周革霞， 李 倩， 趙 靜， 李艷爽， 蔡 朕， 趙 妍， 趙丁燕， 劉麗姮

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科， 北京， 100010）

腹膜透析（PD）患者由于殘余腎功能減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能降低，其腎臟和透析治療對水鈉清除能力下降，發(fā)生容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。研究［2］表明，87.5%的腹膜透析患者存在體液過多，液體不能及時(shí)排出體外，潴留在周圍組織間隙，引發(fā)下肢水腫。黎漸英等［3］對PD患者癥狀負(fù)擔(dān)的調(diào)查顯示，下肢水腫發(fā)生率為61.6%，對患者產(chǎn)生較高的癥狀困擾，導(dǎo)致其選擇靜態(tài)的生活狀態(tài)，減少體力活動(dòng)，進(jìn)而加重疲乏等軀體癥狀。胃腸道黏膜發(fā)生水腫，患者食欲降低，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況不良；同時(shí)腸道細(xì)菌和毒素經(jīng)水腫的腸壁發(fā)生彌散，增加腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；超負(fù)荷的循環(huán)容量，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增大，心臟發(fā)生代償反應(yīng)，易引起心肌肥厚，且長期處于代償狀態(tài)可能造成心力衰竭［4］。2022年3月我科收入1例重度水腫合并心力衰竭的PD患者，通過利尿、整腹膜透析治療方案、三日飲食日記、個(gè)性化飲食方案、建立患者專屬微信群以及系統(tǒng)全面的容量控制、腹透相關(guān)理論知識(shí)與操作的培訓(xùn)等干預(yù)措施，有效改善患者病情，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，45歲，主因：“雙下肢水腫伴血肌酐升高2年余，加重2周”于2022年3月23日由門診收入院。患者2年前診斷為“慢性腎衰竭CKD5期”，行腹膜透析置管術(shù)，目前規(guī)律腹膜透析治療，治療期間雙下肢間斷水腫，2周前加重，腹透超濾量300～500 mL?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年?？滔掳Y見：雙下肢重度水腫，腰痛，周身乏力，活動(dòng)后氣短，皮膚瘙癢，口苦喜涼飲，納差眠可，小便量少，每日約100 mL，尿中可見泡沫，大便可?；颊呷朐翰轶w：體溫36.8 ℃、血壓187/101 mmHg、脈搏78次/min、呼吸19次/min?；?yàn)檢查BNP3223 ng/L、HGB 88g/L、Cr1327.0 umol/L、Ca2.56 mmol/L、P1.96 mmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病CKD5期、腎臟透析狀態(tài)（腹膜透析）、腎性貧血、高磷血癥、慢性心力衰竭、心功能三級、高血壓三級。中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄆ⒛I兩虛、水濕內(nèi)停證）。

患者入院后遵醫(yī)囑給予中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以健脾益腎、利水消腫、清熱祛濕為法。中藥保留灌腸1次/d，泄?jié)崤哦?、減少毒素沉積，降低肌酐、尿素等；中藥超聲透藥治療1次/d，健脾益腎；五行音樂2次/d，30 min/次，以轉(zhuǎn)化氣機(jī)、調(diào)和氣血、調(diào)理臟腑；耳穴貼壓2次/周（周一、周四），通過刺激耳郭上相應(yīng)的穴位，利用經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)方式，調(diào)整人體臟腑功能與內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽的目的。西醫(yī)治療：遵醫(yī)囑給予患者利尿消腫、降壓、保護(hù)心臟、糾正貧血等腎病科一體化治療。調(diào)整腹膜透析方案：①延長治療時(shí)間。由10 h改為14 h；②增加腹透液治療總量。7 600 mL增加至12 000 mL；③增加單次治療量。1 900 mL增加至2 000 mL；④增加濃度。由1.5%、2.5%各1袋，增加至1.5%1袋、2.5%2袋；⑤末次不留腹等。目的是增加超濾量，減輕水腫，促進(jìn)體內(nèi)毒素排出。飲食與營養(yǎng)方面：記錄三日飲食日記、請營養(yǎng)科會(huì)診，計(jì)算患者營養(yǎng)需要量，并制定個(gè)性化飲食方案，調(diào)整患者飲食與營養(yǎng)狀況。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理，患者于住院治療10 d后，各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（具體見表1-2），并順利出院。

表1 一般情況

表2 化驗(yàn)指標(biāo)對比

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

患者入院時(shí)雙下肢重度水腫，且有皮膚瘙癢癥狀，其皮膚護(hù)理如下：①防止皮膚破潰：避免水腫的下肢受到擠壓和摩擦；不可搔抓嚴(yán)重水腫的雙下肢；穿著柔軟舒適、寬松的拖鞋。②做好皮膚護(hù)理：可涂抹潤膚品，減少皮膚瘙癢；禁止使用肥皂等堿性清潔物品清潔皮膚。③防止感染：保持口腔、會(huì)陰清潔。④活動(dòng)：水腫消退后鼓勵(lì)活動(dòng)，時(shí)間不宜過久。

2.2 患者水腫與心衰的護(hù)理

護(hù)理措施具體如下：①由于患者有胸悶、憋氣等心衰癥狀，且雙下肢重度水腫，建議患者半臥位休息，抬高雙下肢。②遵醫(yī)囑使用利尿劑的同時(shí)，注意監(jiān)測血壓與電解質(zhì)變化。③每日監(jiān)測患者體質(zhì)量，囑患者于每日早晨起床、大小便后穿相同衣服測量體質(zhì)量。④詳細(xì)記錄記錄24小時(shí)尿量與入量；嚴(yán)格限鹽限水，盡量減少水的攝入，不喝湯、粥等，忌食含水量多的食物，如菜湯、果汁、牛奶、西瓜、白菜、梨等；重度水腫期間建議無鹽飲食，水腫改善后食鹽限制在3 g/d以內(nèi)。

2.3 飲食與營養(yǎng)護(hù)理

患者水腫期間需限制入量，其存在嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)缺乏，血鈣、血磷指標(biāo)較高?；颊叩臓I養(yǎng)調(diào)護(hù)必需科學(xué)精準(zhǔn)。護(hù)理人員教會(huì)患者記錄“三日飲食日記”的方法，詳細(xì)記錄飲食情況；邀請營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)患者目前情況，制定患者每日營養(yǎng)攝入量，主要包括 E：1 378 kcal、PRO：44 g、FAT：42 g、CHO：207 g、油25 g、鹽2 g，少食多餐；為患者制定個(gè)性化飲食方案，推薦患者全日飲食：1包奶、1個(gè)雞蛋、100 g肉、500 g蔬菜、主食150～250 g，并隨患者病情變化不斷調(diào)整。

2.4 情志護(hù)理

患者為慢性腎功能衰竭終末期患者，該疾病病程較長、治療費(fèi)用高、預(yù)后差、并發(fā)癥多?；颊咝蠵D替代治療，但治療期間反復(fù)水腫，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?；颊呷朐簳r(shí)，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者焦慮抑郁狀態(tài)，顯示患者具有中度焦慮、抑郁表現(xiàn)。護(hù)理根據(jù)患者心態(tài)狀態(tài)采取如下措施：①傾聽。耐心傾聽患者的訴說，盡可能滿足患者的需求；解除患者的思想顧慮，增強(qiáng)其對治療的信心。②鼓勵(lì)。分享成功的案例，增強(qiáng)患者信心。③環(huán)境。創(chuàng)造舒適環(huán)境住院環(huán)境。④答疑解惑。仔細(xì)詢問患者居家PD治療期間所遇問題，并詳細(xì)解答；為患者進(jìn)行PD相關(guān)知識(shí)、操作等培訓(xùn)，增強(qiáng)患者居家治療的信心。

2.5 PD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

PD為居家透析治療，因此在置管手術(shù)完成以后，需進(jìn)行理論知識(shí)與操作培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)與操作考核，成績90分以上者方可滿足居家透析要求?；颊呷朐汉螅俅芜M(jìn)行PD相關(guān)理論知識(shí)與操作考核，分別為78分和81分，其理論知識(shí)與操作掌握不足，需進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，具體安排如下：①培訓(xùn)人：病房腹透護(hù)士。②時(shí)間：每天培訓(xùn)1課時(shí)，時(shí)間約1 h，共5個(gè)課時(shí)。③內(nèi)容：疾病與PD相關(guān)知識(shí)與操作培訓(xùn)。④考核：培訓(xùn)結(jié)束后再次進(jìn)行理論知識(shí)與操作考核。

2.6 居家透析護(hù)理與管理

患者居家透析期間出現(xiàn)反復(fù)水腫，需加強(qiáng)患者居家治療的監(jiān)督管理，具體措施如下：為患者建立“腹透患者專屬微信群”，成員包括腹透醫(yī)護(hù)人員、患者與家屬；患者居家治療期間可通過微信群進(jìn)行居家治療問題咨詢，匯報(bào)飲食日記與腹透日記（包括：每日體質(zhì)量、超濾量、24小時(shí)尿量與入量、血壓等），溝通患者病情，進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理與管理。

2.7 中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)

2.7.1 中藥灌腸：腸道是良好的給藥途徑，中藥具有解毒的作用，可使有毒物質(zhì)跨膜進(jìn)入腸腔，可減輕健存腎單位的負(fù)擔(dān)，降低肌酐、尿素氮指標(biāo)。該例患者遵醫(yī)囑中藥保留灌腸1次/d，泄?jié)崤哦荆瑴p少毒素沉積。中藥灌腸操作過程中需注意藥液溫度保持在39～41 ℃，避免溫度過高燙傷患者腸道黏膜，溫度過低則易引起患者腹瀉；另外，液面距肛門不超過30 cm、藥液劑量200 mL左右、肛管插入直腸10～15 cm，緩慢注入藥液，保留藥液1 h左右。

2.7.2 中藥超聲透藥：超聲透藥治療1次/d，30 min/次，在操作過程中需將中藥藥物貼附于患者腎區(qū)，連接于超聲透藥儀器，通過超聲波將藥物透入腎臟，可改善患者殘余腎單位的血流動(dòng)力水平，保護(hù)殘余腎單位，從而達(dá)到健脾益腎效果。

2.7.3 五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓：五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓可改善患者焦慮、抑郁情況。①五行音樂：根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中思傷脾，脾在音為宮；憂傷肺，肺在音為商；恐傷腎，腎在音為羽等中醫(yī)理論，選擇宮調(diào)式樂曲：《春江花月夜》《月光奏鳴曲》；商調(diào)式樂曲：《廣陵散》《陽春白雪》；羽調(diào)式樂曲：《梁祝》《梅花三弄》等 6首樂曲［5-6］；囑患者在安靜環(huán)境下，取舒適體位，使用耳機(jī)聆聽樂曲，音量大小控制40～60 dB，以感覺舒適為度，分別在早餐后和晚上入睡前進(jìn)行聆聽，每次時(shí)間不少于30 min［7-8］。②耳穴貼壓：參照《國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱及定位》［9］，選取腎（對耳輪下腳下方后部）、脾（BD 線下方，耳甲腔的后上部）、交感（耳輪下腳的末端與耳輪內(nèi)緣交界處）、神門（三角窩內(nèi)，對耳輪上下腳分叉處稍上方）、內(nèi)分泌（屏間切跡內(nèi)，耳甲腔底部）、皮質(zhì)下（對耳屏內(nèi)側(cè)面）等耳穴；探針找出穴位敏感點(diǎn)，并用壓痕作為標(biāo)記；75%酒精棉簽消毒耳郭；將耳豆貼在選定耳穴上，左手托持耳郭，右手用鑷子夾取耳豆貼，對準(zhǔn)選定的耳穴貼壓緊；用食指與拇指的指腹分別在耳正面和背面進(jìn)行對壓［10］；由輕到重按壓刺激穴位，以局部酸、麻、脹為度；每日按壓 3～4次，1～2 min/次，每周一、四更換耳豆貼，兩耳交替治療［8］。

3 討論

容量超負(fù)荷是引起PD患者心血管并發(fā)癥的重要因素，水鹽攝入增加是導(dǎo)致其容量超負(fù)荷的主要原因。一項(xiàng)對PD患者進(jìn)行3～4年的隨訪研究［4］發(fā)現(xiàn)：心血管并發(fā)癥占總死亡率的41.5%～57.0%，而嚴(yán)格的容量管理有助于降低心血管疾病的死亡率。本研究患者水腫、心衰均為容量超負(fù)荷表現(xiàn)，通過給予患者利尿消腫、降壓、保護(hù)心臟、糾正貧血等腎病科一體化治療，并根據(jù)患者病情不斷調(diào)整PD方案，能有效改善患者容量超負(fù)荷、血壓較高等情況。另外，采用三日飲食日記法評估患者飲食營養(yǎng)狀況，并制定個(gè)性化的飲食與營養(yǎng)方案，針對性改善了患者貧血與營養(yǎng)狀況。

PD需患者居家進(jìn)行治療操作，患者與家屬無菌操作、醫(yī)學(xué)知識(shí)等相對缺乏，治療依從性相對較差，將會(huì)直接影響患者治療效果與生活質(zhì)量。因此需要醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督、定期加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保PD操作的規(guī)范性。本研究病例在入院時(shí)，疾病相關(guān)理論知識(shí)與操作考核均不合格，說明隨著透析時(shí)間的延長，患者對居家透析相關(guān)知識(shí)的掌握水平逐漸下降，對操作規(guī)范有所懈怠。另外，患者在日常生活中自我管理能力相對較差，飲食控制不佳等情況，均是造成患者間斷水腫、心衰等容量超負(fù)荷現(xiàn)象的因素。患者入院后，醫(yī)務(wù)人員通過考核的形式，發(fā)現(xiàn)患者理論知識(shí)與操作的薄弱點(diǎn)，由PD護(hù)士對患者進(jìn)行針對性的培訓(xùn)與重新考核，確?；颊哒莆站蛹彝肝隼碚撝R(shí)與操作規(guī)范；并為患者建議專屬微信群，方便居家透析患者及時(shí)咨詢居家透析問題，匯報(bào)透析情況，溝通患者病情等，為患者居家透析解除后顧之憂。

慢性腎功能衰竭具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，易使患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而影響疾病的治療效果與患者的生活質(zhì)量［11］。本病例患者在入院時(shí)焦慮、抑郁情況評估均為中度?！妒酚洝酚涊d：“故采用音樂者所以動(dòng)蕩血脈，通流精神而和正心也”［12］，本研究根據(jù)宮調(diào)樂曲入脾、商調(diào)樂曲入肺、羽調(diào)樂曲入腎，有針對性的選曲，以達(dá)到轉(zhuǎn)化氣機(jī)、調(diào)和氣血、調(diào)理肺氣、補(bǔ)腎固精的目的［8］。另外，針對患者情況，采用中藥灌腸，泄?jié)崤哦?，減少毒素沉積，改善了患者肌酐與尿素氮指標(biāo)；中藥超聲透藥，利用超聲波促進(jìn)中藥配方經(jīng)皮膚吸收而達(dá)到全身治療效果，改善了患者殘余腎單位的血流動(dòng)力學(xué)水平，保護(hù)殘余腎單位，體現(xiàn)了中醫(yī)特色治療與護(hù)理優(yōu)勢。

綜上所述，腎病一體化治療聯(lián)合中醫(yī)特色治療與護(hù)理技術(shù)在治療PD患者水腫合并心衰等容量超負(fù)荷方面效果顯著，值得在臨床推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：本文總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合治療腹膜透析患者重度水腫與心衰的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，突出了中醫(yī)特色治療與護(hù)理方法，具有一定創(chuàng)新性。