袁健 韓玥 胡靜浩 鄧淑麗 唐帆

我國醫(yī)療體制改革的不斷推進，給醫(yī)院帶來了高質量、高效率、高通量的醫(yī)療環(huán)境，與此同時，勢必沖擊傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床教學模式，擠占傳統(tǒng)臨床實踐教學操作時間。現(xiàn)有的醫(yī)學人才培養(yǎng)模式已明顯不能夠滿足人們對高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，因此，亟須改變目前的傳統(tǒng)教學模式，以適應目前改革大背景下的臨床教學方式，口腔傳統(tǒng)教學模式改革勢在必行?？谇唤虒W改革在培養(yǎng)具有綜合能力，并能夠適應現(xiàn)階段社會環(huán)境的口腔醫(yī)學人才中具有重要的價值和意義[1]。在操作性強的口腔醫(yī)學臨床教學中，實踐教學是口腔醫(yī)學教學過程中不可或缺的一環(huán)，也是口腔醫(yī)學人才培養(yǎng)的核心。而傳統(tǒng)的教學模式存在教學模式固化、與臨床不能有機融合、缺乏反饋、方式枯燥、評價體系不完善等缺點。帶教老師如何提高臨床教學效率，如何保障臨床教學質量，如何進行教學質量控制反饋，是目前口腔臨床教育面臨的首要問題。因此，架建起高效、完善、靈活的口腔臨床實踐教學模式以及相應的質量控制反饋體系是目前口腔教學改革要解決的關鍵問題。浙江大學口腔教學團隊總結多年教學經(jīng)驗，經(jīng)過臨床實踐與探索，構建出一套“講授-示范-操作-反饋”即“Tell-Show-Do-Feedback”（TSDF）口腔椅旁臨床教學模式，并作為口腔特色教學模式逐步在全國推廣，經(jīng)過前期實踐，在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中已經(jīng)取得顯著效果[2-3]。此外，教學質量監(jiān)控體系與創(chuàng)新的教學模式相輔相成，可以有效提升臨床實踐的教學質量。完善的臨床實踐教學質量監(jiān)控及反饋體系應該包括實踐教學質量監(jiān)控制度、實踐教學質量評價和實踐教學質量信息反饋[4]。由此，針對“TSDF”教學模式，浙大口腔教學團隊還構建出配套質量控制反饋體系并在口腔臨床教學中推廣應用。

1 認知學習理論

認知學習理論源自于格式塔學派的認知主義學習理論，強調學習在于內部認知的變化以及學生獨立思考等的重要作用。教師只是幫助學生構建外部條件，并激發(fā)認知和學習主動性，學習是主動地形成認知結構的過程。認知是一種認知、感知和處理信息的行為，是一種與大腦功能和心理過程有關的行為。因此，認知學習就是用思維去學習，這種思維可能受到外部和內部因素的影響。在臨床環(huán)境中使用認知學習理論可以大大提高知識的吸收和應用。認知學習理論的原則可以很容易地融到各種臨床教學環(huán)境中，如討論、查房和流動診所，可以涉及所有層次的學習者。這種理論可以提升知識的學習和加強知識的應用，并最終將轉化為更好地為患者提供治療[5]。因此，將認知學習理論與口腔醫(yī)學教育相結合，對創(chuàng)新現(xiàn)有口腔教學模式，培育具有臨床勝任力的口腔醫(yī)生有積極意義。

2 TSDF 椅旁教學模式的構建

教學是最強大的學習工具。通常，教學是由臨床團隊中的教師進行主導，但這剝奪了其他團隊成員通過教學學習的機會。因此，鼓勵整個團隊參與教學顯得尤為重要。如何鼓勵臨床團隊的所有成員融入教學中是本團隊一直致力于研究的焦點?；诖耍瑘F隊構建了全員參與的TSDF 椅旁教學模式。

TSDF 椅旁帶教模式是基于認知學習理論提出并構建的。認知學習理論原理包括四部分，即激活-鏈接-歸納-反饋的過程[6]。T 即Tell（認知學習理論中的激活過程），教師通過各種形式傳授知識，在這一過程中，教師由傳統(tǒng)的知識傳授者轉變?yōu)閷W生學習的組織者，成為學生學習活動的引導者，而不再是主導者。從而激活學生內在學習興趣，引導學生主動學習的動力；S 即Show（認知學習理論中的鏈接過程），由教師進行臨床操作教學，將學生帶入臨床情境中去，在情境認知模式下培養(yǎng)學生的綜合能力、形成理論與實踐相結合的知識結構。學生通過觀摩學習操作過程，將相關理論知識點與臨床實踐過程進行鏈接；D 即Do（認知學習理論中的歸納過程），臨床實踐能力是口腔醫(yī)學教育中的重要一環(huán)，也是崗位勝任力的重要基礎。在“Do”的獨立臨床實踐過程中，學生對知識點進行總結歸納，并在教師指導下獨立進行臨床操作。在這一過程中，不僅要訓練學生的操作技能，更重要的是培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，臨床思維能力和社會責任感。學生在“Do”的過程中結合理論知識去理解和思考，同時教師引導學生主動培養(yǎng)獨立思考的能力以及人文關懷能力和合作溝通能力，并最終進行歸納總結，形成完整的知識體系以及對職業(yè)身份的適應和認同。F 即Feedback（認知學習理論中的反饋過程），通過前三個步驟的實施，教師與學員，學員與學員，均形成了評價，但是在傳統(tǒng)的教學模式中，這一“Feedback”步驟的缺失不僅導致了學員無法及時進行自身存在問題的查找和解決，也導致了教師缺乏學員對自身的反饋，從而使教學方式或者手段無法進行改進。因此，反饋體系的構建和實施，不僅對學員本身持續(xù)提升臨床勝任力，而且對教師及時進行自身的反思與總結，并持續(xù)改進教學方法和理念有著至關重要的作用。由此，浙大口腔教學團隊針對性地構建了配套質控反饋體系并與“TSDF”椅旁教學模式聯(lián)合應用，形成有機融合。

3 TSDF 椅旁教學模式在牙體牙髓臨床教學中的應用

3.1 TSDF 教學模式實施過程

牙體牙髓帶教老師均為三年主治及以上醫(yī)師組成，臨床教學經(jīng)驗豐富，并經(jīng)浙江大學培訓取得臨床帶教資格。教學團隊錄制TSDF 標準化教學視頻，組織帶教老師定期觀看。醫(yī)院定期對臨床師資進行考核。牙體牙髓臨床實踐均采用TSDF 教學模式進行教學。具體實施過程如下。

T（Tell）：由牙體牙髓教師進行椅旁示范，完成外部教學條件的構建，由教師建立外部教學條件，比如使用情景教學，啟發(fā)式教學等教學方法[7-8]，通過椅旁具體臨床案例，更加生動地講解牙體牙髓病學相關理論知識，根據(jù)采集的病史、檢查結果等，激活學生內部興趣，引導學生分析推斷出可能的疾病診斷，并進一步制定出治療方案和治療措施，完成認知激活過程。

S（Show）：由教師進行一對一牙體牙髓椅旁臨床操作演示，學生通過觀摩學習操作技能，鏈接相關理論知識點。同時學員存在疑問可及時提出并隨時得到解答，完成認知的鏈接過程；除了向學生展示標準的臨床操作過程外，教師同時向學生傳授人文關懷，將思政教育貫穿于臨床診療的整個過程中。在臨床教學中融入思政，才能培育具有深厚家國情懷、扎實專業(yè)知識、突出創(chuàng)新能力的新時代口腔人才。才能引導學生將個人發(fā)展與集體發(fā)展相結合，樹立集體榮譽感[9]。

D（Do）：學生對知識點進行歸納總結，并將理論運用于實踐，教師椅旁全程監(jiān)督指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，隨時糾正。通過學生獨立臨床操作，完成對認知的歸納過程。在此過程中，培養(yǎng)學生獨立的診療思維以及對患者的人文關懷精神。

F（Feedback）：通過觀察學生操作過程及結果，對學生臨床實踐能力進行評估并實時反饋，檢驗其是否掌握相關技能。對發(fā)現(xiàn)的問題組織學員定期進行小結和討論，通過反饋，學生進一步加深知識的掌握并進入下一輪“TSDF”過程。在教學過程中采用各種形式的反饋教學法可以突出教與學和學與學之間的多向信息交流，在多種學科中取得良好效果[10-12]。

3.2 TSDF 教學模式質量控制反饋體系構建及實施過程

為保障“TSDF”教學模式在牙體牙髓臨床實踐中的應用效果，教學團隊還構建出配套質量控制反饋體系。該質量控制反饋體系需在“TSDF”椅旁教學全過程中進行應用。通過對教學全過程進行監(jiān)控，可以及時掌控影響教學質量的因素，檢驗實踐教學過程中教學效果的優(yōu)劣并隨時找出其中存在問題，并根據(jù)反饋，繼續(xù)制定完善的整改措施并同時加以實施[13]。該體系通過對“TSDF”椅旁教學模式進行質控反饋，解決目前口腔臨床實習缺乏監(jiān)督與反饋的現(xiàn)狀，通過反饋結果進入下一輪改進和循環(huán)。形成全周期閉環(huán)式“監(jiān)督-評價-反饋-改進”“入口-過程-出口”良性循環(huán)，通過“TSDF”椅旁教學和配套質控反饋體系不斷提升學員臨床勝任力，實現(xiàn)全方位口腔醫(yī)生勝任力培養(yǎng)。

質控反饋體系包括制定計劃-過程實施-監(jiān)督評價-反饋循環(huán)過程。由帶教老師針對問題進行“TSDF”椅旁帶教，學員互相監(jiān)督，每周一次互相抽檢臨床病例，完整跟進，包括病歷書寫、治療經(jīng)過、相關影像資料收集、過程評價、預后分析。并撰寫完整質評監(jiān)督報告（圖1），每周一次上交質控員。通過質控監(jiān)督結果，帶教老師進行答疑，評估學員通過TSDF 帶教模式后臨床實踐能力并進行反饋，檢驗其是否掌握相關技能并指出其存在的問題，針對性進入下一輪TSDF 椅旁帶教循環(huán)。

圖1 TSDF 質控反饋體系模板

4 討論

臨床實踐制度是醫(yī)學生教育的重要組成部分，作為醫(yī)學終生教育的承前（醫(yī)學院校理論教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學教育）的重要環(huán)節(jié)，對于培訓合格的臨床醫(yī)師，實現(xiàn)由醫(yī)學生到醫(yī)生的角色轉變，提高我國醫(yī)療質量起著關鍵的作用。隨著社會發(fā)展和醫(yī)療改革的逐步深入，臨床實踐教學迎來了新的挑戰(zhàn)和機遇[14]?？谇会t(yī)學作為一門融合了口腔醫(yī)學、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及美學等學科的實踐性學科，臨床教學培訓具有其特殊性。傳統(tǒng)的口腔教學模式以“教”為中心，通過被動灌輸模式，學生的創(chuàng)新能力、合作能力以及臨床勝任力以及人文關懷能力被忽視，不利于激發(fā)學生的學習熱情，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、良好的人文素養(yǎng)以及求是探索的科研精神。因此，促進以“教”為中心向以“學”為中心的教學模式的轉變，可以幫助學生樹立終身學習、主動學習的學習理念，更能培養(yǎng)學生成為一名可以獨立解決問題的合格醫(yī)生[15]。此外，傳統(tǒng)的教學模式不僅占用了大量的臨床操作時間，而且缺乏及時的問題反饋及質量評估，不僅影響學生的學習效果，同時影響了教師的教學效果。而教學質量監(jiān)控是高等教育質量管理的核心要素之一[16]?？谇会t(yī)學質量控制環(huán)節(jié)是一個雙向評估過程，既需要包括對學生的考核，也應該包括對教師教學水平的評價與總結[17]。因此，如何探索出適合口腔醫(yī)學特色的教學模式，如何構建完善的質量控制反饋體系是口腔臨床實習中亟待解決的問題。質量控制與反饋體系的構建，使學生及可以及時發(fā)現(xiàn)問題，并積極反饋，教師再針對性地解決，從而形成良性循環(huán)。突出了學生主體性、教師的主導性，開發(fā)了學生自主學習和主動發(fā)問的潛力，提高了學習的熱情，促進了學生全方位發(fā)展。

通過浙大口腔教學團隊構建的TSDF 椅旁教學模式及質量控制反饋體系，可以將教學融入“解決患者實際臨床問題”的過程中，不僅提高了臨床教學效率，培養(yǎng)了臨床思維能力，而且能夠監(jiān)測臨床教學質量，提高教師臨床教學水平，并彌補目前口腔教學中質量控制反饋體系的空缺，兩者結合，能夠使口腔教學形成全鏈條閉環(huán)式良性反饋循環(huán)，從而為培養(yǎng)實用型復合型的口腔醫(yī)學人才奠定基礎。

綜上所述，TSDF 椅旁教學模式與質量控制反饋體系的構建，可以充分調動學生的內在學習能動性，彌補目前口腔臨床教學的不足，具有高效性、互動性、推廣性、標準化的優(yōu)點，已在口腔教學中應用并逐步推廣，具有良好的應用前景。