也可與工作單位協(xié)商,減輕工作強度和工作時長,得到工作單位的理解和支持程度較高,利于其重返工作。

3.3 造口接受度和社會心理適應對重返工作準備度的影響

本研究結果顯示,造口接受度是病人重返工作準備度的主要影響因素。造口接受度得分越高,其重返工作準備度所處階段越高,造口接受度直接反映病人心理狀態(tài),而良好的心理狀態(tài)直接影響社會參與水平。姚定云等[25]對心肌梗死PCI術后病人研究發(fā)現(xiàn),疾病接受度越好,越利于重新適應社會,回歸工作崗位,與本研究結果相似。造口接受度高的病人能夠主動學習造口管理知識,獨立處理造口并選擇適合自己的造口裝備,提示醫(yī)護人員可以將造口接受度做為干預點,制定干預措施[26]提高病人造口接受度,幫助病人處理好日常生活,促進其重返工作。社會心理適應對重返工作準備度有正向作用,社會心理適應得分越高,重返工作準備度越高,與Zou等[27]研究結果相似。造口手術后,由于排泄方式改變,病人會產(chǎn)生自卑、自閉、形象受損等負性心理,病人會選擇逃避現(xiàn)實,自我封閉,嚴重影響病人社交生活。提示醫(yī)務人員可以對病人進行心理干預,通過出院后的延續(xù)護理,幫助病人樹立樂觀情緒,適應造口生活,提高造口病人社會心理適應能力,盡早回歸到造口術前的社會生活。

4 小結

永久性腸造口病人重返工作準備度水平較低,存在諸多影響因素,醫(yī)護人員應該參與病人康復的全過程,加強醫(yī)院與社區(qū)之間的聯(lián)系,針對適齡病人進行職業(yè)康復干預,鼓勵病人重返工作,使其順利回歸社會。本研究存在以下局限性,本研究僅在遼寧省內開展,結果推廣到其他地區(qū)可能存在差異。今后可以擴大研究范圍,增加樣本量;本研究為橫斷面研究設計,不能確定永久性腸造口病人重返工作準備度隨時間的動態(tài)變化,今后可以開展縱向研究,進一步探討相關影響因素。