王克，董強(qiáng)利

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科，蘭州 730000

抑郁癥是最常見的精神疾病之一，是一種以顯著而持久的心境低落、興趣和愉快感缺乏以及精力減退為主要臨床表現(xiàn)的心境障礙，在給患者帶來極大精神痛苦的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了其社會(huì)功能，為個(gè)人和社會(huì)增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前抑郁癥的病因仍未完全闡明，可能是生物因素、心理因素及社會(huì)環(huán)境因素等共同作用的結(jié)果。研究顯示，負(fù)性自動(dòng)思維在消極情緒和抑郁癥的發(fā)生中具有重要作用［1-3］。負(fù)性自動(dòng)思維是面對(duì)壓力個(gè)人信息處理偏差的結(jié)果，通常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的認(rèn)知錯(cuò)誤，如認(rèn)為生活中收到的一般性負(fù)反饋會(huì)給自己帶來災(zāi)難性后果，同時(shí)也體現(xiàn)出對(duì)自我、未來以及世界的消極想法［4-7］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于負(fù)性自動(dòng)思維的定義暫時(shí)還未達(dá)到完全一致，但大都認(rèn)可這是一種不受控制的、自動(dòng)的、持續(xù)的、消極的出現(xiàn)在腦中的想法，通常由某種特定的情境激發(fā)［8］。抑郁癥狀與關(guān)于自我的消極自動(dòng)想法呈正相關(guān)關(guān)系，負(fù)性自動(dòng)思維越重時(shí)，抑郁程度越嚴(yán)重，而隨著抑郁癥狀的減輕或緩解，負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻率會(huì)降低。負(fù)性自動(dòng)思維不僅可以直接影響抑郁癥狀，還是抑郁癥狀的積極預(yù)測(cè)因子，可以通過其頻率和得分來預(yù)測(cè)患者的抑郁程度［9］。同時(shí)，負(fù)性自動(dòng)思維還是聯(lián)系抑郁和自殺行為之間的重要中介［10］。因此，研究抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的危險(xiǎn)因素不僅有利于進(jìn)一步深入探究抑郁癥的發(fā)病機(jī)理，還有利于更深刻地評(píng)估抑郁癥患者的疾病發(fā)展?fàn)顩r，通過干預(yù)其負(fù)性自動(dòng)思維達(dá)到更優(yōu)的治療效果。本文對(duì)抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步探究抑郁癥的發(fā)病機(jī)理以及更好地評(píng)估和干預(yù)抑郁癥提供依據(jù)。

1 神經(jīng)生物學(xué)因素

1.1 基因變異 抑郁癥患者負(fù)性自動(dòng)思維模式的出現(xiàn)與遺傳變異的相關(guān)性研究還未完全闡明。ISHITOBI 等［11］根據(jù)功能上可能涉及神經(jīng)發(fā)生、神經(jīng)傳遞、下丘腦—垂體軸和精神疾病，并且在認(rèn)知中具有功能作用的標(biāo)準(zhǔn)，選擇了25 個(gè)單核苷酸多態(tài)（SNPs）；使用候選基因方法在610 例日本人中同時(shí)分析了多個(gè)SNPs和自動(dòng)思維之間的關(guān)聯(lián)，并通過心理測(cè)試進(jìn)行了評(píng)估；結(jié)果顯示，小腦素1（MCPH1）和合成營(yíng)養(yǎng)因子β1（SNTB1）與自動(dòng)思維有關(guān)，這兩個(gè)SNPs 與自動(dòng)思維之間的關(guān)系因性別而異，女性更為顯著；且這兩個(gè)SNPs 均位于8 號(hào)染色體上，估計(jì)位于8 號(hào)染色體上的高頻單倍型可能與自動(dòng)思維有關(guān)。MCPH1是一種編碼小頭畸形癥、主要表型是腦體積縮小和智力低下的基因，主要生物學(xué)功能涉及神經(jīng)細(xì)胞有絲分裂和大腦皮層神經(jīng)元發(fā)育。SNTB1也被稱為肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白相關(guān)蛋白A1，是一種被證明在動(dòng)物神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)以及肌肉組織中表達(dá)的肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白相關(guān)蛋白復(fù)合物的一個(gè)亞基。該研究的結(jié)果支持了BECK［12］對(duì)認(rèn)知的偏差，如自動(dòng)思維可能涉及遺傳易感性的假設(shè)，但因?yàn)樵撗芯恐簧婕傲?5 個(gè)SNPs，且參與人群均為健康日本人，樣本量小，沒有擴(kuò)展到其他族裔群體。因此，更大種族群體的重復(fù)性實(shí)驗(yàn)是必要的，需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)基因變異和抑郁癥患者負(fù)性自動(dòng)思維模式的相關(guān)性。

1.2 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)改變 在面對(duì)同一應(yīng)激事件時(shí)，抑郁癥患者會(huì)有更多的負(fù)性思維，表現(xiàn)更加悲觀。這種負(fù)性思維被認(rèn)為與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)，如多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）［13］。首先，SHAROT 等［14］研究表明，參與者服用增強(qiáng)DA 功能的藥物（二羥基-L-苯丙氨酸、L-DOPA）能夠增加樂觀傾向，并認(rèn)為L(zhǎng)-DOPA 會(huì)損害個(gè)體對(duì)未來不良信息的信念更新能力，從而以一種導(dǎo)致不切實(shí)際的樂觀情緒的方式來減少對(duì)未來的負(fù)面預(yù)期。VELLANI 等［15］認(rèn)為，L-DOPA 會(huì)引起更多對(duì)負(fù)面信息的尋求行為，是因?yàn)槠淇赡軙?huì)導(dǎo)致個(gè)體對(duì)壞消息的價(jià)值預(yù)期不那么悲觀。因此，當(dāng)個(gè)體不切實(shí)際地減少對(duì)負(fù)面信息的悲觀預(yù)期后，個(gè)體可能會(huì)尋求到更多的悲觀信息，長(zhǎng)此以往可能使個(gè)體陷入更糟的境地，而服用增強(qiáng)DA 的藥物可以快速改變情緒。RYGULA 等［16］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，多巴胺增強(qiáng)劑d-苯丙胺可明顯改善悲觀情緒。值得注意的是，上述實(shí)驗(yàn)是基于正常人群和正常小鼠，當(dāng)有研究將小鼠分為樂觀組和悲觀組，并分別注射L-DOPA，反而得出了相反的結(jié)果；急性給予L-DOPA 導(dǎo)致了樂觀動(dòng)物的悲觀轉(zhuǎn)變，而對(duì)悲觀動(dòng)物則沒有明顯影響；該研究認(rèn)為，這是因?yàn)檎J(rèn)知判斷偏差的基礎(chǔ)效價(jià)可能影響了急性多巴胺能對(duì)模糊線索的悲觀或樂觀解釋［17］。雖然在不同的條件下（認(rèn)知偏差的基礎(chǔ)效價(jià)、不同的多巴胺能藥物等）會(huì)得出不太一致的結(jié)果，但總體來說增強(qiáng)多巴胺能可以減弱消極傾向、改善悲觀情緒。

其次，通過不同的方式來增強(qiáng)5-HT的作用會(huì)使得參與對(duì)象（無論是人類還是大鼠）對(duì)負(fù)反饋的敏感性降低，從而改善悲觀情緒［11］。而在動(dòng)物模型中，給予促進(jìn)NE 神經(jīng)傳遞的藥物會(huì)使認(rèn)知判斷偏向悲觀［13，16］。有些藥物不止有一個(gè)作用靶點(diǎn)，多巴胺能藥物可卡因和馬吲哚被發(fā)現(xiàn)并沒有樂觀誘導(dǎo)效應(yīng)，原因之一可能是這兩種藥物不僅僅只作用于DA，可卡因還作用于5-HT 和NE，馬吲哚還作用于NE，使得藥物效應(yīng)受到了多種單胺神經(jīng)遞質(zhì)的影響［18］。另外，單胺神經(jīng)遞質(zhì)之間還能相互作用，NA 和5-HT被發(fā)現(xiàn)可以改變前額葉皮質(zhì)和伏隔核等多巴胺能腦區(qū)的多巴胺釋放［19］。

最后，認(rèn)知判斷還與單胺類神經(jīng)系統(tǒng)功能相關(guān)的各種生理和細(xì)胞過程有關(guān)，如端粒酶活性降低、促炎癥特征、5-HT 能和多巴胺能基因表達(dá)的可變性等均能使人類變得悲觀［13］。BODDINGTON 等［20］研究表明，前額葉皮層DAD1 受體表達(dá)較高的紅毛鸚鵡幼鳥更樂觀，而5-HT2A 受體表達(dá)較高的個(gè)體往往不太樂觀。

1.3 腦功能和腦結(jié)構(gòu)改變 目前，腦刺激療法被認(rèn)為可以治療抑郁癥，這表明抑郁癥患者的腦部可能發(fā)生了某些改變，因而出現(xiàn)了抑郁相關(guān)癥狀［21］。其中，某些腦區(qū)功能變化與抑郁癥患者反復(fù)出現(xiàn)負(fù)性自動(dòng)思維更為相關(guān)，其中包括：①外側(cè)眶額“非獎(jiǎng)勵(lì)回路”的折返活動(dòng)［21］。RAO 等［22］研究證明，刺激外側(cè)眶額皮質(zhì)能立即改善情緒并抑制負(fù)面思維，這種效果在刺激左側(cè)和右側(cè)眶額皮質(zhì)中都可看到，在抑郁涉及的其他區(qū)域如背側(cè)扣帶皮質(zhì)和前島葉也可以看到，但在其他區(qū)域尚未發(fā)現(xiàn)。值得注意的是，這種抗抑郁效果被認(rèn)為是專門擾亂負(fù)面思想內(nèi)容和情緒狀態(tài)的。②顳葉皮層和前額葉的異?；顒?dòng)。KOSEKI等［23］研究表明，顳葉皮層和前額葉的激活與抑郁癥認(rèn)知模型中自動(dòng)思維的比例有關(guān)，在患有抑郁癥的個(gè)體中，積極自動(dòng)思維頻率高的患者右側(cè)顳上回（STG）的激活程度低，而左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）激活程度較高。目前的研究只觀察到了抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)的異常變化，但這些腦區(qū)具體是通過怎樣的機(jī)制來影響抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的形成尚未可知。

腦結(jié)構(gòu)的改變主要涉及海馬區(qū)和海馬旁回的改變。研究表明，海馬區(qū)成年神經(jīng)發(fā)生減少與抑郁癥之間存在聯(lián)系，可能是由于抑郁癥患者受損的神經(jīng)發(fā)生破壞了模式分離的表現(xiàn)，才導(dǎo)致患者在基本加工水平上辨別信息能力受損，再加上過度泛化信息的傾向，導(dǎo)致了其認(rèn)知和行為僵化思維，表現(xiàn)為沉思性思維、自動(dòng)思維和圖式激活、心理僵化和心理化不足［24］。DU 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，海馬旁回（PHG）中較大的灰質(zhì)體積（GMV）與較強(qiáng)的負(fù)面自動(dòng)思維有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，在排除性別、年齡以及全腦灰質(zhì)體積的影響后，自動(dòng)思維問卷（ATQ）行為分?jǐn)?shù)主要與右側(cè)PHG和梭狀回的GMV呈正相關(guān)關(guān)系［25］。

1.4 神經(jīng)認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)異常 自傳記憶網(wǎng)絡(luò)（AMN）和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)（CCN）被認(rèn)為與抑郁癥癥狀學(xué)關(guān)系密切。其中，CCN 參與不足被認(rèn)為與優(yōu)柔寡斷、消極自動(dòng)思維、注意力不集中、扭曲的認(rèn)知過程有關(guān)-。STANGE 等［26］的研究納入了52 例未用藥的重度抑郁癥（MDD）年輕成人患者和47 例人口統(tǒng)計(jì)學(xué)匹配的健康對(duì)照者，比較其CCN 三個(gè)雙側(cè)位點(diǎn)（背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、頂下小葉和背側(cè)前扣帶皮質(zhì)）的靜息態(tài)功能連接性數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在MDD 患者中，整個(gè)CCN 內(nèi)的平均連接性均減弱，這種變化可在左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和雙側(cè)額下回/島葉中檢測(cè)到，但在右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和右側(cè)頂下小葉中最為顯著，并隨著時(shí)間的推移保持穩(wěn)定性和可靠性。CCN內(nèi)的連接性減弱被認(rèn)為介導(dǎo)了MDD 狀態(tài)和抑郁癥認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，包括沉思、悲觀歸因風(fēng)格和消極自動(dòng)思維。BEEVERS等［27］研究表明，訓(xùn)練減少負(fù)面的注意力偏差會(huì)增加CCN 內(nèi)的靜息狀態(tài)連接性，進(jìn)一步佐證了上述觀點(diǎn)。因此，神經(jīng)認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)中CCN 內(nèi)的連接性與抑郁癥患者表現(xiàn)出來的負(fù)性自動(dòng)思維息息相關(guān)，但還需要更多的證據(jù)來進(jìn)一步闡述這種關(guān)系。

2 環(huán)境因素

2.1 家庭環(huán)境 一方面，早期的負(fù)性生活事件可能影響負(fù)性自動(dòng)思維的形成，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁。因此，童年經(jīng)歷過虐待或忽視、生活在惡劣環(huán)境中的個(gè)體更有可能因?yàn)橄惹暗慕?jīng)歷而發(fā)展出消極的思維方式，即抑郁癥患者的童年創(chuàng)傷會(huì)影響其負(fù)性自動(dòng)思維。BRUCE 等［28］研究表明，兒童負(fù)性自動(dòng)思維與負(fù)性教養(yǎng)方式、兒童負(fù)性生活事件呈正相關(guān)關(guān)系，尤其在年齡較大的兒童身上表現(xiàn)得更為明顯。該研究推測(cè)，這可能與兒童的“內(nèi)部化”和年齡較大的孩子接受父母教育的時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)于年幼的孩子來說，父母的反饋包含重要的自我相關(guān)信息，當(dāng)兒童開始自我構(gòu)建地發(fā)展任務(wù)時(shí)，父母?jìng)鬟f的信息就成了構(gòu)建信息的一部分，孩子們會(huì)開始以一種與他人對(duì)其看法一致的方式看待自己。此外，兒童會(huì)根據(jù)其早期對(duì)環(huán)境的經(jīng)驗(yàn)來構(gòu)建對(duì)現(xiàn)實(shí)的看法。因此，父母的消極教養(yǎng)方式和生活早期的負(fù)面生活事件會(huì)使得孩子對(duì)自我、世界和未來產(chǎn)生消極想法。

另一方面，青少年與母親、父親和同伴的依戀關(guān)系被認(rèn)為與抑郁和焦慮癥狀以及消極的自動(dòng)思維呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。與父親和同齡人的安全依戀關(guān)系有助于青少年積極地思考自我和世界，并以更積極的偏見方式解釋事件。尤其是在女性青少年中，母親的拒絕態(tài)度會(huì)增加其消極的自主思維，降低其自尊，并與抑郁程度呈正相關(guān)關(guān)系。因此，早年父母的養(yǎng)育態(tài)度、遭遇的生活事件以及年紀(jì)漸長(zhǎng)后與父母、同伴建立的依戀關(guān)系均會(huì)影響抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的形成。

2.2 社會(huì)環(huán)境 社會(huì)環(huán)境也同樣影響著抑郁癥患者負(fù)性自動(dòng)思維的形成。LAKEY 等［29］的研究第一次證明了認(rèn)知理論中強(qiáng)調(diào)的負(fù)面思維類型可以通過社會(huì)互動(dòng)來調(diào)節(jié)，其中負(fù)性思維的某些方面，如負(fù)性自動(dòng)思維，同樣受到強(qiáng)烈的社會(huì)影響。研究顯示，移民兒童會(huì)比非移民兒童具有更明顯的抑郁癥狀及更多的負(fù)性生活事件、負(fù)性自動(dòng)思維，可能與移民兒童在適應(yīng)環(huán)境中會(huì)遇到更多的困難、受到更多的不良社會(huì)影響有關(guān)［30］。

3 人格因素

個(gè)體負(fù)性自動(dòng)思維的反復(fù)出現(xiàn)，與其具有的某些持久性、穩(wěn)定性的心理特征具有一定的相關(guān)性，尤其是個(gè)體的高能力緊張、低自我力量、易于內(nèi)疚等人格特點(diǎn)，在一定程度上可能會(huì)促使內(nèi)容消極的想法出現(xiàn)，并維持其頻繁地“自動(dòng)”涌現(xiàn)，而這些人格特點(diǎn)是很難通過短期治療而改變的［31］。張美［32］的研究認(rèn)為，大學(xué)生自我接納和元情緒（即個(gè)體對(duì)自身情緒感受進(jìn)行反芻分析和調(diào)控的能力）對(duì)負(fù)性自動(dòng)思維具有明顯的預(yù)測(cè)作用，自我接納和自我評(píng)價(jià)可直接影響負(fù)性自動(dòng)思維出現(xiàn)的頻率，元情緒被認(rèn)為是自我接納和負(fù)性自動(dòng)思維之間的中介變量；這提示，擁有高能力緊張、低自我力量、低自我接納、易于內(nèi)疚和元情緒能力低的人更容易產(chǎn)生負(fù)性自動(dòng)思維，從而出現(xiàn)抑郁癥狀。因此，對(duì)擁有這些人格特質(zhì)的人進(jìn)行早期干預(yù)是有必要的。

綜上所述，導(dǎo)致抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的危險(xiǎn)因素主要包括神經(jīng)生物學(xué)因素、環(huán)境因素、人格因素，其中神經(jīng)生物學(xué)因素主要包括基因變異（MCPH1、SNTB1 基因突變）、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（DA、5-HT、NE）改變、某些腦區(qū)（外側(cè)眶額、顳葉皮層和前額葉）功能變化、腦結(jié)構(gòu)（海馬區(qū)和海馬旁回）改變、CNN 異常等，環(huán)境因素包括早年父母的養(yǎng)育態(tài)度、遭遇的生活事件以及年紀(jì)漸長(zhǎng)后與父母、同伴建立的依戀關(guān)系等家庭環(huán)境以及個(gè)體所處的社會(huì)環(huán)境，人格因素主要指特定的人格特質(zhì)，如高能力緊張、低自我力量、低自我接納、易于內(nèi)疚、元情緒能力低等。未來一方面可以深入研究上述抑郁癥負(fù)性自動(dòng)思維的危險(xiǎn)因素，以進(jìn)一步探索抑郁癥的發(fā)病機(jī)理；另一方面可以在臨床實(shí)踐中更多地評(píng)估抑郁癥患者的負(fù)性自動(dòng)思維，不僅能更好地了解患者的病情發(fā)展、提供更多的治療手段以干預(yù)患者的負(fù)性自動(dòng)思維，還能進(jìn)一步驗(yàn)證不同治療手段對(duì)不同抑郁人群的治療效果，以求更好地指導(dǎo)臨床。