趙彬 李保龍 楊赫 王艷 朱路文 唐強(qiáng)

起源于美國的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）概念提出至今已有60 余年[1]，在臨床實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中具有提高臨床技能、溝通能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等優(yōu)勢[2]。因此，自1963 年美國南加州大學(xué)（University of Southern California，USC）神經(jīng)病學(xué)專家Barrow 出于教學(xué)的目的而首先倡導(dǎo)應(yīng)用SP 以來[3]，SP 在國內(nèi)外已經(jīng)越來越多地被應(yīng)用。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（students as standardized patients，SSP）并非真實(shí)的病人，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能穩(wěn)定、逼真地模擬臨床病人癥狀的醫(yī)學(xué)生，并給客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examinations，OSCE）的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)的陪練[4-5]。應(yīng)用SSP 教學(xué)模式需要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)模擬病人和情境，所以對(duì)SSP培訓(xùn)是教學(xué)應(yīng)用前必須解決的問題，因SSP 一般均具備一定專業(yè)知識(shí)，所以培訓(xùn)較SP相對(duì)更容易開展，但對(duì)腳本、表演、反饋等培訓(xùn)直接影響著教學(xué)應(yīng)用效果，但目前國內(nèi)SSP 的培訓(xùn)還處于萌芽階段。

1 國內(nèi)醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人現(xiàn)狀

2015—2017 年全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中采用SP 參加國家考試的醫(yī)學(xué)院校從13 所擴(kuò)增至46 所。國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開展了SP 的招聘、培訓(xùn)和應(yīng)用工作[6]。由于SP 需求量劇增導(dǎo)致短缺現(xiàn)狀，而SSP 成為一種有效可行的解決途徑。醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人具備更豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、同時(shí)在培訓(xùn)和應(yīng)用當(dāng)中具有更便捷、高效的特點(diǎn)[7]。九十年代美國一些院校為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)開始應(yīng)該用醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP。國內(nèi)一些院校也開展了培訓(xùn)SSP 并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的探索[8]。唐鴻霞等[9]在高級(jí)健康評(píng)估教學(xué)中應(yīng)用SSP 結(jié)合案例式教學(xué)提高了學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力和批判性思維能力。劉洪秀等[10]將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用在中職康復(fù)評(píng)定技術(shù)實(shí)踐教學(xué)中，有效調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)質(zhì)量。也有學(xué)者開展了關(guān)于SSP 培訓(xùn)的研究。郭彥萍等[11]在健康評(píng)估實(shí)踐教學(xué)中發(fā)現(xiàn)通過對(duì)SSP 培訓(xùn)會(huì)提升應(yīng)用效果。2017 年黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院開始引入SSP 實(shí)踐教學(xué)模式，率先應(yīng)用在2016 級(jí)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的康復(fù)評(píng)定學(xué)、物理治療學(xué)等課程，同時(shí)也在2016 級(jí)本科畢業(yè)生臨床基本技能分站考核中納入SSP，研究發(fā)現(xiàn)在自主學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力、溝通能力方面均有提高。研究中發(fā)現(xiàn)SSP 應(yīng)用過程中培訓(xùn)環(huán)節(jié)，特別是腳本培訓(xùn)起著至關(guān)重要的作用，如何通過培訓(xùn)讓醫(yī)學(xué)生盡快參與活動(dòng)、進(jìn)入角色、豐富表演、參與反饋是SSP 教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵點(diǎn)，筆者將積累的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來，匯報(bào)如下。

2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

2.1 招募與準(zhǔn)入

2.1.1 招募

招募活動(dòng)在學(xué)期初的一個(gè)星期內(nèi)完成。每個(gè)試驗(yàn)班級(jí)預(yù)計(jì)招募大約10～15 個(gè)SSP，建立SSP 應(yīng)用庫，招募數(shù)量是實(shí)際教學(xué)應(yīng)用的兩倍。將康復(fù)治療專業(yè)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)專業(yè)的大三學(xué)生及中醫(yī)康復(fù)專業(yè)研究生一年級(jí)的學(xué)生作為招募對(duì)象。組織形式通過康復(fù)醫(yī)學(xué)院岐黃研習(xí)社社團(tuán)名義開展活動(dòng)。主要組織者為物理治療學(xué)、康復(fù)評(píng)定學(xué)、康復(fù)療法學(xué)老師。宣傳形式通過在老師在上課時(shí)對(duì)招募活動(dòng)進(jìn)行宣傳。學(xué)生報(bào)名形式采取小程序進(jìn)行網(wǎng)上自愿報(bào)名，申報(bào)人須填寫基本信息及專業(yè)名稱。

2.1.2 面試準(zhǔn)入

面試時(shí)間一般在招募SSP 數(shù)量充足后開始。由兩名SP 培訓(xùn)老師對(duì)報(bào)名成功的學(xué)生進(jìn)行面試，主要以考核的形式進(jìn)行，分別從動(dòng)機(jī)、即興表演、肢體語言和口才等方面進(jìn)行考核。考核成績大于≥60 分的學(xué)生視為合格，對(duì)考核合格者進(jìn)行安排培訓(xùn)。面試考核內(nèi)容詳見表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)化病人考核表

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)分為兩大類模塊，第一模塊為基礎(chǔ)培訓(xùn)，第二模塊為專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要參考《北京協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)手冊》一書。

2.2.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)

面試后立即進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，通過研習(xí)社社團(tuán)活動(dòng)形式進(jìn)行，培訓(xùn)時(shí)間為2 h，培訓(xùn)老師由參加本項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)人員進(jìn)行。培訓(xùn)方式以PPT 講授為主，主要包含以下內(nèi)容：（1）什么是SSP?（2）為什么需要SSP?（3）SSP 的工作內(nèi)容是什么？（4）做SSP 的益處？（5）SSP的注意事項(xiàng)？經(jīng)過培訓(xùn)，一方面可以讓新SSP 全方位了解相關(guān)知識(shí)，明確權(quán)力和責(zé)任。另一方面也可讓新SSP再次考慮，是否還要繼續(xù)參加接下來的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。

2.2.2 專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)

專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)在基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)后立即開始，分為知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)、重點(diǎn)回顧、難點(diǎn)剖析3個(gè)方面，以康復(fù)評(píng)定學(xué)為例進(jìn)行6個(gè)章節(jié)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，每個(gè)章節(jié)分為理論知識(shí)2 學(xué)時(shí)、實(shí)踐操作2 學(xué)時(shí)。進(jìn)行為期1星期的培訓(xùn)。

2.2.3 表演培訓(xùn)

表演包括根據(jù)腳本配合學(xué)生進(jìn)行體格檢查、問診回答。SSP 在扮演時(shí)既要在形體上進(jìn)行模擬，還要像演員演繹角色一樣呈現(xiàn)患者的典型表現(xiàn)。對(duì)于患者的一些常見表現(xiàn)，安排SSP 觀看相關(guān)視頻、到醫(yī)院觀摩患者、邀請(qǐng)有表演經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員示范三種方式進(jìn)行表演培訓(xùn)。表演培訓(xùn)每種方式為2 學(xué)時(shí)，3 d 內(nèi)完成。

2.2.4 腳本培訓(xùn)

2.2.4.1 統(tǒng)一腳本培訓(xùn)

目前筆者只針對(duì)康復(fù)評(píng)定學(xué)和物理治療學(xué)兩門課程進(jìn)行了SSP 的實(shí)踐教學(xué)，這兩門課程中分別選擇部分需要并且適合進(jìn)行SSP 參加實(shí)踐教學(xué)的章節(jié)，然后根據(jù)這些實(shí)踐章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行了腳本擬寫。以康復(fù)評(píng)定學(xué)為例，選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量、徒手肌力檢查、肌張力評(píng)定分級(jí)、常見異常步態(tài)、失語癥分類、記憶障礙評(píng)定章節(jié)進(jìn)行SSP 教學(xué)，每章節(jié)會(huì)擬寫一個(gè)特定的腳本讓SSP 呈現(xiàn)。腳本包括病例概括、醫(yī)患對(duì)話、癥狀描述、體征表演、腳本剖析、腳本反饋。指定兩位教師對(duì)所有SSP 進(jìn)行兩門課程的所有腳本進(jìn)行演示，然后進(jìn)行SSP 之間的相互模擬，達(dá)到熟記腳本內(nèi)容并且通過角色互換更好體驗(yàn)學(xué)生情境的目的。統(tǒng)一腳本培訓(xùn)6 個(gè)章節(jié)共需要24 學(xué)時(shí)，在15 d 之內(nèi)完成。

2.2.4.2 課前腳本培訓(xùn)

除了對(duì)腳本進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)外，在進(jìn)行SSP 實(shí)踐教學(xué)的前一天通過在線培訓(xùn)形式再一次對(duì)SSP 針對(duì)腳本中重點(diǎn)和難點(diǎn)重新進(jìn)行講解，主要是針對(duì)學(xué)生容易犯錯(cuò)誤地方提前制定整改方案，同時(shí)對(duì)SSP 教學(xué)實(shí)施過程中的流程、查體、問診、表演、腳本、反饋加以規(guī)范，提醒注意事項(xiàng)。課前腳本培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)課程安排，無特殊學(xué)時(shí)和時(shí)間限制。

2.2.5 溝通培訓(xùn)

溝通能力包括傾聽、表達(dá)、運(yùn)用肢體語言等。優(yōu)秀的SSP 會(huì)準(zhǔn)確表達(dá)需求和感受，說出自己的痛苦，運(yùn)用肢體語言描述自己的功能障礙，耐心傾聽醫(yī)生的問診，根據(jù)病情資料詳細(xì)全面的回答醫(yī)生提問。溝通能力的培訓(xùn)主要是在腳本的基礎(chǔ)之上，通過教師的表演讓SSP 了解在重要信息提煉與回答、關(guān)鍵癥狀和體征的表述和演繹，盡可能地把病例腳本所有信息表現(xiàn)給學(xué)生。

2.2.6 反饋培訓(xùn)

作為SSP 所必須掌握的基本技能，除了扮演患者的能力、觀察醫(yī)生行為舉止、回憶面談并完成條目表格的能力等之外，還必須具備向醫(yī)生提供反饋的能力。反饋培訓(xùn)以腳本培訓(xùn)為基礎(chǔ)，從每個(gè)腳本的問診環(huán)節(jié)、溝通能力、動(dòng)作要領(lǐng)、操作規(guī)范、人文關(guān)懷方面進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，要求SSP 必須具備細(xì)致的觀察力，考核及考試中盡可能公正客觀地評(píng)估每一位醫(yī)生并耐心給予指導(dǎo)。反饋培訓(xùn)需要2 學(xué)時(shí)，1 d 內(nèi)完成。

2.3 培訓(xùn)考核

考官的遴選，由1 名臨床經(jīng)驗(yàn)8 年以上且參加過國家醫(yī)學(xué)考試考官的高年資醫(yī)生和2 名SP 培訓(xùn)講師構(gòu)成，考試方法分為理論考核和實(shí)踐考核，其中實(shí)踐考核比例為70%，理論考核比例為30%。理論考核包含醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技術(shù)操作評(píng)分細(xì)則。實(shí)踐考核內(nèi)容含腳本能力、表演能力及應(yīng)變能力、反饋能力等?？己私Y(jié)果核算采用量表法，由培訓(xùn)講師和邀請(qǐng)的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)分。最后以通知書的方式頒發(fā)給考評(píng)合格的SSP（得分≥60 分）。SSP 實(shí)踐考核基本內(nèi)容見表2[12]。

表2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化能力評(píng)估表

2.4 獎(jiǎng)賞機(jī)制

給予加入SSP 隊(duì)伍的學(xué)生一定的獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)形式主要以積分和榮譽(yù)體現(xiàn)。目前黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)選制度就是以積分制進(jìn)行，通過積極參與岐黃社團(tuán)SSP活動(dòng)可以提高獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)分。另外每學(xué)期通過學(xué)生調(diào)查問卷評(píng)選出在SSP 教學(xué)當(dāng)中表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生通過頒發(fā)社團(tuán)獎(jiǎng)狀和紀(jì)念品給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3 討論

近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)院校通過SSP 應(yīng)用展開對(duì)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)研究，應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大[13]。醫(yī)學(xué)生作為SSP 教學(xué)的主體，他們并不是天生就具備SSP 能力，想要在SSP 教學(xué)中完成評(píng)估者和指導(dǎo)者雙重角色除了進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)外，腳本能力、溝通能力、表演能力、反饋能力更需要進(jìn)行特殊培訓(xùn)[14]。只有這樣才能更好地完成SSP 教學(xué)任務(wù)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、拓展知識(shí)維度。賀漫青等[12]研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人項(xiàng)目在國內(nèi)各院校發(fā)展不平衡，標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師的缺乏成為制約其發(fā)展的首要因素，只有創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師隊(duì)伍，建立健全培訓(xùn)師準(zhǔn)入機(jī)制，同時(shí)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)流程，才能在醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中發(fā)揮更大作用。目前有很多研究者已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到SSP 培訓(xùn)的重要性，也有很多學(xué)者開展了關(guān)于SSP 培訓(xùn)的專項(xiàng)研究[15-16]，但由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的多樣性，當(dāng)前并沒有形成較為標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)規(guī)范，特別是針對(duì)不同課程的腳本培訓(xùn)，對(duì)個(gè)性化要求更為突出。而作為對(duì)實(shí)踐操作要求較高的康復(fù)治療專業(yè)針對(duì)SSP 的培訓(xùn)更是鮮有報(bào)道。廖長艷[17]對(duì)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行了“理論培訓(xùn)”“表演培訓(xùn)”“仿真訓(xùn)練”，但主要針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的常見病。章雅青[18]在《高等護(hù)理教育》課程中提出臨床情景模擬教學(xué)法概念，過對(duì)眾多真實(shí)的臨床情境有效地解決了醫(yī)學(xué)法律和倫理等方面難題。易雪等[15]通過滾動(dòng)培訓(xùn)法嘗試解決SSP 流動(dòng)性大、利用率低、淘汰率高的問題，結(jié)果顯示提高SSP 合格率與培養(yǎng)效率，有效提高SSP 的教學(xué)質(zhì)量。滾動(dòng)培訓(xùn)法需要培訓(xùn)師付出更多經(jīng)理和時(shí)間進(jìn)行即時(shí)靈活培訓(xùn)才能實(shí)現(xiàn)SSP 機(jī)動(dòng)性，對(duì)培訓(xùn)師要求很高。趙丹等[19]經(jīng)過培訓(xùn)將10 個(gè)SSP 應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)課程，彌補(bǔ)了教學(xué)資源不足的情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)由于SSP培訓(xùn)流程和標(biāo)準(zhǔn)問題導(dǎo)致在應(yīng)用過程中SSP 出現(xiàn)不能完全表現(xiàn)出患者差異化癥狀和體征的問題。

在SSP 招募過程中筆者將對(duì)象縮小為本專業(yè)大三本科和研究生一年級(jí)學(xué)生范圍，首先是大三學(xué)生和研究生一年級(jí)的學(xué)生他們已經(jīng)完成了康復(fù)核心基礎(chǔ)課程，對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握符合SSP 的基本要求，在培訓(xùn)過程中相對(duì)簡單容易。再次是此年度課程安排較為輕松，擁有一定空閑時(shí)間開展SSP 教學(xué)工作，保證SSP 教學(xué)順利完成。在很多既往報(bào)道中，SSP 應(yīng)用過程中經(jīng)常存在由于上課原因?qū)е耂SP 不足甚至無法完成任務(wù)的情況[20]，通過建立SSP 庫，招募數(shù)量是預(yù)計(jì)應(yīng)用數(shù)量的2 倍緩解應(yīng)用壓力，采取抽簽制和主動(dòng)申請(qǐng)制相結(jié)合的方法解決了SSP應(yīng)用不足情況。

在培訓(xùn)內(nèi)容方面腳本培訓(xùn)占用的課時(shí)最多，培訓(xùn)時(shí)間最長。腳本培訓(xùn)是六大培訓(xùn)中最為重要的部分，也是SSP 培訓(xùn)最為核心的內(nèi)容。根據(jù)開展的實(shí)踐操作教學(xué)設(shè)計(jì)6 個(gè)章節(jié)的腳本設(shè)計(jì)。每個(gè)章節(jié)包含三個(gè)腳本。每個(gè)腳本中包含病歷信息、問診對(duì)話、查體評(píng)估、對(duì)癥治療、考核評(píng)分、反饋表。腳本設(shè)計(jì)要體現(xiàn)真實(shí)性、需求性、可操作性。主要目的是提高學(xué)生的接診能力、問診能力、溝通能力、動(dòng)手能力、診斷能力、人文關(guān)懷。這些原則和目的是每一個(gè)SSP 參加活動(dòng)的準(zhǔn)繩，通過考核給予學(xué)生合理的指導(dǎo)和建議，最后提高學(xué)生的整體能力。既往也有報(bào)道研究指出應(yīng)加強(qiáng)SSP 培訓(xùn)，更好地達(dá)到教學(xué)效果的目的。植娟[21]介紹了外科護(hù)理學(xué)SSP 培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SSP 是教學(xué)改革的必然要求，同時(shí)要注重SSP 培訓(xùn)模式的建立，發(fā)現(xiàn)SSP 在社會(huì)閱歷、表演技巧、年齡差異存在不足。通過把SSP 培訓(xùn)分成6 大部分，加強(qiáng)SSP表演、溝通、反饋能力。從后期SSP 應(yīng)用表現(xiàn)和學(xué)生的成績反饋結(jié)果研究認(rèn)為此培訓(xùn)方法提高了SSP 的應(yīng)用質(zhì)量，達(dá)到了應(yīng)用效果。另外通過獎(jiǎng)賞機(jī)制來提高SSP 參與度、積極性和利用效率。在實(shí)際應(yīng)用中當(dāng)成功完成一次SSP 教學(xué)后，SSP 會(huì)主動(dòng)要求盡量多地參與到教學(xué)當(dāng)中，在后期問卷調(diào)查中體現(xiàn)SSP 教學(xué)對(duì)SSP 本身就是一種巨大的提升和進(jìn)步。這有可能得益于在SSP 培訓(xùn)和應(yīng)用過程中的教學(xué)相長。

綜上，SSP 培訓(xùn)作為教學(xué)應(yīng)用的關(guān)鍵部分越來越被研究者們重視，但是SSP培訓(xùn)在標(biāo)準(zhǔn)建立、規(guī)范培訓(xùn)人員、培訓(xùn)流程等方面仍存在眾多不足之處，本研究通過建立康復(fù)治療學(xué)專業(yè)SSP 培訓(xùn)流程，確定康復(fù)評(píng)定學(xué)的六大培訓(xùn)內(nèi)容，為后期SSP 教學(xué)應(yīng)用打下良好基礎(chǔ)，為取得預(yù)計(jì)應(yīng)用效果起到了保證作用。但仍存在培訓(xùn)老師能力與數(shù)量欠缺、SSP 表演不到位等不足之處。規(guī)范擴(kuò)充培訓(xùn)教師隊(duì)伍、增加專業(yè)表演培訓(xùn)值得以后進(jìn)一步研究和探討。