王亦航，張婷婷，張建祥

隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，現(xiàn)代健康理念越來(lái)越被各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者和大眾所接受，現(xiàn)代健康理念的確立對(duì)醫(yī)院的發(fā)展模式、醫(yī)者的職業(yè)要求和患者的滿(mǎn)意度都會(huì)產(chǎn)生影響，其必然也會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理產(chǎn)生巨大影響，本文通過(guò)分析梳理現(xiàn)代健康理念的形成和醫(yī)療質(zhì)量定義內(nèi)涵的內(nèi)在關(guān)系，討論兩者之間的關(guān)系和影響，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。

1 現(xiàn)代健康理念的形成

1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)成立時(shí)在它的憲章中提到：“健康(health)是身體、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒(méi)有疾病和虛弱”[1]。

1978年，WHO在國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)上所發(fā)表的《阿拉木圖宣言》[2]中重申：健康不僅是沒(méi)有疾病或不虛弱，且是身體的、精神的健康和社會(huì)適應(yīng)良好的總稱(chēng)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)：健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)。

1986年，WHO在世界第一屆健康促進(jìn)大會(huì)宣言的《渥太華憲章》[3]中對(duì)健康的定義提出了新的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)：“要實(shí)現(xiàn)身體、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)，人們必須要有能力識(shí)別和實(shí)現(xiàn)愿望、滿(mǎn)足需求以及改善或適應(yīng)環(huán)境。因此，健康是日常生活的資源，而不是生活的目標(biāo)。健康是一個(gè)積極的概念，它不僅是個(gè)人身體素質(zhì)的體現(xiàn)，也是社會(huì)和個(gè)人的資源”。

1989年，WHO又提出了健康的新概念，即除了身體健康、心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好外，還應(yīng)加上道德健康，只有同時(shí)具備這4個(gè)方面的健康才算是完全健康[4]。

WHO的健康定義將人類(lèi)幾千年對(duì)疾病、自身和生存環(huán)境的認(rèn)識(shí)高度概括起來(lái)，是迄今應(yīng)用最廣、認(rèn)可度最高的健康概念[5]，其理念將健康作為一種幸福狀態(tài)、基本人權(quán)、個(gè)人社會(huì)資源、能力來(lái)看待，甚至，是一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)。

健康相關(guān)的理論研究產(chǎn)生于實(shí)踐，必源于某一領(lǐng)域，深入某個(gè)切入點(diǎn)，提出一種模式，設(shè)計(jì)一套指標(biāo)，做到精深極致[6]。健康與醫(yī)學(xué)的關(guān)系緊密相連，并產(chǎn)生相互作用，把促進(jìn)健康作為首要目的的醫(yī)學(xué)必然以健康理念為理念、以健康目標(biāo)為目標(biāo)，健康理念隨著客觀環(huán)境的變化、醫(yī)學(xué)本身的進(jìn)步而發(fā)生相應(yīng)的變化，這種變化也必然體現(xiàn)在醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中[7]。1977年，美國(guó)醫(yī)生恩格爾(George Engel)提出的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，即醫(yī)學(xué)模式應(yīng)該由單一的“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”，就是因?yàn)楹芏嗉膊∫陨镝t(yī)學(xué)模式是無(wú)法解決的，社會(huì)和心理因素導(dǎo)致的疾病需要從社會(huì)和心理角度去尋找治療途徑[7]。這種健康新理念與醫(yī)學(xué)新模式是與時(shí)俱進(jìn)的，是合乎時(shí)代潮流和要求的。

概念中的心理健康和社會(huì)性健康是對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式下健康的有力補(bǔ)充和發(fā)展，它既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的社會(huì)屬性，從而擺脫了人們對(duì)健康的片面認(rèn)識(shí)，這對(duì)醫(yī)院的發(fā)展模式和醫(yī)者的職業(yè)要求都產(chǎn)生了巨大影響，甚至對(duì)大眾的健康訴求也產(chǎn)生了較大影響。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秉承什么樣的健康理念，決定了該機(jī)構(gòu)發(fā)展的模式就是什么樣的，發(fā)展模式的確立，決定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵就是什么樣的，服務(wù)內(nèi)涵包括價(jià)值取向、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式等等。進(jìn)一步講，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的確認(rèn)，也就決定了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，所以，持什么樣的健康理念就決定了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的范疇標(biāo)準(zhǔn)。

2 醫(yī)療質(zhì)量的價(jià)值取向

2.1 醫(yī)療質(zhì)量定義的內(nèi)涵 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[8]中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的概念是這樣描述的：醫(yī)療質(zhì)量是在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

早在20世紀(jì)八十年代，學(xué)者Avedis Donabedian，在其經(jīng)典一書(shū)《Explorations in Quality Assessment and Monitoring》中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量定義是這樣描述的：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量即在服務(wù)過(guò)程的每一部分都考慮到預(yù)期收益和損失后，使患者福利的總體水平達(dá)到最高[9]6。

這兩個(gè)概念對(duì)健康職業(yè)的價(jià)值、道德和傳統(tǒng)而言具有根本性的意義，其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的最終評(píng)價(jià)是由患者的醫(yī)療照顧程度和福利總體水平的提高度來(lái)決定的，其最低要求是不造成任何傷害(對(duì)患者)，多數(shù)情況下取得一些有益的結(jié)果，理想的情況是在任何情況下實(shí)現(xiàn)可能的最大收益[9]181。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了符合性質(zhì)量、適用性質(zhì)量和主觀性質(zhì)量三個(gè)階段[10]，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量觀內(nèi)嵌于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈各環(huán)節(jié)當(dāng)中，是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程，三種醫(yī)療質(zhì)量觀互相依賴(lài)，相互交織在一起，共同構(gòu)建起了評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)則標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系，而不是以一種質(zhì)量觀獨(dú)立地去評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，這充分體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值與患者價(jià)值之間的關(guān)系，表明了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的價(jià)值所在，即就是恢復(fù)患者的健康良好狀態(tài)，患者獲得健康收益(福利)的最大化。

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)于1997年提出的醫(yī)療質(zhì)量概念被WHO采納，指出“醫(yī)療服務(wù)增加個(gè)體與群體所期望的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果方面所達(dá)到的程度以及醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的一致程度”即為醫(yī)療質(zhì)量。這個(gè)概念有2個(gè)要點(diǎn)：第一，醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果；第二，醫(yī)療質(zhì)量就是要看醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)是否一致[11]。所謂“個(gè)體與群體期望的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果達(dá)到的程度”以及“醫(yī)療服務(wù)”與“現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)知識(shí)”一致程度，就是指患者、社會(huì)群體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)團(tuán)體之間，在秉持的健康理念、服務(wù)理念、健康收益等方面相一致的程度。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量界定的三個(gè)思維視角 學(xué)者Avedis Donabedian，在其經(jīng)典醫(yī)療質(zhì)量定義的基礎(chǔ)上又從醫(yī)者、患者和社會(huì)的不同思維角度出發(fā)，提出了“絕對(duì)主義的”“個(gè)人化的”“社會(huì)化的”[9]67三個(gè)醫(yī)療質(zhì)量定義。絕對(duì)主義定義主要從從業(yè)者的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)考慮服務(wù)對(duì)健康的預(yù)期收益和損害，而不考慮其貨幣成本，在道德上是中性的，認(rèn)為人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)享有自然權(quán)利。個(gè)人化定義基于個(gè)別患者的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)所建立的質(zhì)量定義，既考慮到服務(wù)的預(yù)期收益和危險(xiǎn)，也考慮到對(duì)于患者的貨幣成本，它的確對(duì)從業(yè)者提出了一個(gè)道德問(wèn)題，因?yàn)榛颊咧荒芙邮艿陀卺t(yī)學(xué)科學(xué)所能提供的最大凈收益，將服務(wù)的貨幣成本包括進(jìn)來(lái)相當(dāng)于認(rèn)為患者的支付能力影響到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)化定義基于服務(wù)對(duì)整個(gè)社會(huì)的貨幣成本和對(duì)健康的預(yù)期收益與損害，從全社會(huì)層面看有些服務(wù)的價(jià)值要高于其他服務(wù)，因?yàn)槌ブ苯邮褂眠@些服務(wù)的人以外，更多的人也能感受到服務(wù)的收益，反映了社會(huì)的價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)考慮或政治影響與權(quán)力。Avedis Donabedian很好地詮釋了醫(yī)療質(zhì)量定義所關(guān)心的范疇和水平，見(jiàn)圖1[9]16。

圖1中標(biāo)出了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注的三類(lèi)范疇，每一個(gè)范疇用立方體的一個(gè)邊來(lái)表示：①健康的定義。②服務(wù)提供者的集合程度和組織程度。③服務(wù)的實(shí)際和潛在接受者的集合程度。筆者認(rèn)為，圖1中三類(lèi)范疇分別代表了醫(yī)療質(zhì)量界定的三個(gè)維度，即醫(yī)療服務(wù)對(duì)象、服務(wù)者和服務(wù)內(nèi)容，三者之間存在相互對(duì)應(yīng)、相互聯(lián)系、相互影響的復(fù)雜關(guān)系，它們都被一個(gè)因素制約著，即醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))，三者之間關(guān)系的確立以及服務(wù)程度的確認(rèn)，都必須以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)被賦予為前提條件，故現(xiàn)代健康理念與行為在多大程度上被醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所承認(rèn)，即決定了服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量的程度，對(duì)此，可以說(shuō)現(xiàn)代健康理念所包含的相關(guān)內(nèi)容，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容中并非全部體現(xiàn)，而是體現(xiàn)被醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所承認(rèn)的“合法”內(nèi)容。

圖1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義所關(guān)心的范圍和水平

3 健康理念對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果包含的內(nèi)容十分廣泛，涉及身體、生理、心理以及社會(huì)等各方面的健康狀況，這些內(nèi)容從根本上決定于整個(gè)社會(huì)如何界定“健康”、界定個(gè)人健康的目標(biāo)以及達(dá)到這些目標(biāo)的方法，所以質(zhì)量評(píng)估的范圍首先是一個(gè)社會(huì)界定的問(wèn)題，然后才是患者和從業(yè)者之間需要就具體事項(xiàng)達(dá)成一致的問(wèn)題[9]66。由此，健康理念對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，就應(yīng)從個(gè)人(或患者)、醫(yī)者和社會(huì)三個(gè)層面來(lái)分析。

3.1 個(gè)人健康理念 醫(yī)療質(zhì)量定義明確表明，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由患者的被照顧程度和“福利”水平高低決定的，體現(xiàn)在患者的滿(mǎn)意度上，患方滿(mǎn)意度之所以是服務(wù)質(zhì)量的最重要的衡量指標(biāo)是因?yàn)樗峁┝岁P(guān)于服務(wù)供給者是否成功達(dá)到患方價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和期望的信息，而只有患方才是其價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和期望的最終權(quán)威[9]22。這也是主觀性質(zhì)量概念下的核心內(nèi)涵，主觀性質(zhì)量體現(xiàn)了患者基于自身疾病、健康、生命質(zhì)量等對(duì)于醫(yī)療服務(wù)所做的期望，對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的主觀性評(píng)價(jià)[12]。

患者由于缺少足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)判定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(主要為符合性質(zhì)量—專(zhuān)業(yè)技術(shù)質(zhì)量)，但可以通過(guò)一些非醫(yī)療技術(shù)的因素，如自身健康理念的形成、健康素養(yǎng)的高低、以及與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境是否舒適等來(lái)評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主觀評(píng)價(jià)超過(guò)心理預(yù)期，心理需求得到滿(mǎn)足[13]，反之，說(shuō)明患者心理預(yù)期落差比較大，心理需求沒(méi)有得到滿(mǎn)足。

個(gè)人健康理念的形成，并由此對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響，主要通過(guò)兩種方式影響到質(zhì)量的定義，一種方式是通過(guò)影響“健康”和“醫(yī)療”定義所包含的內(nèi)容，另一種方式是通過(guò)其(患方)有關(guān)人際過(guò)程管理的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和期望而影響的[9]180?！敖】怠崩砟顑?nèi)容涵蓋了四個(gè)方面的維度，即身體、心理、社會(huì)和道德等；“醫(yī)療”所包含的內(nèi)容主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)所秉持的健康理念和提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這兩方面因素在個(gè)人(或患者)的心理上所產(chǎn)生的期望值形成了他們?cè)u(píng)判醫(yī)療質(zhì)量的“隱含準(zhǔn)則”(implicit criteria)，所謂“隱含準(zhǔn)則”就是指對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估是由每個(gè)評(píng)估者自己選擇所評(píng)估的內(nèi)容和針對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)[9]180。

3.2 醫(yī)者健康理念 醫(yī)者的滿(mǎn)意度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量也是有影響的，它對(duì)一個(gè)醫(yī)療組織的生存和發(fā)展是至關(guān)重要的。醫(yī)者的滿(mǎn)意度包括：福利待遇和工作強(qiáng)度、行醫(yī)者的工作環(huán)境和條件、同事所提供的服務(wù)和自身所提供的服務(wù)等[14-17]，其中，醫(yī)者自身所提供的服務(wù)，即醫(yī)者針對(duì)患者的一段明確的疾病時(shí)期所進(jìn)行的診療服務(wù)，它包括兩個(gè)方面，即技術(shù)性管理服務(wù)和人際關(guān)系管理服務(wù)。所謂技術(shù)性管理服務(wù)，就是利用醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)以及其他健康科學(xué)對(duì)具體患者的健康問(wèn)題進(jìn)行管理，被稱(chēng)為醫(yī)學(xué)科學(xué)；而人際關(guān)系管理服務(wù)是對(duì)患方和醫(yī)者之間的社會(huì)與心理學(xué)交互作用進(jìn)行的管理，被稱(chēng)為醫(yī)療藝術(shù)[9]4。由此可知，醫(yī)者對(duì)“健康”理念的理解程度以及掌握醫(yī)療技術(shù)的熟練程度有多大，決定了其提供技術(shù)性管理服務(wù)和人際關(guān)系管理服務(wù)的程度就有多大，某種程度上也確定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和范疇，同時(shí)也影響了醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)，反映在“滿(mǎn)意度”的高低上[18]。

3.3 社會(huì)健康理念 社會(huì)健康理念，即人類(lèi)對(duì)健康概念認(rèn)識(shí)的基本共識(shí)，它的形成無(wú)論是對(duì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，還是對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向都產(chǎn)生了巨大的影響，社會(huì)健康理念的不斷進(jìn)步，無(wú)論是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)值理念、還是對(duì)個(gè)人健康目標(biāo)的確立都有不可或缺的、積極的推動(dòng)作用。現(xiàn)代健康理念的確立，某種程度上講決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式和服務(wù)的數(shù)量[19]，進(jìn)而影響服務(wù)成本的高低，因?yàn)榉?wù)成本是由服務(wù)項(xiàng)目多少?zèng)Q定的。醫(yī)療質(zhì)量的社會(huì)屬性決定了醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的義務(wù)，而且還是整個(gè)社會(huì)的一種責(zé)任，整個(gè)社會(huì)(政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)行政機(jī)構(gòu)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、大眾等)靠什么準(zhǔn)則來(lái)衡量一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，其中社會(huì)健康理念的基本共識(shí)是一個(gè)很重要的因素，它可以對(duì)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向、職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范程度和人文關(guān)懷水平等等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

健康理念的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，同樣醫(yī)療質(zhì)量的界定也要與時(shí)俱進(jìn)，兩者之間的關(guān)系和相互影響緊密而復(fù)雜，需要我們持續(xù)關(guān)注，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。