郭晶晶,馬媛媛,郭慧芳

炎癥性腸病[1](inflammatory bowel disease,IBD)是一類由環(huán)境、感染、免疫、遺傳等多種因素引起的,在腸道菌群作用下導致的慢性腸道炎癥。遷延不愈,需終身治療,潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是其主要疾病類型之一。UC主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉和黏液膿血便,慢性病程,活動期與緩解期交替。近年來,我國UC患病率逐年增高,任何年齡均可發(fā)病,重癥也很常見。據(jù)統(tǒng)計,UC全球復發(fā)率為73%[2]。目前UC病人采用的治療方法主要是藥物治療和生物制劑治療,藥物常見有5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。但是長期口服治療藥物會產(chǎn)生很多毒副反應,加之部分病人對生物制劑有禁忌證或多次治療后發(fā)生失應答,基于以上情況,可以對病人進行選擇性白細胞吸附治療。選擇性白細胞吸附治療[3](granulocyte and monocyte adsorption apheresis,GMA)是指將病人體內(nèi)部分循環(huán)血液引出體外,經(jīng)過血液凈化器,白細胞中部分粒細胞和單核細胞選擇性被吸附,凈化之后的血液再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi),從而緩解UC疾病活動的一種體外循環(huán)療法。早在上世紀末GMA就已被日本批準為有效緩解活動期IBD的療法,國內(nèi)對此治療的相關研究起步較晚,國內(nèi)初步研究表明GMA對中度UC有顯著療效[4-5]。2019年3月22日本科室采用GMA治療重度UC病人1例,治療前后效果對比顯著,且遠期治療效果較好,至今未復發(fā)重癥?，F(xiàn)將護理報道如下。

1 病例介紹

病人,男,44歲,2019年3月22日主訴“反復腹瀉、黏液膿血便15年余,加重半月”收治入院。病人于2006年出現(xiàn)腹瀉,每天10余次,為黏液膿血便,伴下腹隱痛,便后腹痛減輕,于醫(yī)院門診就診,診斷為潰瘍性結腸炎。此后多次住院治療,規(guī)律“口服美沙拉嗪腸溶片,每天2 g,地塞米松,每天5 mg”。2017年8月始,規(guī)律行英夫利西單抗生物治療,后便每天2次或3次,便中無黏液和膿血。2019年3月6日黏液膿血便癥狀加重,每天10余次,嚴重時每天20～25次,半月體重下降10 kg,入院診斷為“潰瘍性結腸炎(慢性復發(fā)型 E3 活動期 重度)”。入院后予“口服美沙拉嗪腸溶片,每天4 g,美沙拉嗪灌腸液灌腸1次/日”。入院檢查示:紅細胞計數(shù)3.91×1012g/L,血紅蛋白109 g/L,血鉀3.14 mmol/L,血沉36 mm/h,C反應蛋白29.7 mg/L,D-二聚體0.91mg/L;便常規(guī):紅細胞10～20/HP,白細胞0～2/HP,潛血陽性。病人于3月22日-4月7日每日反復發(fā)燒,最高至38.5 ℃,完善血常規(guī)、便培養(yǎng)等檢查后考慮發(fā)熱與潰瘍性結腸炎活動有關。3月27日腸鏡檢查示:“全結腸及直腸黏膜粗糙,血管紋理不可見,黏膜紙脆,觸之易出血。結腸袋消失,廣泛充血、水腫、糜爛、前潰瘍形成及息肉樣增生。腸腔內(nèi)可見血跡?！辈∪巳朐呵皟芍芤?guī)律英夫利西單抗治療,腹痛、黏液膿血便復發(fā),入院查血藥濃度過低、抗核抗體較高,考慮英夫利西單抗治療失應答。于3月28日行第1次GMA,每周治療2次,共計10次為1個療程。4月4日,病人偶有腹痛,每天大便6次或7次,為稀水便。4月27日,病人每天大便4～6次,為黃色軟便。4月29日病人病情穩(wěn)定,予以出院。5月31日門診隨訪,腸鏡示:“全結腸充血、糜爛,淺潰瘍較前明顯好轉(zhuǎn),并散在息肉樣增生,腸腔內(nèi)無血跡。”提示吸附治療效果顯著,可進行后續(xù)進一步治療。病人2019年度共計實施40次GMA,由重度UC逐漸轉(zhuǎn)為輕度UC,且病人于2019年11月12日第4個療程結束出院后,連續(xù)7個月癥狀未復發(fā),未住院進行治療。病人后續(xù)規(guī)律進行生物制劑治療,至今未發(fā)生重癥,遠期治療效果良好。

2 護理

2.1 治療過程中一般護理

2.1.1 應對高熱癥狀

在關清等[6]關于潰瘍性結腸炎病人癥狀群研究的一文中顯示,發(fā)熱癥狀人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的15%。發(fā)熱是中重度UC病人全身表現(xiàn)的一種,由活動期腸腔內(nèi)多種炎癥因子侵擾所致,會引起病人的舒適度降低。同時高熱會導致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),對GMA的具體實施產(chǎn)生影響,因此治療前病人的發(fā)熱護理至關重要。首選物理降溫,予病人溫水擦浴,病人體溫升至38 ℃以上時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉片60 mg口服。因活動期病人的發(fā)熱癥狀反復發(fā)作,日常護理中需向病人解釋發(fā)熱原因、安撫病人,保持病室病人安靜整潔,促進病人舒適。病人行GMA 1周后,體溫恢復正常直至出院。

2.1.2 保護肛周皮膚

病人正處于重度疾病活動期,長期黏液膿血便頻繁刺激肛周皮膚,因此密切觀察排便情況以及肛周皮膚情況尤為重要[7-9]。給予病人腹部保暖、熱水袋熱敷腹部以減弱腸道運動;指導病人每次排便后用溫水清洗肛周,禁忌使用堿性洗滌劑,用柔軟的毛巾擦干清洗部位,動作輕柔,以保持肛周皮膚清潔干燥。清潔完成后使用賽膚潤液體敷料噴涂于病人肛周,形成脂質(zhì)保護膜,覆蓋保護肛周皮膚。病人在院39 d依從性良好,肛周皮膚完整無破損。

2.1.3 糾正營養(yǎng)失調(diào)

研究表明,70%～80%的IBD住院病人伴有體重下降[10],該病人入院前半月內(nèi)體重下降10 kg,根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(ESPEN)營養(yǎng)不良診斷專家共識,非主觀性體質(zhì)量下降10%或3個月內(nèi)下降5%可診斷為營養(yǎng)不良[11]。病人正處于重度的疾病活動期,為高分解代謝狀態(tài),病人本身的能量攝入不足,加之長期頻繁的黏液膿血便導致體液大量丟失[12],因此現(xiàn)階段存在“營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量”的護理問題。同時檢驗報告提示病人存在低鉀血癥、貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥,應及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,為病人制訂個體化營養(yǎng)支持方案,補充長期頻繁腹瀉、便血所丟失的營養(yǎng)[13]。根據(jù)醫(yī)囑給予病人低渣半流質(zhì)飲食,由營養(yǎng)食堂每日定點配送,滿足每日能量供給達到113.0～138.1 kJ/kg,蛋白質(zhì)供給量達到1.2～1.5 g(kg·d)[7]。住院期間應嚴密監(jiān)測病人電解質(zhì)及出入量,每周1次測量病人身高體重,做好護理記錄。病人在住院第7天體重較入院時下降2 kg,繼續(xù)做好營養(yǎng)支持,給予安素(腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑)每日沖泡3次口服。病人住院共計39 d,4月29日出院當日病人體重較入院時增加2 kg。出院時給予病人UC穩(wěn)定期飲食指導,囑咐病人進食清淡少渣、易消化食物,忌生冷、纖維、辛辣刺激食物,少食多餐?？梢远嗍秤酶缓S生素C和維生素E食物,以抑制腸道黏膜氧化,減輕炎癥反應[14]。同時進行引導性提問以確保病人已掌握營養(yǎng)支持的相關知識。

2.2 吸附治療護理

2.2.1 治療前準備

在整個治療周期內(nèi),病人持續(xù)服用藥物美沙拉嗪腸溶片4 g/d,給予美沙拉嗪灌腸液灌腸誘導炎癥緩解。營造良好病室環(huán)境從而促進病人良好睡眠,治療晨測量病人血壓確保病人血壓在正常范圍內(nèi),整個治療將持續(xù)60 min應告知病人提前如廁,盡量減少操作中排尿排便次數(shù)。提前向病人及家屬講解吸附治療目的及原理,取得病人配合,緩解病人緊張焦慮情緒。選擇雙上臂肱靜脈建立靜脈循環(huán)通路,評估病人手臂皮膚及血管情況,選擇粗直有彈性的血管。行GMA操作的護士須為主管護師以上職稱,治療前經(jīng)過操作培訓,充分掌握操作規(guī)范與流程,能夠積極熟練應對突發(fā)情況及相關并發(fā)癥。

現(xiàn)階段主要有兩種吸附性血液凈化裝置用于GMA,包括Adacolumn和Cellsorba。本案例選取Adacolumn吸附性血液凈化器,其可吸收65%粒細胞,55%單核細胞和小部分淋巴細胞,且不對血小板產(chǎn)生影響[15]。在進行治療前需對機器進行自檢,檢查機器電源是否完好、能否正常工作、血液吸附器及循環(huán)管路是否完好無破損,查看有效期、型號。遵循無菌操作原則有序安裝,根據(jù)操作程序先用生理鹽水將管道預充第一遍,沖管過程排出管路中及凈化器中的空氣,確保無氣泡。第二遍使用2 000 U肝素鹽水對整個管路進行預充,使肝素液體充分黏附在內(nèi)測管壁上, 提高管道通暢度和使用效率。使用前再次檢測,確認管路運行正常,管路無氣泡,準備連接病人使用。

2.2.2 治療過程中護理

整個治療過程給予病人床旁心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征動態(tài)變化,在開始治療時、治療后15 min、治療后30 min、治療結束前分別測量病人血壓。整個治療過程使用1 500 U的肝素鹽水以30 mL/h持續(xù)泵入,防止管路中靜脈血發(fā)生凝集。治療過程中兼顧病人情況及機器運轉(zhuǎn)情況,積極對癥處理。較常出現(xiàn)血流不暢、血流量不足、靜脈壓高等問題。血流不暢主要是由于體位不當導致針頭貼到血管壁,可通過調(diào)整病人手臂擺放角度解決。機器提示血流量不足通常是發(fā)生凝血或病人出現(xiàn)嚴重的緊張情緒,可以讓病人喝適量溫開水、做心理疏導,以緩解緊張情緒,也可以使用約束帶或手握橡膠球等方式來提高血流量;血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)而術前凝血檢查結果正?？赡芘c病人處于高熱狀態(tài)導致機體嚴重脫水有關,因此避免在病人高熱時進行治療。靜脈壓力高時可以使用20 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖管。本例病人第1周的2次治療中出現(xiàn)凝血情況,均通過減輕緊張情緒、抗凝處理之后得到有效解決,后續(xù)治療均順利進行,未發(fā)生并發(fā)癥。

吸附過程結束后,對輸出段血管處留置針使用20 mL生理鹽水沖洗殘留血液。倒置凈化器,將吸附完成后的血液通過另一側(cè)手臂的留置針回輸至病人體內(nèi),完成一次循環(huán)。整個操作結束后,拔出雙側(cè)留置針,血管按壓15～20 min至完全不出血為止,充分保護血管以利于下一次治療。每次治療結束后追蹤病人治療效果,觀察排便次數(shù)、量、顏色、性狀,觀察檢驗指標是否較治療前有所改善,通過以上客觀項目及時給予病人反饋,增強病人信心。

2.3 心理護理

近年來,有學者發(fā)現(xiàn)重癥UC的復發(fā)和進展與精神狀態(tài)有一定關系,所以UC又被歸為生物性疾病[16-17]。因UC本身有慢性復發(fā)、遷延不愈的特點,病人又正處于青壯年,受疾病侵擾10年余,出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。而嚴重的情緒困擾可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)影響腸道炎癥,進而增加治療難度,影響康復效果,造成惡性循環(huán)[18-19]。在本案例護理過程中,護理人員在病人情緒穩(wěn)定的情況下對病人進行“動機性訪談”,客觀了解病人現(xiàn)存心理困擾。針對現(xiàn)存問題逐一疏導,調(diào)動病人主觀能動性,進行互動式健康教育,鼓勵病人主動參與自身治療,激發(fā)病人信心。宣教疾病發(fā)展的危險因素包括吸煙、勞累、飲酒、飲食不當?shù)?從而規(guī)避風險,降低復發(fā)率。注重宣教知識的反饋,及時糾正錯誤的認知和行為,對于正向的行為給予肯定和鼓勵,從而改善病人的心理狀態(tài)[20]。建立病友間的相互聯(lián)系,已進行相關新技術治療的病人分享自己的經(jīng)驗。強化病人與科室醫(yī)護人員院內(nèi)院外的互動、親人及朋友的溝通交流,本案例病人有較好的家庭社會支持,能夠?qū)π睦斫】灯鸬椒e極的促進作用。

3 小結

UC是一種無法治愈且需要終身護理的慢性疾病,其復發(fā)率高、患癌風險高,會給病人及其家庭、社會帶來沉重經(jīng)濟負擔[21],重癥病人尤甚。調(diào)查研究表明,重癥UC的發(fā)病率占總發(fā)病率的21.7%[22]。因此,需要依靠有效的慢性病管理,降低復發(fā)率、預防并發(fā)癥、規(guī)范健康行為,提高病人生活質(zhì)量。GMA從UC炎癥發(fā)生發(fā)展的病理學機制出發(fā),針對性清除吸附血液中的粒細胞、巨噬細胞等,從而緩解炎癥、促進腸道黏膜修復、促進免疫系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)[15]。能夠有效改善病人癥狀,提高病人生存質(zhì)量。

我國在2013年正式批準使用GMA治療UC,近年來才開始小范圍應用于臨床,相較于日本和西方國家起步較晚。據(jù)歐洲學者調(diào)查研究顯示,傳統(tǒng)藥物維持治療和吸附治療費用相當甚至傳統(tǒng)治療方法費用更高,且吸附治療的疾病緩解率及臨床緩解時間相較于傳統(tǒng)治療更高,同時可有效降低復發(fā)率[23]。雖然現(xiàn)階段GMA尚未被大規(guī)模應用,就其經(jīng)濟有效的特點,未來很有可能會成為越來越多UC病人的選擇。但臨床上針對GMA的護理方案尚未成熟因此為行GMA的重癥UC病人提供優(yōu)質(zhì)精細化護理服務、增強病人治療依從性、提高UC病人生命質(zhì)量、構建和諧護患關系成為護理人員需要思考的問題。此外,GMA操作流程簡易但治療周期較長,一個療程會持續(xù)5周時間,未來可考慮為病人提供門診治療渠道,增加病房床位利用率的同時減少病人住院費用。護士需要努力提升自身能力,如治療過程中識別病人不良反應的能力,應對不同機器報警及時處理的能力,提升靜脈留置針穿刺技術以減輕病人痛苦的能力。更多定量定性研究需要護理人員的后續(xù)展開以了解病人的需求、體驗、滿意度,探索行GMA病人的最佳護理方案。