張寶珍，馬明，李春月，曹萌

晚期、中重度疾病的呼吸困難通常與不可逆轉(zhuǎn)或不可識別的身體狀態(tài)或與其他器官功能障礙的復(fù)雜相互作用有關(guān)[1-2]。在這些情況下，因果治療變得非常困難。由于藥物的副作用(如嗜睡、嘔吐)或藥物使用不當(dāng)或有效性不足，致使用藥有一定的局限性，甚至存在藥物毒性的風(fēng)險[3]。針灸是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要治療方法之一，眾多隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)評估了針灸的臨床療效[4]。Wang等人[5]的最新系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，針灸可改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量。Coyle等人[6]在一篇系統(tǒng)綜述中提出，針灸可以有效治療與慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的呼吸困難。本研究采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)探索針灸治療晚期疾病患者呼吸困難的選穴規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用與科研設(shè)計(jì)提供參考。因目前并沒有針灸治療此病的臨床研究發(fā)表，我們選取了較為難治的晚期疾病所引起的呼吸困難的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 數(shù)據(jù)庫：計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed和Cochrane Central Register of Controlled Trials。時間跨度從不同數(shù)據(jù)庫的建立時間到2021年6月30日。檢索詞使用醫(yī)學(xué)主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，中文檢索詞包括：“呼吸困難”“氣短”“癌癥”“腫瘤”“慢性阻塞性肺疾病”“運(yùn)動神經(jīng)元疾病”“肺間質(zhì)疾病”“針灸”“針灸”等；英文檢索詞包 括：“dyspnoea”“breathlessness”“cancer”“neoplasms”“chronicobstructivepulmonarydisease”“acupuncture”等。對語言和國家沒有限制。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：針灸治療晚期疾病呼吸困難的臨床研究類文獻(xiàn)，同時須滿足以下要求。隨機(jī)對照試驗(yàn)；由于晚期惡性或非惡性疾病導(dǎo)致呼吸困難，納入的疾病類型有明確的中醫(yī)或西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療組為針灸治療，可配合常規(guī)療法，且針灸技術(shù)符合國家相關(guān)規(guī)范，對照組為非針灸治療，可為假針灸對照等；針灸處方明確；臨床試驗(yàn)經(jīng)過倫理學(xué)會批準(zhǔn)；對呼吸困難嚴(yán)重程度的主觀測量采用有效的評定量表[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類；動物實(shí)驗(yàn)類；重復(fù)發(fā)表的研究，也包括多中心研究中，單中心發(fā)表的論文；數(shù)據(jù)不完整，與通信作者聯(lián)系仍然不能獲取數(shù)據(jù)；比較不同針灸療法的研究；治療疾病早期呼吸困難的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理 ①文獻(xiàn)篩選：將檢索到的目錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNote X9，并刪除相同的文章。然后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，先篩選標(biāo)題和摘要，之后進(jìn)行全文篩選，以選擇合格的研究。②數(shù)據(jù)管理：提取所納文獻(xiàn)中的關(guān)鍵信息，選擇文獻(xiàn)后，從納入的研究中提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括作者、中醫(yī)證候、腧穴處方等。錄入Microsoft Excel 2016中建立數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件Gephi 0.9.2構(gòu)建針灸治療晚期疾病呼吸困難腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型。將Microsoft Excel 2016中穴位處方逐條輸入到TabFile.txt文獻(xiàn)，運(yùn)行CreateNetFile64bit.exe程序，生成pajek文件，即文件中的NetFile.net，之后使用Gephi 0.9.2直接讀取即可。將每一條穴位處方中的各個穴位作為節(jié)點(diǎn)(node)相連成一個子網(wǎng)絡(luò)，其次將所有子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行疊加便可得到一個全連通的穴位處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。其中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)特征用節(jié)點(diǎn)個數(shù)、邊個數(shù)、平均路徑長度(L)、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)(C)及節(jié)點(diǎn)度的分布來反映，穴位重要性用節(jié)點(diǎn)的度、緊密中心性和介數(shù)中心性共同衡量，穴位配伍情況用邊的權(quán)重來表示，同時通過K-core運(yùn)算篩選核心穴位，并對其進(jìn)行歸經(jīng)和特定穴分析。

2 結(jié)果

共檢索到651篇相關(guān)文獻(xiàn)，參照排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除重復(fù)性文獻(xiàn)275篇，綜述類40篇，動物實(shí)驗(yàn)24篇，非隨機(jī)對照研究168篇，非晚期疾病61篇，診斷或療效評定標(biāo)準(zhǔn)不明確46篇，未通過倫理審查29篇，結(jié)果共納入8篇高質(zhì)量的英文文獻(xiàn)隨機(jī)對照研究[9-16]，并從中提取出8條腧穴處方進(jìn)行建模分析。

2.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的模型構(gòu)建 將所有針灸處方所選穴定位各節(jié)點(diǎn)，各節(jié)點(diǎn)的度值與邊權(quán)重由小到大分別以節(jié)點(diǎn)大小和邊的粗細(xì)表示，構(gòu)建出腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，見圖1。

圖1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型圖

2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析

2.2.1 基本結(jié)構(gòu) 腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)基本參數(shù)見表1，其中26個節(jié)點(diǎn)、105條邊分別表示腧穴處方中共涉及26個腧穴、105組對穴，網(wǎng)絡(luò)直徑為4則提示每條處方中平均包括4個穴位，任意穴位間平均經(jīng)過1.942個腧穴就可互相聯(lián)系，平均路徑短；聚類系數(shù)介于0～1，1表示全連通網(wǎng)絡(luò)，本網(wǎng)絡(luò)為0.875，說明其連通程度較高。

表1 拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)特征參數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)特征 本網(wǎng)絡(luò)平均路徑長度與平均聚類系數(shù)比值(L/C)為2.22，遠(yuǎn)小于通過隨機(jī)設(shè)置網(wǎng)絡(luò)獲得的比值(L/C＝3.786/0.108)35.06，可見處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界效應(yīng)，同時穴位節(jié)點(diǎn)度的分布具有冪律分布的特征，表示該網(wǎng)絡(luò)具備無標(biāo)度特性，這表明在處方中，每個穴位的重要性是不同的，幾個穴位是關(guān)鍵，憑借出色的連接能力，與其他穴位具有廣泛的相容性，可以發(fā)揮穴位的整體治療作用。

2.3 腧穴節(jié)點(diǎn)重要性分析 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中腧穴節(jié)點(diǎn)的重要程度常用度、緊密中心性及介數(shù)中心性三者共同衡量。度是直接反映一個腧穴節(jié)點(diǎn)與其他腧穴節(jié)點(diǎn)配伍的次數(shù)，度值的大小與穴位的重要性成正比；緊密中心性則提示了一個節(jié)點(diǎn)到其他節(jié)點(diǎn)的平均距離，值越小，穴位之間的聯(lián)系越緊密；介數(shù)中心性度量的是任一穴位節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)在該網(wǎng)絡(luò)最短路徑上的頻率，即反映腧穴在網(wǎng)絡(luò)連接配伍中的樞紐程度，經(jīng)此數(shù)值高的腧穴節(jié)點(diǎn)進(jìn)行配伍，可提高效率，增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的連通性。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中共12個腧穴度值超過10，按度值由高到低順序列出了前9位，見表2，為重要的腧穴，順序從高到低依次為肺俞、足三里、中府、尺澤、太淵、關(guān)元、中脘、太溪和腎俞。介數(shù)中心與度值排序基本一致。

表2 腧穴節(jié)點(diǎn)前10位節(jié)點(diǎn)參數(shù)及屬性

2.4 腧穴配伍規(guī)律分析 腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中腧穴配伍的邊權(quán)重在3及以上者共8對，邊權(quán)重越大表示這組穴位配伍出現(xiàn)的次數(shù)越多，則腧穴配伍的可信性越高。前8組對穴的相關(guān)信息，見表3?？梢姡溲ㄔ瓌t以前后配穴、遠(yuǎn)近配穴為主。

表3 對穴邊權(quán)重統(tǒng)計(jì)

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)K-core分析 將處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行K-core運(yùn)算，結(jié)果顯示當(dāng)剔除度小于12的節(jié)點(diǎn)及相應(yīng)的連邊后，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失，因此該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為11-core，共涉及11個核心腧穴節(jié)點(diǎn)，55條腧穴配伍的邊。核心的穴位為肺俞、中府、太淵、關(guān)元、中脘、太溪、腎俞，見圖2。

圖2 K-core 網(wǎng)路圖

3 討論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)作為一種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在通信科學(xué)，生命科學(xué)，社會科學(xué)等領(lǐng)域已經(jīng)被普遍應(yīng)用，是現(xiàn)實(shí)世界中復(fù)雜問題和現(xiàn)象的抽象分析方法之一，近年來在中醫(yī)藥領(lǐng)域中得到快速發(fā)展，這種方法可以更好地還原并顯示出中醫(yī)系統(tǒng)和臨床的復(fù)雜性[17-20]。以往的數(shù)據(jù)挖掘一般選取臨床研究文獻(xiàn)，因?yàn)樯婕把芯枯^多，無法一一列出參考文獻(xiàn)，給研究數(shù)據(jù)的溯源帶來障礙。本研究將循證醫(yī)學(xué)和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合，選取高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床研究選穴作為數(shù)據(jù)來源，在很大程度上減少了選擇偏倚和發(fā)表偏倚，對原始研究的質(zhì)量進(jìn)行了把關(guān)，可信度更高。

患者平素正氣不足，脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，本虛標(biāo)實(shí)，因此可以推測出中重癥患者出現(xiàn)的呼吸困難多是由于痰飲內(nèi)閉于肺所致，并且與肺脾腎三臟有密切的關(guān)系。肺和脾臟共主氣之生成。肺主呼吸，吸入自然界之清氣。脾主運(yùn)化并化生水谷精氣。清氣和谷氣是體內(nèi)各種氣生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，其中與宗氣的生成有關(guān)。宗氣走息道，助肺呼吸，下行以資先天之氣，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”的說法。雖然人體的呼吸功能由肺為主，但吸入之清氣通過肺的肅降下達(dá)到腎，經(jīng)腎氣的攝納和潛藏使呼吸維持一定的深度。故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若肺、脾、腎三臟功能失常，均能對一身之氣的形成產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致氣的生成不足，功能減弱，由此說明肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)與呼吸困難的發(fā)作密不可分。故治療應(yīng)在標(biāo)本兼顧法的指導(dǎo)下，祛除外邪與補(bǔ)虛扶正并用。

在排名靠前的重要性穴位中，肺俞位于足太陽膀胱經(jīng)上，背俞穴適合治相關(guān)的臟腑疾病。因此，肺俞穴在肺臟疾病的治療中具有重要的作用。足三里穴為胃經(jīng)之下合穴，根據(jù)“合治六腑”的理論，臟腑的疾病應(yīng)該取下合穴，此穴具有健運(yùn)脾胃、益氣通絡(luò)、扶正祛邪的功效。全身的肌肉依賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋潤，若脾胃虧虛，氣血虧虛，呼吸肌失于濡養(yǎng)，容易發(fā)生呼吸肌疲勞，故選取足三里以求發(fā)揮培土生金的功效。中府是肺經(jīng)募穴，募穴是臟腑之氣輸注于胸、腹部的穴位，也屬于局部選穴。尺澤穴為手太陰肺經(jīng)上的重要穴道之一，《針灸甲乙經(jīng)》中記載：咳嗽、肺氣上逆、氣少不能正常呼吸、甚至出現(xiàn)喘的癥狀皆可針灸尺澤穴。如“咳逆上氣……喘，尺澤主之”。此穴能緩解咳嗽、氣喘、胸部脹滿等癥狀。太淵為肺經(jīng)原穴，與尺澤均為循經(jīng)選穴，且為脈會，肺朝百脈，針灸此穴可起到心肺同治的作用。中脘是胃之募穴，具有調(diào)理脾胃，化痰降濁的功用。太溪是腎經(jīng)原穴，與腎俞相配，具有補(bǔ)腎，納氣，平喘的功效。肺為腎之母，肺為主氣之樞，腎為生氣之根，補(bǔ)腎意在預(yù)防“子盜母氣”使肺氣更虛，亦體現(xiàn)了“金水相生”的理論。總之，核心穴位重點(diǎn)調(diào)理肝脾腎三臟，上中下三焦，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所過”的重要思想。但綜合腧穴節(jié)點(diǎn)度、緊密中心性與介數(shù)中心性3個指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肺俞最為重要。選擇頻次較高經(jīng)脈有任脈、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、肺經(jīng)，因其經(jīng)絡(luò)循行多與肺臟相關(guān)聯(lián)，亦體現(xiàn)了“循經(jīng)辨證選穴”的重要原則。腧穴配伍規(guī)律方面，以中府與太淵、足三里、肺俞、腎俞；太淵與肺俞、腎俞；肺俞與腎俞最為常見，且多為遠(yuǎn)近配穴，注重以中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)針灸臨床腧穴配伍。運(yùn)用K-core優(yōu)化針灸治療處方后，得到的核心腧穴可全面充分地反映出中醫(yī)對呼吸困難的認(rèn)識，多數(shù)核心腧穴為特定穴，一穴多功，事半功倍。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)挖掘現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)中有關(guān)針灸治療呼吸困難的腧穴處方規(guī)律，引入循證醫(yī)學(xué)的理念，得出了晚期疾病引起呼吸困難的針灸優(yōu)化處方，由于臨床工作的復(fù)雜性，使得辨證論治在實(shí)際工作中存在困難，因此核心穴位是目前治療呼吸困難的重要參考之一。并且晚期疾病可能存在多臟器損傷，針灸的整體治療作用可以有效保護(hù)臟器，起到多靶點(diǎn)治療作用。