梁文波 李婷婷 王建平 蔡亮亮

護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在此階段護(hù)生需將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，這成為護(hù)生轉(zhuǎn)化為專業(yè)護(hù)士的必經(jīng)途徑[1]。對護(hù)生來說臨床護(hù)理教學(xué)是由課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的重要步驟。在護(hù)生的實(shí)習(xí)過程中，要著重培養(yǎng)其臨床實(shí)踐能力，主要包括應(yīng)用護(hù)理程序的能力、動(dòng)手能力、操作技能、隨機(jī)應(yīng)變能力、健康教育能力溝通交流能力、臨床思維能力等[2]。因此，為了提高護(hù)理帶教的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐操作能力，尋找新的教學(xué)模式十分重要和迫切。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）在二十世紀(jì)末最早應(yīng)用于美國的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院與法學(xué)院。CBL 是一種以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主體的改進(jìn)型教學(xué)方式，是根據(jù)教學(xué)目的及教學(xué)內(nèi)容的實(shí)際需求，教師將大量典型的案例素材搬到課堂中，以案例為先導(dǎo)提出相關(guān)問題，由學(xué)生分組討論問題，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性與獨(dú)立思維的能力[3-4]。引導(dǎo)式教學(xué)是指教師改變傳統(tǒng)的注入式、說教式等枯燥乏味的教學(xué)方法，真正實(shí)現(xiàn)教師主導(dǎo)、學(xué)生主體的教學(xué)模式，運(yùn)用各種恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)手段激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，逐步培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)與獨(dú)立思考的良好習(xí)慣[5-6]。引導(dǎo)式教學(xué)以培養(yǎng)護(hù)生實(shí)踐能力為基本目標(biāo)，其教學(xué)形式豐富多樣，包括但不限于角色扮演、案例引導(dǎo)、頭腦風(fēng)暴、項(xiàng)目引導(dǎo)、引導(dǎo)課文、張貼板與模擬實(shí)踐等[7]。為了提高產(chǎn)科護(hù)生的專科基礎(chǔ)理論水平與護(hù)理實(shí)踐技能，培養(yǎng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力與溝通能力，提高實(shí)習(xí)教學(xué)滿意度，南通大學(xué)附屬醫(yī)院將CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)方法應(yīng)用于產(chǎn)科護(hù)生帶教中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年4 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)實(shí)習(xí)的應(yīng)屆大專學(xué)歷護(hù)生97 名，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組51 名和對照組46 名。觀察組女49 名，男2 名。年齡18～22 歲，平均年齡（20.1±0.5）歲。對照組女45 名，男1 名，年齡18～23 歲，平均年齡（20.2±0.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：全日制護(hù)理學(xué)專業(yè)三年制大專第3 學(xué)年、五年制大專第5 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體原因連續(xù)請病假或事假2 周及以上者；存在精神疾病或心理疾病者；無故曠課累計(jì)3 d 及以上者。所有實(shí)習(xí)護(hù)生均知曉本次教學(xué)研究的目的、意義與形式。兩組護(hù)生的年齡、性別比等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），因而具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。實(shí)習(xí)護(hù)生入科第1 天由帶教老師進(jìn)行入科介紹宣講。根據(jù)班次安排帶教老師對護(hù)生進(jìn)行一對一帶教，每日根據(jù)帶教計(jì)劃完成相應(yīng)內(nèi)容的帶教任務(wù)和護(hù)理查房。每周1 次由帶教老師輪流對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論授課。實(shí)習(xí)期共6 個(gè)月，實(shí)習(xí)期間帶教老師會(huì)不定期地抽查實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃的落實(shí)狀況。

觀察組采用CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式。實(shí)習(xí)護(hù)生入科第1 天由帶教老師進(jìn)行入科介紹宣講。根據(jù)班次安排帶教老師對護(hù)生進(jìn)行一對一帶教，每日根據(jù)帶教計(jì)劃完成相應(yīng)的帶教任務(wù)和護(hù)理查房。由帶教老師輪流對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行理論授課，學(xué)習(xí)產(chǎn)科常見疾病的護(hù)理要點(diǎn)與圍產(chǎn)期的治療、護(hù)理過程，將產(chǎn)婦及新生兒的護(hù)理要點(diǎn)講授給護(hù)生。此外，由帶教老師選取典型案例進(jìn)行帶教。典型案例由護(hù)士長及帶教老師結(jié)合產(chǎn)科?？乒ぷ魈攸c(diǎn)選擇，需具有較強(qiáng)的代表性，并按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序做成典型個(gè)案。觀察組護(hù)生入科后逐步向其展示典型案例，根據(jù)實(shí)際情況提出相關(guān)問題，繼而由護(hù)生獨(dú)立自主地查詢文獻(xiàn)資料，分析并結(jié)合案例的實(shí)際情況提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施，然后由帶教老師對護(hù)理方案進(jìn)行引導(dǎo)、分析及點(diǎn)評(píng)。在此過程中，護(hù)生要掌握產(chǎn)科醫(yī)療設(shè)備的操作，產(chǎn)科急救藥物、常見藥物的藥理作用、給藥劑量、頻次和時(shí)機(jī)。之后要求護(hù)生將學(xué)到的產(chǎn)婦、新生兒護(hù)理過程運(yùn)用于臨床實(shí)踐，為產(chǎn)婦進(jìn)行圍產(chǎn)期護(hù)理與健康宣教。帶教老師定期組織護(hù)生相互交流，溝通學(xué)習(xí)體會(huì)和護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)，由帶教老師總結(jié)要點(diǎn)，同時(shí)引導(dǎo)護(hù)生反思討論中提出的問題，并尋找解決問題的辦法。護(hù)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，在帶教老師的指導(dǎo)下為產(chǎn)婦及新生兒提供整體護(hù)理服務(wù)。實(shí)習(xí)期共6 個(gè)月，實(shí)習(xí)期間帶教老師會(huì)不定期地抽查實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃的落實(shí)狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

帶教結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組的綜合能力、考試成績和教學(xué)滿意度。其中綜合能力包括工作態(tài)度、學(xué)習(xí)態(tài)度、愛傷觀念、勞動(dòng)紀(jì)律、理論知識(shí)、工作能力、操作技能、溝通能力、協(xié)作精神等方面。綜合能力評(píng)價(jià)總分100 分，由科室5 位高年資護(hù)理帶教老師對每名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行打分和評(píng)價(jià)，并取其平均值為最后得分。其中，工作態(tài)度、學(xué)習(xí)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、愛傷觀念、工作能力、溝通能力、協(xié)作精神分值均為10 分，理論知識(shí)、操作技能分值均為20 分?？荚嚦煽儼ǎ撼隹茖？评碚摽荚?、操作技能考試、臨床實(shí)踐能力考試成績，以上三項(xiàng)考試分值均為100 分。教學(xué)滿意度采用自制調(diào)查問卷的形式，由護(hù)生集中無記名填寫，調(diào)查內(nèi)容主要包括帶教形式、帶教效果、自我評(píng)價(jià)等方面。其中帶教形式、帶教效果分值各40 分，自我評(píng)價(jià)分值20 分，總分100 分。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果計(jì)算教學(xué)滿意度，總分≥90 分為非常滿意，75～89 分為較滿意，60～74 分為尚可，總分＜60 分為不滿意，總滿意=（非常滿意+較滿意+尚可）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述分析，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合能力

觀察組的綜合能力總分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，觀察組的理論知識(shí)、操作技能的單項(xiàng)得分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生的綜合能力比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生的綜合能力比較（分，±s）

2.2 考試成績

觀察組的出科專科理論考試、操作技能考試、臨床實(shí)踐能力考試成績均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生的評(píng)分成績比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)生的評(píng)分成績比較（分，±s）

2.3 教學(xué)滿意度

護(hù)理帶教結(jié)束后，共發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表97 份，回收97 份，有效回收率100%。觀察組的教學(xué)總滿意度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生的教學(xué)滿意度調(diào)查[名（%）]

3 討論

多年來國內(nèi)的護(hù)理實(shí)習(xí)帶教教育一直沿襲著傳統(tǒng)的填鴨式或灌輸式教學(xué)模式，這種傳統(tǒng)模式中，教師處于絕對的主導(dǎo)地位，完全忽視了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和主體作用，通常學(xué)生會(huì)提不起興趣，感到索然無味，學(xué)習(xí)較為被動(dòng)[8]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)模式已然無法適應(yīng)培養(yǎng)應(yīng)用型護(hù)理人才的需求。南通大學(xué)附屬醫(yī)院作為本地區(qū)最大的三甲教學(xué)醫(yī)院，每年承擔(dān)大量本科、大專院校的護(hù)理實(shí)習(xí)帶教任務(wù)。產(chǎn)科是專科性較強(qiáng)的科室，由于受實(shí)習(xí)時(shí)間的限制，教學(xué)大綱要求護(hù)生掌握的病例不是所有護(hù)生在實(shí)習(xí)期間都能遇到。過去產(chǎn)科實(shí)習(xí)帶教采用傳統(tǒng)的一對一帶教模式，實(shí)習(xí)護(hù)生整個(gè)實(shí)習(xí)階段都是被動(dòng)地聽帶教老師講解，看帶教老師操作，完成帶教老師布置的操作任務(wù)，這常常會(huì)導(dǎo)致一部分護(hù)生掌握知識(shí)不足，無法全面了解產(chǎn)科?？谱o(hù)理的特點(diǎn)。如何有效提高護(hù)生產(chǎn)科?？评碚撍胶团R床實(shí)踐能力值得進(jìn)一步深入研究。因此，如何改變傳統(tǒng)的注入式、說教式等枯燥乏味的教學(xué)方法，真正實(shí)現(xiàn)教師主導(dǎo)、學(xué)生主體的教學(xué)模式，是臨床帶教工作中需要進(jìn)行不斷探索的[9]。

CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式能培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力與溝通能力。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式教學(xué)的護(hù)生的綜合能力總分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式的理論知識(shí)、操作技能的單項(xiàng)得分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于通過典型病例及問題的提出能充分引發(fā)實(shí)習(xí)護(hù)生的發(fā)散性思維，激發(fā)其求知欲，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力。而積極分析病例和問題的過程可活躍課堂氣氛，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的語言表達(dá)能力與溝通能力，同時(shí)能促進(jìn)之前在學(xué)校學(xué)到的理論知識(shí)與產(chǎn)科護(hù)理實(shí)踐充分結(jié)合，這種分析病例、解決問題的過程能更好地檢驗(yàn)理論正確性及有效性，從而鍛煉評(píng)判性思維能力[10]。

CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式能提高實(shí)習(xí)護(hù)生的基礎(chǔ)理論水平與護(hù)理實(shí)踐技能。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式教學(xué)的護(hù)生的出科?？评碚摽荚?、操作技能考試、臨床實(shí)踐能力考試成績均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于CBL 能理論聯(lián)系臨床實(shí)際，強(qiáng)化課堂和臨床實(shí)際的溝通，使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過程中對典型案例產(chǎn)生濃厚的興趣，并通過小組討論，提出自己的意見，然后帶著問題進(jìn)入課堂中的常規(guī)講解中。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，CBL 使學(xué)生從被動(dòng)地聽和看，轉(zhuǎn)變成去探尋和解決，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)的身份，變被動(dòng)為主動(dòng)，尤其適用于醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的臨床教學(xué)[11-12]。趙婷等[13]將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于新生兒科實(shí)習(xí)帶教工作中，顯著提高了本科護(hù)生兒科專科理論水平和臨床實(shí)踐能力。CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式以引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)為紐帶，將培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣作為教學(xué)基礎(chǔ)，將學(xué)習(xí)重點(diǎn)設(shè)置成有趣味的典型案例和問題情景，此時(shí)護(hù)生能更主動(dòng)地掌握知識(shí)和實(shí)踐技能。這種教學(xué)模式通過引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生合作分析案例和解決問題，主動(dòng)地學(xué)習(xí)案例與問題涵蓋的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)溝通能力、解決問題的能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，最終提高了基礎(chǔ)理論水平與護(hù)理實(shí)踐技能[14-15]。

CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式提高了教學(xué)滿意度。本研究結(jié)果表明，接受CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式教學(xué)的護(hù)生的教學(xué)總滿意度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。過去的護(hù)理實(shí)習(xí)帶教常沿用“師傅帶徒弟”的模式，以帶為主，帶多于教，帶教老師僅根據(jù)自己的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)作出指導(dǎo)。CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式需要通過典型病例和問題啟發(fā)、指導(dǎo)護(hù)生，帶教過程要求更高，給帶教老師也增加了帶教壓力，能促使其不斷學(xué)習(xí)新理論、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，提升自己的教學(xué)意識(shí)、理論素養(yǎng)和教學(xué)技能，提高了帶教老師的自身的綜合素質(zhì)[16]。此時(shí)，帶教老師提供給護(hù)生更多的講解和討論，提升了護(hù)生對帶教老師的信賴度，使師生關(guān)系更加融洽，最終提高了教學(xué)滿意度。

CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式也對帶教老師提出了較高的要求。帶教老師需要具備較強(qiáng)的專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)帶教老師還需要持續(xù)地學(xué)習(xí)最新的臨床知識(shí)和技術(shù)，才能有效地引導(dǎo)護(hù)生了解產(chǎn)科理論和實(shí)踐的最近進(jìn)展[17-18]。帶教老師還要具有充分調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性的能力，能激發(fā)護(hù)生的好奇心與求知欲，積極鼓勵(lì)護(hù)生鍛煉邏輯思維和獨(dú)立思考的能力。此外，新的教學(xué)方法具有較大的復(fù)雜性，帶教老師應(yīng)在教學(xué)中利用更多的教學(xué)時(shí)間選取適宜的案例，同時(shí)設(shè)定關(guān)鍵教學(xué)問題。

綜上所述，本研究將CBL 結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)應(yīng)用于產(chǎn)科臨床護(hù)理教學(xué)中，提高了護(hù)生產(chǎn)科?？苹A(chǔ)理論水平與護(hù)理實(shí)踐技能，培養(yǎng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力與溝通能力，提高了教學(xué)滿意度，同時(shí)也帶動(dòng)了帶教老師整體素質(zhì)的提高。