葉遠(yuǎn)航，羅成，柯佳，闞競，宋遠(yuǎn)瑛

支氣管擴(kuò)張癥(以下簡稱支擴(kuò))是由各種病因引起的反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷和(或)阻塞，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀，是臨床上常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病。由于支擴(kuò)常合并其他肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎等)發(fā)作，治療重點常在他病，對該病尚未引起足夠重視，故暫缺普通人群該病患病率的流行病學(xué)資料。周玉民等[1]采用問卷調(diào)查及肺通氣功能檢查的方法對我國7省市40歲以上人群進(jìn)行調(diào)查得出該人群支擴(kuò)患病率或為1.2%，但該調(diào)查方法并非現(xiàn)今公認(rèn)的支擴(kuò)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能低估了該病的實際患病率。隨著高分辨率CT(HRCT)的普及和人民群眾對健康的重視，更多的早期的、輕度的支擴(kuò)患者被檢出。吳迪等[2]應(yīng)用HRCT對深圳市36 984例體檢人員進(jìn)行篩檢發(fā)現(xiàn)體檢人群支擴(kuò)患病率為1.4%，60歲以上人群患病率為3.9%，且男性患病率高于女性。Gatheral T等人[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)29%～50%的慢性阻塞性肺疾病患者的HRCT掃描顯示同時存在支擴(kuò)。支擴(kuò)的治愈難度大，患者生活質(zhì)量低，社會負(fù)擔(dān)重，需要不斷探尋最佳的治療方案[4-5]，西醫(yī)尚無針對性治療手段，常采取抗感染、止血等對癥支持治療。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，對運用中醫(yī)藥治療支擴(kuò)報道越來越多，并對其療效有客觀深入的分析，為治療支擴(kuò)提供了新思路、新方法。在新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化背景下，中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病被提到了一個新高度，中醫(yī)藥的加入無疑是增加治愈率的有效手段。本文通過整理分析相關(guān)文獻(xiàn)，綜合目前對于支擴(kuò)的中醫(yī)證候特征與中醫(yī)藥治療進(jìn)展作一論述，以期對該病的防治提供參考。

1 支擴(kuò)的中醫(yī)階段性證候特征

支擴(kuò)的常見癥狀是咳嗽、咳膿痰，間斷咯血，常伴有胸痛、胸悶、喘息、乏力等不適。目前多數(shù)醫(yī)家將此病命名為“肺絡(luò)張”[6]，將其歸屬于“咳嗽”“咳血”“肺癰”范疇。國醫(yī)大師洪廣祥[7]認(rèn)為支擴(kuò)主因氣陽虛弱，痰、瘀、熱互結(jié)而成。國醫(yī)大師朱良春[8]認(rèn)為該病以肺脾腎虛為主，多因外感邪氣，情志刺激，或痰濁郁久化熱而成。陳煒教授[9]認(rèn)為正氣虛弱為病之根本，以風(fēng)為先導(dǎo)，外感邪氣為病之誘因，三者互為因果導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，遷延不愈。嚴(yán)桂珍教授[10]強(qiáng)調(diào)該病病機(jī)以痰熱、瘀血為標(biāo)，肺、脾、腎三臟虧虛為本。綜合文獻(xiàn)可見，支擴(kuò)的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，素體正虛為內(nèi)因，同時也是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛及素體陰虛，痰、熱、瘀為之病理產(chǎn)物，外感邪氣為之誘因。支擴(kuò)的發(fā)生發(fā)展是一動態(tài)過程，結(jié)合大量臨床研究發(fā)現(xiàn)該病的中醫(yī)臨證過程主要分為初期、急性發(fā)作期和遷延緩解期三個階段，各階段證候特點存在顯著不同。

1.1 初期 第一階段為疾病的初發(fā)階段，此階段發(fā)病常與“感冒”“咳嗽”相類似，以肺絡(luò)郁滯為主。外感六淫時邪，從口鼻或皮毛而入，肺為臟腑之華蓋，亦為嬌臟，其先受邪，邪氣內(nèi)郁于肺，肺之絡(luò)氣宣降失常，肺絡(luò)郁滯，外不得宣暢衛(wèi)表，內(nèi)不得肅暢氣機(jī)，常表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，可見咳嗽、咳白色黏痰、伴或不伴咯血、發(fā)熱、乏力、食欲減退等。此時人體正氣尚能與邪爭，病位尚淺，該階段的治療以祛邪為主，及時運用清肺、止咳、化痰、止血等方法可以有效緩解臨床癥狀，避免疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

1.2 急性發(fā)作期 第二階段為疾病的發(fā)作階段，此階段發(fā)病常與“肺癰”“咯血”相類似，以痰熱滯絡(luò)、肺絡(luò)損傷為主。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·失血論治》對血證的病機(jī)，強(qiáng)調(diào)因于熱者多，謂：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)。蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也?！眲⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式·熱類》亦認(rèn)為失血主要由熱盛所致，謂：“血溢者，上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行?！贝穗A段病邪深入，病情進(jìn)展，外感之邪伏藏肺絡(luò)，郁久化熱，煉液成痰，痰熱瘀阻，壅塞肺絡(luò)，熱邪灼傷肺絡(luò)，絡(luò)傷血溢；亦可見部分患者情志過極，郁久化火，木火刑金，損傷肺絡(luò)而成。常表現(xiàn)為咳大量膿痰、咯血、伴胸痛、氣粗、發(fā)熱、乏力等不適。此時邪氣亢盛，治療以祛邪為主，重在清熱、豁痰、涼血、止血，同時注意扶正，避免病情進(jìn)一步惡化。

1.3 遷延緩解期 第三階段為疾病的恢復(fù)階段，此階段發(fā)病常與“肺痿”“咳嗽”相類似，以肺絡(luò)瘀阻、肺絡(luò)不榮為主。此階段邪氣已衰，然痰熱日久必滯血絡(luò)，血行障礙，肺絡(luò)瘀阻，亦有因久病臟腑虛損，血行推動無力而致瘀，同時久病傷陰耗氣，肺絡(luò)氣虛，肺之宣降無力，津液輸布代謝功能減弱，水液聚為清痰貯于肺，故見慢性咳嗽，咳稀痰，伴見短氣、神疲乏力等。治療上當(dāng)重視化瘀，所謂“血脈瘀則肺病益甚”[11]，同時注重補(bǔ)益正氣，提高機(jī)體抵抗力。

綜上可見，支擴(kuò)的發(fā)生呈邪正消長的動態(tài)變化，既病之后，機(jī)體及臟腑日漸虧損，易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，與西醫(yī)支氣管-肺組織反復(fù)感染和支氣管阻塞的認(rèn)知一致，在不同的階段制定不同的治療方法對緩解臨床癥狀，延緩發(fā)作時間具有重要的意義。

2 支擴(kuò)的辨證分型

支擴(kuò)的中醫(yī)辨證分型百家爭鳴，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。何聰睿等[12]基于現(xiàn)代文獻(xiàn)分析支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)證型，納入文獻(xiàn)96篇，共9 072例患者，結(jié)果顯示常見證型為痰熱壅肺證(25.38%)、肝火犯肺證(10.66%)、肺脾氣虛證(8.12%)、風(fēng)熱犯肺證(5.08%)。楊爽等[13-14]采用文獻(xiàn)研究的方法分析支擴(kuò)緩解期、急性發(fā)作期中醫(yī)證素及證候分型特點結(jié)果發(fā)現(xiàn)在緩解期以虛實夾雜證多見，但實證并不少見。常見證型依次為肺脾氣虛證、痰熱阻肺證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、肝火犯肺證等5種。在急性發(fā)作期以實證為主，常見證型為痰熱壅肺、肝火犯肺證等。周美琴等[15]探究102例支擴(kuò)急性發(fā)作期患者的中醫(yī)特點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要為痰熱壅肺證、痰濁阻肺證及燥熱傷肺證，但也可見肺陰虧虛證或氣陰兩虛證。在《支氣管擴(kuò)張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019版)》[16]中將支擴(kuò)分為實證、虛證和兼證，實證包括痰熱壅肺證、痰濕阻肺證，虛證包括肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛，兼證包括絡(luò)傷咯血證。也有學(xué)者將支擴(kuò)患者的中醫(yī)證型與西醫(yī)的輔助檢查相關(guān)聯(lián)，探究二者之間的聯(lián)系。譚健等[17]將200名支擴(kuò)患者分為實證組(痰熱壅肺證、痰濕阻肺證)和虛證組(肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證) 分析支擴(kuò)的中醫(yī)證型與呼出氣一氧化氮(FeNO)的相關(guān)性，結(jié)果表明實證組FeNO、CRP均高于虛證組患者。袁沙沙等人[18]研究142例支擴(kuò)患者氣流受限程度與中醫(yī)證候的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候隨著氣流受限加重呈現(xiàn)實證減少，虛實夾雜證增多趨勢。

由上可知支擴(kuò)的中醫(yī)辨證分型主要包括：痰熱壅肺證、肝火犯肺證、燥熱傷肺、痰濁壅肺證、痰瘀阻肺證、肺脾氣虛證、陰虛火旺證、氣虛血溢證等。病理因素主要包括痰濁、瘀血、氣滯，病位主要在肺，涉及脾腎。病理基礎(chǔ)虛實夾雜，虛中有實，實中兼虛。結(jié)合本團(tuán)隊臨床經(jīng)驗來看，臨床上痰熱壅肺證患者最為常見，常用桑白皮湯加減治療，對于伴有咯血的患者常加用茜草、白茅根、地榆炭、三七粉等。

3 支擴(kuò)的中醫(yī)論治

支擴(kuò)的中醫(yī)治療重在抓準(zhǔn)病因病機(jī)，根據(jù)其證候特征分型論治。與單獨使用西藥相比，中醫(yī)辨證治療支擴(kuò)有豐富的實踐經(jīng)驗和確切的臨床療效。目前隨著中藥化學(xué)生物學(xué)的快速發(fā)展，對中藥活性成分與肺系疾病靶點群及靶點生物學(xué)的研究越來越多[19-20]，其機(jī)制研究主要集中在抗菌，尤其是銅綠假單胞菌；調(diào)節(jié)炎癥因子；抑制氣道基質(zhì)破壞，如降低彈性蛋白酶(NE)和組織蛋白酶G表達(dá)；抗氧化應(yīng)激以及調(diào)節(jié)免疫功能等作用以改善患者癥狀及患者肺功能等[21-22]。依據(jù)支擴(kuò)不同階段的證候特點，本文總結(jié)出中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的特征，提煉出清熱解毒、宣肺化痰，清肝瀉火、涼血止血，化瘀通絡(luò)、補(bǔ)肺益氣為主要治療方法。

3.1 清熱解毒、宣肺化痰 外邪侵襲是本病發(fā)生的直接因素，外邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)水道功能失常，濕邪內(nèi)生，聚而成痰，痰久不去，郁而化熱，出現(xiàn)咳嗽，咳大量膿痰，或見黃綠色痰，若痰熱灼傷肺絡(luò)，亦可出現(xiàn)咯血。此階段西醫(yī)主要采用抗感染治療為主，輔以化痰、止血等對癥支持治療。中醫(yī)治療以清肺化痰為主，常加減使用千金葦莖湯、清金化痰湯、滌痰湯等方劑治療，可以有效降低血清炎癥因子水平、稀釋痰液。嵇成鋒[23]研究表明滌痰湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療臨床療效顯著。田兆華[24]研究表明加味清金化痰湯治療支擴(kuò)與西醫(yī)治療組相比，觀察組患者各生化指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組。王亞瓊等[25]運用化痰丸聯(lián)合西藥治療痰熱壅肺型支擴(kuò)，并與西藥組對比，結(jié)果表明治療后觀察組WBC、CRP、PCT及中醫(yī)證候積分均低于對照組。蔣勝利等[26]運用黃芩瀉白散輔助治療支擴(kuò)急性加重期患者，結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組FEV1、FEV1/FVC及CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于西醫(yī)組，臨床總有效率92.50%明顯高于西醫(yī)組75.00%。黎明等[27]運用宣肺清熱飲聯(lián)合痰熱清注射液與單純西醫(yī)治療支擴(kuò)急性加重期對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后癥狀體征評分、血氣分析指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)及炎癥因子水平均顯著優(yōu)于對照組。王書臣教授[28]對于熱毒內(nèi)蘊或痰熱壅肺證的支擴(kuò)患者主張使用大劑量清熱解毒之品，研究表明此類藥具有抗菌及抗病毒作用[29-30]，并強(qiáng)調(diào)在使用過程中要交叉使用不同的清熱解毒類中藥，避免產(chǎn)生類似于抗生素耐藥的現(xiàn)象。

同時，隨著對中藥成分的研究越來越清晰，中藥注射劑的運用也越發(fā)廣泛，如痰熱清注射液(黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等)、清開靈注射液(牛黃、水牛角、黃芪、金銀花、梔子等)均有清熱解毒、止咳化痰之用，對治療肺系疾病具有較好的臨床療效。如劉大朋等[31]研究痰熱清注射液對支擴(kuò)急性加重期FEV1、FVC及PEF水平的影響，發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液能有效增強(qiáng)肺功能并降低炎癥因子。余超等[32]研究表明痰熱清注射液與抗生素聯(lián)合具有協(xié)同作用，能明顯改善痰熱郁肺證患者的肺功能及臨床表現(xiàn)。

3.2 清肝瀉火、涼血止血 在支擴(kuò)患者中，約有一半患者會有不同程度的咯血或咳血，甚則出現(xiàn)大咯血危及生命。目前，西醫(yī)治療手段主要包括藥物止血、介入止血及外科手術(shù)三大類。在治療過程中，如何增強(qiáng)凝血因子的活血，縮短凝血酶生成時間是支擴(kuò)治療的重點。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為大多數(shù)患者多因痰濁郁而化熱，痰熱壅肺，迫血妄行或肝郁化火、木火邢金，損傷肺絡(luò)，對于此類出血治療常采取清肝瀉火、涼血止血之法。陳韞等[33]運用清熱涼血止血湯聯(lián)合西藥治療支擴(kuò)，對照組采取西藥抗感染、止血、解痙等對癥支持治療，結(jié)果表明觀察組總有效率93.33%，明顯高于對照組53.33%。熊廣等[34]運用自擬方高氏四順清涼飲聯(lián)合西藥治療痰熱壅肺型支擴(kuò)咯血，與單純西藥組相比能明顯縮短PT、APTT時間。龍建明等[35]通過中醫(yī)辨證施治聯(lián)合經(jīng)纖維支氣管鏡局部注藥治療支擴(kuò)咯血，對照組采用纖維支氣管鏡局部注藥治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上口服中藥，發(fā)現(xiàn)觀察組再次出血率及二次灌注率均低于對照組。王新民[36]研究表明白及粉沖服能有效縮短輕中度支擴(kuò)咯血的止血時間。

對于支擴(kuò)咳血者，結(jié)合臨床經(jīng)驗及現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，單用或在基礎(chǔ)方中加入黛蛤散、十灰散療效顯著。本團(tuán)隊總結(jié)得出，支擴(kuò)咳血常從火論，肝火者加加梔子、青黛、三七粉，痰火者加黃芩、茜草、大小薊，虛火者加二至丸、仙鶴草。

支擴(kuò)患者反復(fù)感染，炎癥反復(fù)不愈引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺微循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)咯血，對于此類患者，結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，采取涼血止血、清肺化痰、清肝瀉火等中醫(yī)治療方案，能夠有效改善患者的咯血癥狀、抑制炎癥、增強(qiáng)治療過程中的耐受度、縮短病程等。

3.3 化瘀通絡(luò)、補(bǔ)肺益氣 支擴(kuò)患者病情常反復(fù)發(fā)作，損傷正氣，即使在穩(wěn)定期也有咳嗽、咳痰等臨床癥狀。痰為陰邪，其性黏滯且易傷陽氣，陽氣失于溫煦則痰凝血阻，或因痰熱煎灼，損傷肺絡(luò)，離經(jīng)之血阻滯肺絡(luò)，加之久病必瘀等，久之邪毒、瘀血阻滯肺絡(luò)，形成支擴(kuò)發(fā)病的“夙根”?！堆C論》中提到“凡血證者，總以祛瘀為要”，所以在支擴(kuò)整個治療過程中，歷代醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)化瘀通絡(luò)，認(rèn)為瘀血是支擴(kuò)咯血、復(fù)發(fā)的重要因素。臨床上常用方劑包括血府逐瘀湯、黛蛤散、桃仁四物湯等，根據(jù)辨證和兼見證的不同采取不同的化瘀方法，如清熱豁痰化瘀、益氣健脾化瘀、清肝瀉火化瘀、養(yǎng)陰潤肺化瘀等[37]。武百強(qiáng)[38]使用白及枇杷湯加白及煎煮取其上清液霧化吸入聯(lián)合西藥治療支擴(kuò)咯血患者，與西藥治療組對比發(fā)現(xiàn)觀察組PT優(yōu)于對照組。對于支擴(kuò)急性發(fā)作期咯血患者葛琳儀教授[39]常選白茅根、側(cè)柏葉炭、花蕊石三者合用，三藥性味寒涼，既可清泄肺熱，又可化瘀止血。吳銀根教授[40]對于肺病久病入絡(luò)者，常用地龍、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)之品化瘀通絡(luò)，療效顯著。

同時，在治療支擴(kuò)的過程中，要注意扶正與祛邪并舉，強(qiáng)調(diào)在治療該病的各階段重視補(bǔ)益正氣，尤其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益肺脾腎之氣，常用黃芪、當(dāng)歸、黨參、太子參、麥冬、黃精、肉蓯蓉等。

4 小結(jié)

支擴(kuò)是一種慢性遷延性呼吸道疾病，在治療上要遵循“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的治療原則，根據(jù)不同時期，不同證型辨證施治，必要時合理應(yīng)用止血藥，能夠取得較好的臨床療效。中藥能夠有效緩解患者的臨床癥狀、提高藥物的協(xié)同作用、延長患者的發(fā)作間斷時間、降低炎癥水平、縮短凝血時間、增強(qiáng)肺功能等，對改善患者的生活質(zhì)量有不可忽視的作用。但目前該病尚缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究，尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究以達(dá)到服務(wù)臨床的目的。