陳 寧

問題的提出： 教育實習期呼吸道傳染病防控的難題

長久以來， 人類與微生物的抗爭從未停止，呼吸道病原體曾多次導致全球大流行，引發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，嚴重危害人類健康。近年來，世界還飽受新冠病毒的困擾。 經過3 年艱苦抗疫，2023 年5 月5 日，世界衛(wèi)生組織宣布，新冠疫情不再構成“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]。 但其他呼吸道病原體，如未得到足夠的重視和有效的防控，仍可能導致嚴重公共衛(wèi)生事件。 據武漢[2]、天津[3]兩份高校公共衛(wèi)生事件的流行病學分析，因首發(fā)病例未及時發(fā)現、隔離、應急處置措施不到位等防控薄弱環(huán)節(jié)的存在，分別引起結核病和水痘的聚集性疫情及蔓延擴散，不得不引起警示。

教育實習是師范院校對師范生培養(yǎng)的實踐性環(huán)節(jié)， 是學前教育專業(yè)學習中必不可少的重要環(huán)節(jié)。 高校與托幼機構均是人群高度密集的場所，同屬于傳染病重點防控單位，且實習的托幼機構遍布當地各區(qū)域，一旦出現傳染源，如未及時發(fā)現處置，不僅容易造成校園內的傳播流行，還存在校園與校園間廣泛播散的風險。學校疫情不僅會對師生的身心健康造成損害， 給學校的教學秩序帶來影響，若處理不當， 還會引起學生家庭和社會的強烈反響。因此，學校應將教育實習期呼吸道傳染病的防控作為學生健康管理的重要任務。

教育實習期呼吸道傳染病防控的現狀和問題關聯(lián)因素的探索

據筆者統(tǒng)計，對比福建省幼兒師范高等?？茖W校2020 屆502 名學生實習前期（大二上學期）與實習期（大三上學期）上呼吸道感染人數，大二上學期的（未感染人數為345 人）感染人數是157 人，而大三上學期的（未感染人數為311 人） 感染人數是191 人，用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件經χ2檢驗，χ2=5.084，P=0.024約0.05，具有顯著性差異，說明實習期呼吸道感染率顯著性增加。

相較實習前期， 實習期呼吸道感染率顯著升高，考慮與學前教育專業(yè)實習生密切接觸了學齡前兒童有關聯(lián)。學齡前兒童作為呼吸道感染的易感人群，呼吸道感染高發(fā)且容易反復發(fā)作。 據國外統(tǒng)計[4]，學齡前兒童反復呼吸道感染（RRTIs）發(fā)病率超過20%。 另據上海[5]、徐州[6]兩份臨床相似研究的統(tǒng)計結果， 學齡前兒童RRTIs 發(fā)病率亦分別高達19.4%、24.1%。不僅如此，學齡前兒童還是呼吸道感染的重要傳播源，可將病毒傳給家人，或帶入學校和社區(qū)，已成為一個亟待解決的社會問題。 美國傳染病學會（IDSA）最后更新版本的2018 年季節(jié)性流感的臨床實踐指南（簡稱2018 年指南）推薦，將護理機構常駐者歸為流感的高危人群[7]。托幼機構，從性質上既是幼兒的教育機構，又是幼兒的看護機構。 因此，我們也可考慮將托幼機構的教育實習生視為呼吸道感染的高危人群。

目前教育實習期實習生呼吸道傳染病高發(fā)現象并未引起足夠關注。本著對實習生及幼兒高度負責的態(tài)度，校醫(yī)院應主動探索教育實習期呼吸道感染高發(fā)的關聯(lián)因素的解決方案，研究如何避免呼吸道傳染病在易感人群與高危人群間傳播、在校園與校園間擴散，制定符合教育實習期傳染病防控的理論和實踐體系，針對性地強化宣教，采取有效的防控措施。

以問題導向促健康管理

目前，學校已基本建立常態(tài)化疫情防控和突發(fā)應急處置結合的新機制，并運用“互聯(lián)網+健康教育”形成線上線下并舉的新模式，開展了生活方式干預、 心理健康指導及傳染病預防的健康宣教，但存在針對性不強等問題。針對教育實習期呼吸道傳染病防控問題，可從以下幾方面進行改善。

1.加強科學佩戴口罩指引

眾所周知，佩戴口罩可降低呼吸道傳染病的感染風險，但一直以來缺乏明確具體的指南指引公眾在不同場所如何佩戴口罩。 隨著近年新冠疫情肆虐，戴口罩越來越引起公眾的重視。 新冠病毒感染作為典型的主要通過呼吸道傳染的疾病，故其戴口罩指引可供其他呼吸道傳染病參考。 2023 年2 月份教育部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家疾病預防控制局發(fā)布的《高等學校新型冠狀病毒感染防控技術方案（第七版）》及《托幼機構新型冠狀病毒感染防控技術方案（第七版）》提出，幼兒在園期間、師生在校期間不強制要求佩戴口罩，可根據個人健康狀況和意愿選擇是否佩戴口罩；在出現發(fā)熱、干咳、咽痛等呼吸道感染相關癥狀或當地出現疫情流行時，恢復個人或集體校內佩戴口罩。 值得指出的是，日常不強制戴口罩，不等于不需要戴口罩。 結合師范院校和托幼機構的實際， 鑒于幼教的職業(yè)特殊性，教育實習生既需通過面部表情加強與幼兒情感溝通，又需通過肢體近距離接觸以協(xié)助幼兒，故實習生在根據自身健康狀況和環(huán)境需求自主選擇是否佩戴口罩的原則上，可選擇款式活潑有愛的口罩，比如印有笑臉、愛心、卡通圖案的口罩，切莫防護意識減退，存在麻痹思想和僥幸心理，在落實個人防護和防疫措施方面出現疏漏。 因此，學校應積極宣傳引導教育實習生正確區(qū)分場景、人群和疫情情況科學佩戴口罩。

2.鼓勵針對性的疫苗接種

疫苗接種是呼吸道傳染病最有效的預防手段。學齡前兒童常見的呼吸道傳染病對應的疫苗有免疫規(guī)劃疫苗和非免疫規(guī)劃疫苗。 其中，非免疫規(guī)劃疫苗包括流感疫苗和水痘疫苗，自愿自費接種。 以流感疫苗為例， 《中國流感疫苗預防接種技術指南（2022—2023）》優(yōu)先推薦托幼機構的教師和學生作為重點場所的高風險人群及時接種流感疫苗[8]。 但不少人并不了解接種流感疫苗可起到有效的保護作用，他們認為“成年人沒有接種的必要”“接種疫苗不能阻擋流感”。 事實上， 世界衛(wèi)生組織推薦在2023—2024 年度北半球流感季節(jié)使用的三價流感疫苗（雞胚培養(yǎng)）組分包含：兩個甲（A）型流感毒株（H1N1 和H3N2 的類似株）和一個乙型（B）流感毒株（Victoria 系的類似株），即2A+B；四價除以上三種，還多了個乙型（B）流感毒株（Yamagata 系的類似株）[9]。 通常在接種2耀4 周后，人體可產生保護水平的抗體。因此，盡早接種流感疫苗，是預防流感的關鍵。 校醫(yī)院應積極宣傳引導，使實習生充分認識疫苗的預防作用，特別對有基礎疾病、感染高風險和免疫力低下的實習生，應強化宣教，鼓勵其盡量在當地疾病流行季前完成疫苗接種后，再進入托幼機構實習，從而有效提升相關疾病的防護能力。 若有疫苗接種禁忌癥的學生，可建議服用中藥湯劑或化學藥物預防。

3.推薦暴露前后化學預防

化學預防能有效預防呼吸道病原體在個體間的傳播，是預防接種的重要輔助措施。 仍以最常見的流感為例， 國外一份研究顯示[10]，在分別接觸了流感陽性病例和受感染的家庭成員的受試者中，應用安慰劑組的感染率為12.6%和22.8%， 而奧司他韋組的患病率低至1.4%和3.6%， 總體保護效果分別達到89%和84% 。 美國傳染病學會（IDSA）2018年指南推薦，在流感暴露后，未接種疫苗的和接種疫苗14 天內的人群，推薦馬上進行化學預防；用藥周期從社區(qū)檢測到流感活動開始，一直持續(xù)到整個流感活動期結束；當機構疫情暴發(fā)時，不論疫苗接種情況如何，對無癥狀或無實驗室確診證據的暴露者都應盡早開始抗病毒預防用藥[7]。因此，當托幼機構檢測到流感活動時，對于高危、未接種疫苗、不能采用疫苗預防的人群，特別是有過密切接觸流感患兒的師生，校醫(yī)院應考慮推薦其盡早服用抗流感病毒藥物預防。

健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制， 依法履職抓防控

教育實習生跨區(qū)域頻繁活動于高校校園和實習機構之間，導致健康監(jiān)測難、控制傳染源難；且幼教具有職業(yè)特殊性， 密切接觸易感的學齡前兒童群體，導致易感人群保護難、傳播途徑阻斷難，使得防控的途徑和方式復雜化， 成為探索解決方案的重點和難點。 因此，單靠高校內部的防控應對措施顯然是不夠的。 結合實踐經驗，校醫(yī)院應在屬地政府有關部門支持下，以專業(yè)為依托，科學統(tǒng)籌校內外資源，加強合作，健全多層次多元化區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制，通過早發(fā)現源頭病例，早互通疫情信息，早管控傳染源，早排查密接人員，早接受專業(yè)診療，攜手應對呼吸道傳染病。

1.共建區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制的法治保障

教育實習期常見的呼吸道傳染病中， 肺結核屬于乙類傳染病，流行性感冒屬于丙類傳染病，水痘屬于其他法定傳染病和重點監(jiān)測傳染病， 新型冠狀病毒感染為新增的乙類傳染病。 《中華人民共和國傳染病防治法》（2013 年修正） 第三十一條規(guī)定“任何單位和個人發(fā)現傳染病病人或者疑似傳染病病人時， 應當及時向附近的疾病預防控制機構或者醫(yī)療機構報告”。 2020 年10 月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《中華人民共和國傳染病防治法》修訂征求意見稿， 進一步完善了傳染病疫情監(jiān)測和報告制度，提出多渠道開展監(jiān)測，建立臨床醫(yī)療、疾病控制信息的互通共享制度，建立跨部門、跨地域的監(jiān)測信息共享機制， 并建立疫情報告獎勵和責任豁免制度。2021 年3 月《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標綱要》 第四十四章第一節(jié)明確提出創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制。2022 年4 月教育部發(fā)布的《教育部辦公廳關于實施全國健康學校建設計劃的通知》也強調“實行‘政府主導、部門協(xié)作、學校實施、專業(yè)指導、社會參與’的運行機制”。 因此，校醫(yī)院與校外機構共建區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制， 是新時期構建高效醫(yī)療衛(wèi)生體系的必然趨勢和需要。

2.完善實習接待、管理相關制度是區(qū)域醫(yī)防協(xié)同的第一道防線

首先，建議完善實習機構的資格審查制度。 實習機構需向轄區(qū)縣（市、區(qū)）教育局申報資格，經審查合格后才可接待實習任務。 未經批準的教培機構不得擅自承接實習任務。 學校和實習機構雙方應在實習前簽訂相關協(xié)議， 制定相應的要求和規(guī)定，明確各方的職責。

其次，建議完善實習生入園前體檢制度。 實習生入園前應到指定醫(yī)院進行健康體檢， 合格者才可入園從事實習工作。 學校應向實習機構提供實習生體檢合格的相關證明， 并留存?zhèn)浒感ａt(yī)院?！陡＝ㄊ嵤?中華人民共和國教師法>辦法》第二十八條規(guī)定“學校和其他教育機構的教育教學輔助人員，參照適用本實施辦法的有關規(guī)定”，故實習老師的體檢項目可參照教師資格認定的體檢標準，即福建省教育廳、省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)的《福建省教師資格申請人員體檢標準及辦法》。

再次，建議完善實習生健康監(jiān)管制度。 在實習計劃獲相關部門審批通過后， 應向校醫(yī)院提交一份實習名單， 明確學生的實習時間、 具體實習機構。 一方面，校醫(yī)院應與學工部（輔導員）完善因病缺勤、病因追蹤、休學登記管理等制度；另一方面，校醫(yī)院也應與實習機構建立區(qū)域醫(yī)防協(xié)同聯(lián)絡。

最后，建議完善區(qū)域健康信息中心建設。 2022年12 月國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司印發(fā)《關于印發(fā)診所備案管理暫行辦法的通知》，要求“診所應當與備案機關所在地診所信息化監(jiān)管平臺對接”。2023 年3 月起福建省試點上線了“福建省診所診療監(jiān)督系統(tǒng)”。 該平臺為全省統(tǒng)一的診所診療業(yè)務與監(jiān)督監(jiān)測二合一系統(tǒng)， 不僅可以完成區(qū)域健康監(jiān)測信息的全量匯集， 有助于開展傳染病的監(jiān)測和研判，掌握活動水平及流行動態(tài)，還能在疫情早期及時發(fā)布預警信息， 無疑為區(qū)域醫(yī)防協(xié)同提供了強有力的技術支撐。 因此，應鼓勵校醫(yī)院和實習機構的保健室積極加入， 完善區(qū)域內的信息化和在線監(jiān)管，為提升協(xié)同效能做準備。

3.健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制是校醫(yī)院職責的主動延伸

首先， 校醫(yī)院應與實習機構建立穩(wěn)定對接的監(jiān)測機制。 實時監(jiān)測實習生在校內與校外的健康狀況，并通過入園前體檢、基礎疾病登記等完善健康信息電子檔案，評估重點監(jiān)測對象，定期排查重點人群；主動收集、分析傳染病相關信息，對其發(fā)生、流行以及影響的因素進行監(jiān)測，科學、規(guī)范、有效地管理應用監(jiān)測信息。

其次， 校醫(yī)院應與實習機構建立暢通的傳染病信息互通共享機制。 在接到疫情報告或發(fā)現暴發(fā)、流行時，校醫(yī)院不僅應根據傳染病疫情報告制度立即報告當地衛(wèi)生行政部門，還應及時、如實、準確地與實習機構的保健室互通信息， 發(fā)布早期預警；針對不同季節(jié)的常見傳染病及流行情況，通過線上模式向實習機構推送當季的健康宣教。

再次， 校醫(yī)院應與實習機構及校外醫(yī)院健全聯(lián)動的應急處置機制。 完善應急專項預案，協(xié)調及時有效開展應急處置，共同應對突發(fā)疫情；加強與校外醫(yī)院專業(yè)救治協(xié)作， 建立將校內有關病例轉送相關醫(yī)院的綠色通道，使師生獲得及早、規(guī)范的治療。

最后， 校醫(yī)院應與校外?？漆t(yī)院建立診療協(xié)同機制。 加快智慧醫(yī)療建設步伐，完善互聯(lián)網醫(yī)療模式，大力推進在線問診，提升“不見面”醫(yī)療模式的體驗感， 最大限度激發(fā)學校健康管理工作的科技賦能，使學生便捷、充分地得到專業(yè)醫(yī)療咨詢。

結論

為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神， 繼續(xù)推進落實健康中國行動計劃， 逐步形成中國特色健康學校建設模式和青少年健康促進機制。 師范院校健康管理工作的提升，應以專業(yè)為依托，針對已存在的或潛在的危險因素及健康關聯(lián)因素進行監(jiān)測、 預防與干預評價。 特別在教育實習期，不僅要強化傳染病預防知識的宣教， 指導針對性的科學防護措施以提升學生的防病意識和能力，還要完善實習相關制度，健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制，共同預防、控制和消除呼吸道傳染病在教育實習期的發(fā)生與流行， 提升師生的健康水平，改善公共衛(wèi)生狀況。