陳德華 李堅 劉穎 吳吟晨 曹代榮，2

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門綜合性很強的學(xué)科，與基礎(chǔ)學(xué)科及臨床各學(xué)科間均有緊密聯(lián)系，學(xué)習(xí)過程中注重知識間的橫向聯(lián)系，強調(diào)理論知識的實踐應(yīng)用，同時，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的軟硬件發(fā)展迅速，這些都使醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)難度不斷地增加；每一屆醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生在影像科的實習(xí)時間一般都只有半年左右，如何在有限的時間內(nèi)既要保證學(xué)生掌握常見病影像學(xué)表現(xiàn)，又要讓學(xué)生建立初步的影像診斷思維是教學(xué)面臨的主要難題。如何把醫(yī)學(xué)影像的教學(xué)從傳統(tǒng)單一 “教” 的模式向調(diào)動學(xué)生積極性、主動 “學(xué)”的模式轉(zhuǎn)化成為諸多學(xué)者研究的熱點；目前有關(guān)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)方式改革的研究較多[1-3]，但效果不一[2-4]；有關(guān)圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）與以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）相結(jié)合的教學(xué)方法在其他專業(yè)中已有報道[5-7]，然而，該方法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用則少有報道，因此，本研究的目的在于探討PACS 與CBL 教學(xué)法相結(jié)合在醫(yī)學(xué)影像實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別將2020 年12 月—2022 年5 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實習(xí)的2016 級及2017 級醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生作為研究對象，其中2016 級16 名學(xué)生作為對照組，其中男性4 名，女性12 名，平均年齡（22.81±0.40）歲，采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，2017 級18 名學(xué)生為研究組，其中男性5 名，女性13 名，平均年齡（22.83±0.38）歲，采用基于PACS 系統(tǒng)的CBL 教學(xué)法；兩組研究對象一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對2016 級入科的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生采用以 “PPT+教科書”的傳授-接受式教學(xué)方式，把本門課程分為中樞、頭頸、呼吸循環(huán)、消化、泌尿生殖及骨肌6 個系統(tǒng)進行授課，總授課時間24 周，每個系統(tǒng)授課3～4 次，每次40～60 min，主要講授各系統(tǒng)常見病與多發(fā)病的臨床特點、影像表現(xiàn)與鑒別診斷；每個系統(tǒng)授課完成后均進行一次理論考試及讀片實踐考試，實習(xí)結(jié)束后以無記名方式進行學(xué)習(xí)滿意度問卷調(diào)查。

1.2.2 研究組

對2017 級入科的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生應(yīng)用建立的影像教學(xué)數(shù)據(jù)庫，結(jié)合CBL 教學(xué)法進行教學(xué)：利用上學(xué)年數(shù)據(jù)庫中收錄的典型病例，每周初先由課題組的帶教老師布置1～2 種病例，學(xué)生回去后結(jié)合病例進行思考，思考的問題包括：病變的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查、典型的影像征象是什么、為什么會有這種征象（影像與病理的結(jié)合）、這種征象還可見于另外哪些疾病以及如何鑒別等，對于教科書上找不到答案的，鼓勵學(xué)生去查閱文獻，周末由課題組教師主持學(xué)生進行分組討論，分享學(xué)習(xí)心得，最后由教師對病例進行全面的講解、總結(jié)，并分析鑒別診斷思路，課后讓學(xué)生在影像教學(xué)數(shù)據(jù)庫上進行復(fù)習(xí)和鞏固。每個系統(tǒng)授課完成后均進行一次理論考試及讀片實踐考試，考試內(nèi)容及方式與上學(xué)年相同；實習(xí)結(jié)束后也以與上學(xué)年同樣的學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查問卷進行無記名方式調(diào)查。

1.3 觀察指標

理論考試占60%，讀片實踐考試占40%，每位學(xué)生理論考試及讀片實踐考試取6 次成績的平均值，總成績=平均理論考試分數(shù)+平均實踐考試分數(shù)；學(xué)習(xí)滿意度問卷調(diào)查表總分100 分，其中學(xué)習(xí)興趣度0～10 分、理論知識應(yīng)用能力0～25 分、臨床思維能力0～25 分、溝通合作能力0～10 分、自學(xué)能力0～15 分、文獻查閱能力0～15 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試及讀片實踐考試

研究組與對照組的理論考試成績之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而研究組的實踐考試成績及總成績均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），具體見表1。

表1 研究組與對照組考試成績統(tǒng)計表（分，±s）

表1 研究組與對照組考試成績統(tǒng)計表（分，±s）

2.2 學(xué)習(xí)滿意度問卷調(diào)查

調(diào)查表完成并回收率均為100%，各項得分及總成績見表2；結(jié)果顯示：研究組學(xué)習(xí)滿意度的各項指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 研究組與對照組學(xué)習(xí)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計表（分，±s）

表2 研究組與對照組學(xué)習(xí)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計表（分，±s）

3 討論

在醫(yī)學(xué)影像專業(yè)實習(xí)教學(xué)過程中，目前常用的仍是傳統(tǒng)的PPT 傳授-接受式教學(xué)方式，這種“填鴨式”的教學(xué)方式是以灌注知識為目的，忽略了培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力；在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，學(xué)生對教師的依賴性很大，自覺性不高，自學(xué)能力不強，而且這種教學(xué)方法往往脫離臨床真實情景，學(xué)生對相關(guān)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)難以拓展，無法“舉一反三”，臨床實踐能力得不到有效培養(yǎng)，教學(xué)效果往往不佳[8-10]；同時，在實習(xí)過程中，如果帶教老師督促不嚴，學(xué)生容易形成學(xué)習(xí)思想散漫、學(xué)習(xí)過程不積極、不主動的現(xiàn)象，將嚴重影響實習(xí)的質(zhì)量。由美國哈佛大學(xué)首次提出的CBL 教學(xué)法是一種以實踐為主的教學(xué)模式，它改變了傳統(tǒng)授課為主的教育灌輸方式，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，變注重知識的記憶為注重能力的訓(xùn)練，更有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性以及獨立解決復(fù)雜問題的能力。在教學(xué)實施過程中，以臨床案例為導(dǎo)向，設(shè)計相關(guān)問題，由教師引導(dǎo)學(xué)生圍繞問題展開討論，從而啟發(fā)學(xué)生積極探索問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，是目前較為流行的教學(xué)方法之一，其教學(xué)效果也得到較一致的認可[5，7，11]。但是，CBL 教學(xué)方式也存在一些不足，其每次只能討論一個案例，在教學(xué)過程中只能對最主要的知識點進行講解，這就要求學(xué)生要有一定的基礎(chǔ)知識儲備；同時在對臨床案例的選取及相關(guān)問題的設(shè)計方面，CBL 教學(xué)法對臨床教師也提出了更高的要求，需要教師具有更扎實的專業(yè)知識，更寬廣的知識面，更強的組織及協(xié)調(diào)課堂的能力。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門綜合性極高的學(xué)科，準確的影像診斷除了需要清晰圖像外，經(jīng)常還需結(jié)合臨床病史、實驗室檢查等臨床資料；因此，單純的CBL 教學(xué)方式雖然可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的綜合實踐能力，但是它也存在典型案例資源不足，臨床病史不詳細，缺乏充分的實驗室和其他輔助檢查信息，缺乏影像與基礎(chǔ)及臨床知識的聯(lián)系等缺點，這些都將嚴重影響教學(xué)的效果。為了提高CBL 教學(xué)方法的教學(xué)效果，許多學(xué)者把CBL教學(xué)法與PBL、微信、慕課等其他的教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用[12-14]，也都取得了不錯的教學(xué)效果[15-17]，但由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科的特殊性，教學(xué)過程中需要大量的病例及影像圖像，而這些教學(xué)方法的改革不能從根本上解決這個問題。PACS 系統(tǒng)是應(yīng)用于醫(yī)院放射科或更大范圍的醫(yī)學(xué)圖像信息管理系統(tǒng)，是專門為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)圖像的數(shù)字化管理而設(shè)計的，它具有快速、高效地調(diào)用影像和臨床資料、提供強大的圖像后處理功能、永久保存圖像及資源共享等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[5-6，18]。PACS 系統(tǒng)中具有豐富、詳細的影像及臨床資料，如果在PACS 系統(tǒng)上建立影像教學(xué)病例數(shù)據(jù)庫，則可從根本上解決CBL 教學(xué)法中存在的教學(xué)病例及影像圖像不足的缺點，兩者相結(jié)合可以達到良好的教學(xué)效果。

在本研究中，研究組學(xué)生按照課前老師提供的病例進行自主學(xué)習(xí)，通過PACS 系統(tǒng)上的病例系統(tǒng)對疾病有全面的了解，同時通過查閱文獻，對疾病的征象及病理基礎(chǔ)有了更深入的認識，對疾病影像診斷及鑒別診斷的要點有更深刻的理解記憶；通過課中的分組討論，培養(yǎng)學(xué)生的人際溝通及團隊合作能力，明顯提高了學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)習(xí)進入一個可持續(xù)的良性循環(huán)中，為畢業(yè)后的可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果中，研究組學(xué)生的實踐技能及學(xué)習(xí)滿意度的各項指標均優(yōu)于對照組，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[8，11]；但在本研究中，研究組與對照組的理論考試成績之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與以下原因有關(guān)。首先，傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以灌輸課本知識為目的，要求學(xué)生識記課本的內(nèi)容，而CBL 教學(xué)法雖然是以實踐為主的教學(xué)模式，但是也要求學(xué)生有一定的理論知識貯備，學(xué)生在解決問題的過程中也會去復(fù)習(xí)書本內(nèi)的知識，所以在對課本知識的識記方面，這兩種教學(xué)方法的效果可能差別不大；其次，在本研究中，考試成績分為理論考試和實踐技能考試，因此在理論考試時，所出的題目大部分為大綱中應(yīng)當掌握的知記內(nèi)容，而理論與實踐相結(jié)合的題目相對較少；另外本研究的樣本量較小也可能會影響研究結(jié)果。值得一提的是，部分學(xué)生通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)一些最新的理論知識，這些知識點可能是帶教老師平時沒有關(guān)注的地方，這就迫使帶教老師也要不斷地去學(xué)習(xí)新的理論知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平，從而達到教學(xué)相長的良好效果。

本研究不足之處是入選的樣本量有限，有可能會造成統(tǒng)計結(jié)果的偏差，這需要在今后通過更多的教學(xué)單位來參與研究。

綜上所述，基于PACS 系統(tǒng)的CBL 教學(xué)法可以提高學(xué)生的實踐能力，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力、自學(xué)能力及科研能力等。