黃清明

腦卒中是目前臨床十分常見的腦血管意外，主要包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩種，前者即腦出血，后者即腦梗死，與腦出血相比，腦梗死的患病率相對(duì)更高[1]。目前認(rèn)為腦梗死可導(dǎo)致患者大腦神經(jīng)功能受損，由此會(huì)引發(fā)一系列肢體、感覺、認(rèn)知障礙，睡眠障礙則是此類患者發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一。此并發(fā)癥發(fā)生考慮與患者生理、心理等多種因素相關(guān)[2-3]。與睡眠節(jié)律相關(guān)的5- 羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、褪黑素(MLT)等分泌紊亂為其重要發(fā)病機(jī)制[4]。因此針對(duì)此類患者，臨床常會(huì)在實(shí)施積極對(duì)癥治療后予以服用相應(yīng)藥物，以改善其神經(jīng)遞質(zhì)分泌情況[5]。但有學(xué)者表示[6]，除上述客觀性致病因素外，腦卒中睡眠障礙發(fā)病還與患者個(gè)人心理、認(rèn)知等主觀性因素相關(guān)，予以藥物干預(yù)可一定程度改善患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平，但無法提升患者的治療依從性，在臨床實(shí)踐中治療效果并不理想。失眠認(rèn)知行為治療為一種用于治療睡眠障礙的非藥物療法，通過對(duì)患者實(shí)施積極健康宣教及心理干預(yù)，可很大程度上糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)改變患者睡眠習(xí)慣、養(yǎng)成規(guī)律作息均有積極意義[7]。本研究主要探討失眠認(rèn)知行為治療在腦卒中睡眠障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選取2021年3月至2022年3月期間至武陟濟(jì)民醫(yī)院接受治療的260例腦卒中睡眠障礙患者為研究對(duì)象，采用抽簽法將患者分為藥物組和聯(lián)合組，每組130例，藥物組中男70 例(53.85%)，女60 例(46.15%)，年 齡50 ～80歲，平均年齡(65.25±0.31)歲，腦卒中位置：腦干86例(66.15%)、基底節(jié)區(qū)44例(33.85%)，失眠病程20～50 d，平均病程(35.22±0.14)d；聯(lián)合組中男73例(56.15%)，女57例(43.85%)，年齡52～78歲，平均年齡(65.217±0.25)歲，腦卒中位置：腦干90例(69.23%)、基 底 節(jié) 區(qū)40 例(30.77%)，失 眠 病 程23～47 d，平均病程(35.36±0.25)d，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可對(duì)比，本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (批準(zhǔn)號(hào)：20121)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查均確認(rèn)存在缺血性腦卒中病灶；發(fā)病后均存在不同程度睡眠障礙，失眠病程均在20 d以上；病情處于穩(wěn)定期、意識(shí)清醒可順利配合研究；入組患者均已知悉此次研究目的和內(nèi)容，均已在相關(guān)同意書簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷為腦出血者[9]；伴其他病理性精神、認(rèn)知障礙疾病者；病情處于急性發(fā)作期者；已知對(duì)本研究所用藥物存在過敏史者；依從性差不愿配合此次研究者。

1.3 方法 兩組患者均統(tǒng)一接受常規(guī)治療+藥物干預(yù)，聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用失眠認(rèn)知行為治療，均持續(xù)治療8周后評(píng)估療效。

常規(guī)治療如下：首先結(jié)合患者臨床癥狀予以對(duì)癥處理，包括控制顱內(nèi)壓、調(diào)脂、降血壓、降血糖等，同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化，予以積極抗凝處理和營養(yǎng)支持治療等。同時(shí)還需為患者構(gòu)建良好的睡眠環(huán)境，將病房內(nèi)空氣溫度控制在24～27 ℃，濕度控制在50%～60%，觀察患者是否存在頭痛、嘔吐、尿頻、咳嗽、呼吸困難等可影響睡眠的生理因素，若有異常則需對(duì)癥干預(yù)；在患者夜間休息時(shí)需盡量關(guān)閉病房內(nèi)不必要的醫(yī)療設(shè)備，避免造成噪聲污染，盡量將診療、護(hù)理工作集中在日間患者清醒時(shí)開展，避免在其休息時(shí)實(shí)施其他臨床干預(yù)等。

藥物干預(yù)方案如下：在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予以兩組服用艾司唑侖片進(jìn)行治療，1 mg/次，于每晚睡前30 min以溫水送服即可。

失眠認(rèn)知行為治療如下：①了解睡眠障礙發(fā)生的主要原因，通過一對(duì)一與患者進(jìn)行深入交流，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心真實(shí)感受，從患者個(gè)人敘述中了解失眠的真正原因，并針對(duì)失眠原因予以積極疏導(dǎo)；以親和、通俗語言對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者不必過度擔(dān)憂，放寬心接受診療，同時(shí)告知失眠可對(duì)其病情產(chǎn)生的不利影響，從主觀上幫助患者糾正與睡眠障礙相關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其治療依從性。②指導(dǎo)患者每日養(yǎng)成填寫睡眠日記的習(xí)慣，記錄每日午睡時(shí)長、夜晚上床時(shí)間、入睡困難程度(由易到難對(duì)應(yīng)1～3分)、關(guān)燈時(shí)間、夜間醒來次數(shù)、清晨覺醒時(shí)間、每次覺醒時(shí)情緒(由平靜到不安、焦慮或煩躁對(duì)應(yīng)1～5分)等相關(guān)信息。③結(jié)合睡眠日記情況，制定限制計(jì)劃，日間巡房時(shí)可多與患者交流，為其設(shè)定午睡鬧鐘，將午睡時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，囑其睡前3 h需避免劇烈運(yùn)動(dòng)，睡前2 h避免進(jìn)食，日常飲食避免攝入含咖啡因等刺激性物質(zhì)的食物，告知若躺下后20 min仍無困意則可離床，待有睡意再上床，睡眠避免過度活動(dòng)大腦，不看可令大腦興奮的書籍、視頻，規(guī)定每晚上床時(shí)間及次日起床時(shí)間，幫助患者養(yǎng)成規(guī)律作息等。④睡前放松訓(xùn)練，可在睡前為其播放輕音樂，幫助舒緩心境；指導(dǎo)患者呼吸、肌肉放松，吸氣后可屏氣1～3 s后呼氣，呼吸放松時(shí)可通過回想日間輕松經(jīng)歷分散注意力，同時(shí)囑患者保持平臥，以此放松全身肌肉，使機(jī)體呈癱軟狀態(tài)下配合呼吸放松和音樂放松助眠。

1.4 觀察指標(biāo) ①睡眠質(zhì)量：于治療1、3、5、8周時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[10]評(píng)估其睡眠質(zhì)量，量表包括7個(gè)維度，均按0～3分計(jì)分，滿分21分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。②神經(jīng)遞質(zhì)：取患者外周靜脈血為樣本，統(tǒng)一經(jīng)抗凝、離心處理后將血清樣本送入Beckman Coulter 公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀中檢測MLT、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)水平。③心理狀態(tài)：于治療后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[12]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)改善情況，SAS滿分80分，分值越高表示焦慮越嚴(yán)重，SDS滿分80分，分值越高表示抑郁越嚴(yán)重。④腦神經(jīng)功能：于治療后采用改良Rakin量表(mRS)[13]、改良Barthel指數(shù)(MBI)[14]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[15]評(píng)估兩組患者的腦神經(jīng)功能改善情況，mRS滿分7分，分值越高腦神經(jīng)功能越差，MBI滿分100分，分值越高腦神經(jīng)功能越好，NIHSS評(píng)分滿分42分，分值越高腦神經(jīng)功能越差。⑤生活質(zhì)量：于治療后采用簡明健康生活狀態(tài)量表(SF-36)[16]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，量表含多個(gè)維度，本研究僅取生理機(jī)能(PF，10～30分)、生理職能(RP，4～8分)、情感職能(RE，3～6分)、精神健康(MH，5～10分)等4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料均以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，故均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的PSQI評(píng)分比較 在不同治療方案下，聯(lián)合組治療1、3、5、8周后，聯(lián)合組的PSQI評(píng)分均低于藥物組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者治療后的PSQI評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療后的PSQI評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：PSQI＝匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) 治療1周后 治療3周后 治療5周后 治療8周后聯(lián)合組 130 15.22±0.37 13.11±0.24 10.25±0.31 8.47±0.36藥物組 130 17.41±0.22 15.16±0.36 12.44±0.25 10.25±0.44 t值 58.007 54.022 62.700 35.699 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者治療后的神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 治療后，聯(lián)合組的MLT、5-HT水平均高于藥物組，DA水平低于藥物組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療后的神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后的神經(jīng)遞質(zhì)水平比較(±s)

注：MLT＝褪黑素，DA＝多巴胺，5-HT＝5- 羥色胺。

組別 例數(shù) MLT/(ng·L-1) DA/(mg·L-1) 5-HT/(ng·mL-1)聯(lián)合組 130 62.33±1.46 366.45±5.47 145.32±5.36藥物組 130 60.15±1.38 382.45±5.18 142.33±5.17 t值 12.372 24.216 4.578 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者治療后的心理狀態(tài)評(píng)分比較 治療后，聯(lián)合組的SAS、SDS評(píng)分均低于藥物組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療后的心理狀態(tài)評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療后的心理狀態(tài)評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：SAS＝焦慮自評(píng)量表，SDS＝抑郁自評(píng)量表。

組別 例數(shù) SAS SDS聯(lián)合組 130 25.11±0.27 25.23±0.41藥物組 130 27.16±0.38 27.82±0.33 t值 50.141 56.109 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者治療后的腦神經(jīng)功能評(píng)分比較

治療后，聯(lián)合組的mRS、NIHSS評(píng)分低于藥物組，MBI 高于藥物組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患者治療后的腦神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療后的腦神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：mRS＝改良Rakin量表，MBI＝改良Barthel指數(shù)，NIHSS＝美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) mRS MBI NIHSS聯(lián)合組 130 3.36±0.25 82.45±0.33 20.25±0.31藥物組 130 4.75±0.41 80.16±0.25 22.47±0.45 t值 33.003 63.067 46.321 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，聯(lián)合組各維度SF-36評(píng)分均高于藥物組，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表5。

表5 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

表5 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：PF＝生理機(jī)能，RP＝生理職能，RE＝情感職能，MH＝精神健康。

組別 例數(shù) PF RP RE MH聯(lián)合組 130 26.41±0.25 6.65±0.32 5.02±0.41 8.14±0.27藥物組 130 24.33±0.31 4.76±0.41 4.11±0.35 6.82±0.36 t值 59.550 41.433 19.247 33.445 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

近年隨著我國全面進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦卒中的臨床患病率越來越高，且隨人們生活方式改變，此病發(fā)病特征逐漸呈年輕化趨勢。由于腦神經(jīng)功能缺損，腦卒中患者發(fā)病后多會(huì)存在不同程度認(rèn)知、行為、意識(shí)障礙，此時(shí)其生理、心理狀態(tài)均會(huì)受到一定影響，出于對(duì)個(gè)人疾病及預(yù)后的擔(dān)憂，多數(shù)患者后續(xù)可能會(huì)存在明顯的睡眠障礙[17]。作為腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥之一，睡眠障礙可對(duì)日常生活產(chǎn)生不利影響，重則可能增加其他心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者預(yù)后。目前臨床針對(duì)腦卒中睡眠障礙多會(huì)通過多種鎮(zhèn)靜藥物治療，較為常見的藥物類型主要有艾司唑侖片，此藥為一種短效鎮(zhèn)靜藥，睡前服用可一定程度上促進(jìn)患者睡眠[18]。但有研究指出[19]，腦卒中睡眠障礙為一種慢性病，為獲得理想睡眠質(zhì)量，患者往往需長期、多次服藥治療，長時(shí)間用藥難免會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一些藥物副反應(yīng)，也十分不利于其癥狀恢復(fù)。目前臨床認(rèn)為，失眠認(rèn)知行為療法在此類患者的治療中具有較高應(yīng)用價(jià)值，通過糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知、并實(shí)施睡眠行為限制對(duì)促使其養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣及規(guī)律作息均有重要意義[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)統(tǒng)一常規(guī)治療及藥物干預(yù)均取得一定效果，但相比之下，聯(lián)合組在聯(lián)合應(yīng)用失眠認(rèn)知行為治療后的效果更佳，該組治療后1、3、5、8周后的PSQI評(píng)分均低于藥物組(P＜0.001)，提示該組患者的睡眠質(zhì)量改善更佳?？紤]原因如下：失眠認(rèn)知行為療法重在找出導(dǎo)致患者失眠的根本原因，并針對(duì)具體原因?qū)嵤﹤€(gè)體化健康宣教及心理干預(yù)，以此糾正其關(guān)于疾病錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其認(rèn)識(shí)到改善失眠對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)的重要性，以此提升其接受行為治療的配合度及依從性。神經(jīng)遞質(zhì)為支配大腦睡眠覺醒系統(tǒng)的重要介導(dǎo)，當(dāng)患者的治療依從性明顯提升后，可更好的配合醫(yī)護(hù)人員所實(shí)施一系列治療、干預(yù)措施，在謹(jǐn)遵醫(yī)囑定時(shí)定量用藥后，患者的神經(jīng)遞質(zhì)改善效果更佳，聯(lián)合組治療后的MLT、5-HT水平均高于藥物組，DA水平低于藥物組(P＜0.001)。已有的研究證實(shí)[21]，DA等神經(jīng)遞質(zhì)也是支配人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要物質(zhì)，經(jīng)用藥改善DA水平后，患者的情緒狀態(tài)也可得到明顯改善，故聯(lián)合組治療后的SAS、SDS評(píng)分也低于藥物組(P＜0.001)。除糾正患者認(rèn)知外，失眠認(rèn)知行為治療還會(huì)通過行為限制來幫助患者養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣并保持規(guī)律作息，當(dāng)機(jī)體生理、心理狀態(tài)均得以改善后，患者也可獲得更加理想的治療效果，本研究中聯(lián)合組治療后的mRS、NIHSS評(píng)分低于藥物組，MBI評(píng)分高于藥物組(P＜0.001)，提示在此非藥物療法聯(lián)合下，患者的腦神經(jīng)功能恢復(fù)情況更佳，相應(yīng)的，該組患者治療后各維度SF-36 評(píng)分均高于藥物組(P＜0.001)。王曉娟等[22]在相關(guān)研究中證實(shí)了失眠認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中睡眠障礙患者的應(yīng)用效果，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)此療法治療后，患者的神經(jīng)遞質(zhì)水平及腦神經(jīng)功能均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在腦卒中睡眠障礙接受常規(guī)治療和藥物干預(yù)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用失眠認(rèn)知行為療法治療可增強(qiáng)其治療效果，對(duì)提升患者睡眠質(zhì)量、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)水平恢復(fù)、改善心理狀態(tài)及腦神經(jīng)功能并提高生活質(zhì)量均有積極意義。