邊云 方旭 李晶 劉芳 彭雯佳 李娜 朱蒙蒙 邵成偉

影像診斷學是作為一級學科臨床醫(yī)學以下的二級學科是臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生等各類醫(yī)生培養(yǎng)的重要內容，其教學效果直接影響到醫(yī)學人才的培養(yǎng)。而教學效果受到教學手段的影像。選擇一種適合影像診斷學的教學新模式對有效培養(yǎng)各類醫(yī)學人才至關重要。目前，影像診斷學在本科生中的教學模式大部分采用“填鴨式”授課模型以授課為基礎的學習法（lecture-based learning，LBL）[1-2]。此種教學模式遠遠滿足不了醫(yī)學教育發(fā)展對當前醫(yī)學生的學習需求[3-4]。以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）、以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）和以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）成為教學變革中最常使用的教學方法[5-6]文章探討以云影像作為教學載體，三種教學法聯(lián)合的多種教學模式在五年制本科影像診斷學教學中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

于2020 年9 月—2021 年12 月對中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學2019 級本科臨床五年制四個班級學生進行一學期影像學教學，采用兩種教學模式培養(yǎng)。對臨床1班和2 班采用傳統(tǒng)教學法，對臨床3 班和4 班采用多種教學模式教學法。參與此次研究的學生共計201 人，女性30 人，男性171 人。實施傳統(tǒng)教學法的男生89 名，女生12 名，年齡19～21 歲，平均年齡（20.05 ±0.26）歲。實施多種教學模式教學法的男生82 名，女生18 名，年齡19～22 歲，平均年齡（20.01 ±0.39）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

所有學生的理論課時間共計51 個學時，每個學時40 min。

傳統(tǒng)教學模式組：教師以單向對學生“填鴨式”傳授知識的教學方法。

多種教學模式組：以云影像為載體，聯(lián)合PBL、CBL 和TBL 三結合的教學方法。首先，將本組學生分組，以小組為單位進行學習。授課教研室教師在云影像工作站收集本次科需要重點講解的病例，包括典型影像圖像，已經(jīng)在病案系統(tǒng)收集患者對應的臨床和病理資料。這些資料通過微信形式發(fā)送給學生。要求學生們結合自學知識回答以下幾個問題：這是什么疾??？最典型影像學表現(xiàn)是什么？和所學什么疾病影像表現(xiàn)類似？如何鑒別？教師總結并組織多種教學模式進行教學。首先，成立小組。其次，學生在自己小組和組內成員進行互動交流，共同探討教師問題，影像特征，并總結小組內無法解決或者新生問題。最后，組長將問題提交給教師，由教師進行集中答疑和總結知識要點。實踐課共計17 個學時，每個學時40 min。

1.3 觀察指標

影像診斷學高級職稱教員對教學效果進行評價。所有考題均來源于本學年所學人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《醫(yī)學影像學》。

1.3.1 問卷調查

問卷調查：內容包括五大方面：自學能力、思維能力、學習興趣、知識掌握情況和授課模式滿意度。回答內容包括：肯定、否定和不確定。

1.3.2 病例分析

將病例分析以口頭分析形式進行考核，包括六大方面：（1）對病史分析。（2）影像圖像全面描述。（3）影像圖像特征描述。（4）影像診斷。（5）鑒別診斷。如果學生在病例分析中涉及上述四方面或五方面內容即為有思路，否則為無思路。（6）病例分析結果是否正確。

1.3.3 客觀題和主觀題

以考試試卷方式，其中客觀題即選擇題，2 分/題，30 題，共計60 分。主觀題即問答題，10 分/題，4 題，共計40 分。試卷滿分100 分。

1.3.4 診斷報告書寫

從放射診斷科影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）抽取一份典型病例，讓每位學生書寫。診斷報告書寫分為七大方面共計10 分進行評價：病變大小、位置、平掃和強化特征、間接征象各1 分，診斷結果4 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用R 軟件（3.3.3 版本）對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理和分析。首先，分別采用Kruskal-WallisH檢驗（偏態(tài)分布）、t檢驗（正態(tài)分布）、χ2檢驗（計數(shù)資料）。其次，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析（以傳統(tǒng)教學模式組為參照）進一步分析各個因素與兩組教學模式之間的相關性。P＜ 0.05 認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果

收到有效問卷201 份。結果表明：問卷調查五大方面內容在多種教學模式組持肯定態(tài)度均顯著高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見表1。

表1 問卷調查結果[名（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩種教學模式的成績比較

兩組在五大方面的教學成績方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。兩種教學方法所致教學成績比較見表2。

表2 兩種教學模式基線資料和教學成績對比

2.3 單因素回歸分析

單因素回歸分析表明五大方面（病例分析思路、病例分析結果、客觀題、主觀題和診斷報告書寫）的教學成績均與兩種教學模式顯著相關（P＜0.000 1）。單因素回歸分析結果見表3。

表3 單因素回歸分析

2.4 多因素回歸分析

多因素回歸分析表明診斷報告書寫（OR=1.29，P=0.13）與兩種教學模式無顯著相關。病例分析思路、病例分析結果、客觀題和主觀題均與兩種教學模式顯著相關（P＜0.000 1）。多因素回歸分析結果見表4。

表4 多因素回歸分析

3 討論

醫(yī)學影像學是通過各種成像技術反映人體解剖、病理和生理的一門醫(yī)學橋梁科學，同時它也是一門形態(tài)學課程[7-8]?！耙粓D抵萬言”是形態(tài)學教學的真實寫照。多種教學法核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學模式[9-10]。探索出一條與醫(yī)學影像學教學內容相適應的教學模式一直是影像人的追求。本研究以目前放射診斷科運行的云影像平臺作為教學的主要載體，以小組為單位，從問題出發(fā)，從案例入手，探索出一條最適合醫(yī)學影像學教學的全新教學模式。此種全新的教學模式可以為醫(yī)學上模擬真實臨床應用場景，激發(fā)學生興趣，從而完成知識點的鏈接和融合，進一步達到醫(yī)學影像學教學的目的[11-12]。本研究結果表明采用這種多手段教學模式更適合應用于日常影像醫(yī)學教學中。

在本研究中，筆者設置了傳統(tǒng)教學模式組和多種教學模式組。多種教學模式組的學生不僅接受傳統(tǒng)教學模式的授課，還增加了每一章節(jié)的典型病例學習。即在每章節(jié)課程結束后，增加一次病例學習課程讓學生以小組為單位，以理論知識為依據(jù)，參考臨床資料對影像圖像進行描述，尤其是典型影像學特征的描述，最后做出診斷。此種模式可以培養(yǎng)學生對影像圖形的仔細觀察能力，而且可以激發(fā)學生深刻思考，形成真正的診斷思維能力。結果表明：兩組學生在病例診斷分析思路上有顯著差異，傳統(tǒng)教學模式組中32.67%學生表示有思路，而多種教學模式組有大部分學生（76.00%）學生表示有思路。值得注意的是優(yōu)于診斷思路的差異直接導致診斷結果準確性上也產(chǎn)生了顯著差異，多種教學模式診斷準確率（55.00%）顯著高于傳統(tǒng)教學組（24.75%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。

為了更好地評價兩種教學模式，筆者又對本科生理論考試成績進行組間量化比較。筆者發(fā)現(xiàn)“填鴨式”關注純理論知識并不利于學生對知識點的掌握。相反，在這種積極互動的教學過程中，學生對理論知識的掌握更加牢固。從兩組之間的考試得分可以看到顯著差距。

臨床醫(yī)學生未來無論成為臨床醫(yī)生或是影像科醫(yī)生，都會面臨讀片。為了營造臨床真實應用場景，筆者將“診斷報告書寫”作為這一場景應用評價的客觀指標。多種教學模式組得分為（9.44±1.18）分，而傳統(tǒng)教學模式組得分為（8.34±2.02）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。單因素分析結果線上，采用多種教學模式組在診斷報告書寫質量提高是傳統(tǒng)教學模式組的1.51 倍（P＜0.000 1），但多因素分析結果表明卻無顯著相關性（OR=1.29，P=0.13）。分析原因，可能與診斷結果賦予分值較大有關。然而，在多因素回歸分析中病例分析思路、分析結果、客觀題和主觀題與兩種教學模式依舊顯著相關。說明多種教學模式相結合的教學法可以提高本科生影像診斷學的教學效果。其他相關研究也充分證明了多種教學模式在各類教學中都產(chǎn)生了良好的教學效果[13-15]。

本研究主要有以下三點缺陷。首先，筆者選擇的群里較為局限，只是在本科生中進行研究，其他群未納入研究，這也是今后需要繼續(xù)的工作。其次，研究的時間是1 年，未進行2、3 年，甚至整個本科生涯全程研究。因此，該結果是否會隨著時間改變，學生自學能力提高或者個人學習經(jīng)驗豐富而得到改變并不知曉。這也是未來需要持續(xù)研究的內容之一。最后，教學成績評價內容還較為單一，較多因素均為考慮進去。未來，需要在廣泛的人群中進行問卷調查，獲取更多評價指標。