馬軍莊 邵雙陽 任菁菁 任文 劉穎

早期未分化疾?。╩edically unexplained physical symptoms，MUPS）的處理是全科醫(yī)生需掌握的重要能力之一[1]。MUPS 的診治和處理不僅需要全科醫(yī)師具備扎實的臨床知識，還需要擁有清晰的臨床思維和診療策略。傳統(tǒng)的課堂教學和門診帶教均無法有效地培養(yǎng)和提升全科醫(yī)生對該類問題的處理能力[2]。因此，如何優(yōu)化全科門診帶教模式，提升門診帶教質(zhì)量是需要不斷去探索的問題。多元教學模式是近年來提的越來越多的一種新的教學模式，其是教師靈活運用不同的教學方式，多種資源進行教學，內(nèi)容包括以案例為導向的教學模式（cased-based learning，CBL）、以問題為導向的教學模式（problem-based learning，PBL）、以資源為導向的教學模式（resource-based learning，RBL）等多種教學方法[3-4]?；诖?，浙大一院全科住培基地嘗試將多元教學模式應(yīng)用于全科未分化疾病門診教學中并進行了探索，希冀為全科門診教學帶來新的思路。

1 不同教學方法特點比較研究

科學運用現(xiàn)代教學模式和教育技術(shù)是提高門診教學效果的關(guān)鍵。在醫(yī)學高等教育方法中，以講義為導向的（lecture-based learning，LBL）、PBL、CBL 和RBL 教學模式被廣泛采用，見表1[5-7]。臨床實踐教學當中多種教學模式的應(yīng)用成果顯著，俞子恒等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)對住培醫(yī)師實施PBL 模擬門診教學法，可以提高帶教效果。王珂杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)運用CBL-PBL-LBL 教學方法于骨科臨床見習教學過程中對學生自我學習能力、臨床思維分析能力、團隊協(xié)作能力、解決問題能力、語言表達能力的培養(yǎng)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學方法。姜慧杰等[10]發(fā)現(xiàn)PBL 聯(lián)合CBL 教學模式下的放射科住培醫(yī)師理論考核成績、實踐技能考核成績均顯著高于傳統(tǒng)教學模式。

表1 不同教學方法特點比較

這4 種教學模式各具側(cè)重、相得益彰，在門診教學的不同階段，恰當?shù)剡\用一種或多種教學模式，將有利于提高門診教學的效果，對提升全科醫(yī)師的門診診療能力具有很大幫助。

2 多元教學模式在全科門診教學中的構(gòu)建

為進一步踐行以勝任力為導向的全科醫(yī)師人才培養(yǎng)模式[11]，浙一全科基地構(gòu)建了以“PBL+CBL”為基礎(chǔ)、RBL 為補充的多元化教學模式。該教學模式依托全科教學門診，以患者的相關(guān)癥狀問題為導向進行臨床推理，以推理后總結(jié)的病例進行臨床分析，并在門診結(jié)束后以網(wǎng)絡(luò)資源為支撐進行知識再提升的過程，見圖1。

PBL 是基于問題展開的教學模式，主要鍛煉住培醫(yī)師臨床推理能力，有助于臨床思維能力的加強[12]。CBL是基于案例的教學模式，主要提升住培醫(yī)師臨床分析的能力，有效調(diào)動學習主動性[13]。在全科門診多元教學模式中，首先全科住培醫(yī)師通過問診初步了解病例，并通過帶教老師的指導基于臨床問題深入了解患者信息，并總結(jié)病例（圖1，PBL 過程）；然后基于該病例資料與帶教老師和學習同伴分析探討，形成初步診治方案（圖1，CBL 過程）。門診接診之后，教學活動移至示教室，住培醫(yī)師利用網(wǎng)絡(luò)教學資源，搜索臨床相關(guān)文獻、資料閱讀，進行歸納總結(jié)，提升知識層面，并在此對病例進行總結(jié)分享（圖1，RBL 過程）。

圖1 全科門診多元教學模式構(gòu)建

3 多元教學模式在MUPS 全科門診教學中的實施——以腰痛為例

MUPS 是全科門診常見疾病之一[14]，與?？葡啾萂UPS患者的健康問題在全科就診能得到更優(yōu)化的解決[15]，MUPS 患者的接診也是全科住培醫(yī)師門診學習過程中的必修內(nèi)容。全科門診帶教多為一對一形式教學，其教學優(yōu)點有首診患者多、病種較全、溝通方式佳、獨立性強等特點[16]，適宜展開多元教學模式。表1 中以腰痛為例展示了多元教學模式在MUPS 全科門診教學中的實施流程。

3.1 PBL——基于問診能力的臨床推理

臨床問診是展開臨床推理的過程，帶教老師要引導住培醫(yī)師需要從主訴入手，通過問診和體格檢查，抽絲剝繭的尋找診斷和鑒別診斷的線索。在全科醫(yī)生的診療過程中，首先接觸較多的是疾病癥狀問題，但癥狀和疾病之間存在著偶然或必然的關(guān)系。從癥狀聯(lián)想到病因，是建立臨床推理的首要步驟，也是重點步驟之一，需要住培醫(yī)師有扎實的臨床理論基礎(chǔ)。比如面對一個腰痛的患者，首先需要快速判斷患者是否存在神經(jīng)損傷（比如一側(cè)或雙側(cè)下肢肌力或感覺減弱，大小便失禁），是否需要緊急治療；其次，需要判斷是否是全身性疾病引起的腰痛，當患者年齡超過50 歲，出現(xiàn)疼痛時間超過1個月，存在夜間疼痛，無法解釋的體重減輕，癌癥或腹主動脈瘤病史，既往治療無效往往提示存在潛在的全身性疾病。

排除上述問題，醫(yī)生還要了解患者的心理狀態(tài)和社會經(jīng)歷，是否存在由于社會心理壓力引起的放大腰痛。基于此，在問診過程可采用RICE 問診模式[17]，即Reason（原因）：患者今天為什么來？Idea（想法）：患者認為自己出了什么問題？Concern（擔憂）：患者憂慮什么？Expectation（期望）：患者認為醫(yī)生可以幫助他做些什么？通過RICE 問診，住培醫(yī)師可以更深入地了解到疾病對患者生活的影響，以及每一個患者對同一個癥狀或疾病有著完全不同的想法和觀念，因而也會有完全不同的處理方式。比如主訴為“腰痛3 個月，加重1 天”的青年，腰痛加劇真正的原因是什么？是否生活中發(fā)生了什么事情？主動了解他內(nèi)心的想法，恰當?shù)谋磉_共情來幫助患者。一個“腰痛多年”的中年婦女，反復就醫(yī)，檢查結(jié)果均為陰性，仍執(zhí)著于就醫(yī)？困擾她的到底是什么呢？這些問題并非通過診斷、鑒別就可以排除問題，而要深入地了解患者背后的需求。

詳細的病史采集之后，進行全面同時有側(cè)重點的體格檢查。體格檢查包括視、觸、叩、聽等基本方法，對于腰痛患者的專科查體，以視診、觸診和叩診為主。視診：步態(tài)檢查（有無間歇性跛行）、脊柱外形（有無脊柱畸形）、皮膚（有無皮疹、異常毛發(fā)）及脊柱活動范圍（有無脊柱僵硬）；觸診：皮溫、腰肌緊張度，椎旁肌肉有無痙攣，脊柱棘突及肋角壓痛點、肋腰壓痛點、上輸尿管壓痛點等有無壓痛；叩診：脊柱、腎區(qū)有無叩擊痛。另外還有一些重要的試驗如直腿抬高試驗及股神經(jīng)牽拉試驗（神經(jīng)根檢查）、拾物試驗（脊柱功能檢查）、四字試驗（關(guān)節(jié)檢查）。神經(jīng)系統(tǒng)方面查體包括四肢肌力，雙側(cè)膝反射、踝反射及腱反射，病理征，感覺異常檢查。體格檢查是住培醫(yī)師對病史梳理后進一步獲得患者信息的方法，也是選擇下一步輔助檢查的基礎(chǔ)。

3.2 CBL——基于問診結(jié)果的臨床分析

病史總結(jié)可以體現(xiàn)住培醫(yī)師總結(jié)凝練問診過程的能力，在病史已經(jīng)基本呈現(xiàn)后，帶教老師可引導住培醫(yī)師利用目前所知的信息進行總結(jié)提煉，展開下一步的病例分析，并引導住培醫(yī)師進行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查幫助診斷和鑒別診斷。完善的體格檢查也是重點之一，同時針對性地進行相關(guān)的輔助檢查結(jié)果以期待得出明確的診斷。最后帶教老師和住培醫(yī)師結(jié)合診斷結(jié)果共同制定干預策略。由住培醫(yī)師首先提出治療方案，帶教老師予以補充，共同制定治療方案并對患者進行健康教育。

3.3 RBL——基于“PBL+CBL”的臨床提升

學習的重點在于及時總結(jié)，在門診帶教結(jié)束之后，教學可以進一步延續(xù)至門診之外。住培醫(yī)師可以圍繞“PBL+CBL”教學過程中的病例為主題，收集資料，結(jié)合接診患者病情，進行相關(guān)知識小講課。在收集資料的過程中，住培醫(yī)師可以進一步鞏固臨床推理和分析能力，為下一次接診做準備。在小講課中，住培醫(yī)師扮演“小老師”的身份為其他住培醫(yī)師進行授課，鞏固全科診療思維和臨床診療技能。在該病例診療過程中出現(xiàn)的疑問和較深層次的知識點，帶教老師可引導住培醫(yī)師記錄并自行查閱臨床資料和文獻，進行文獻查閱，鞏固知識。

4 討論

門診教學是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重要環(huán)節(jié)[18]，從而滿足全科醫(yī)師以門診為主的工作特點[19]。全科多元教學模式將PBL、CBL、RBL 有機結(jié)合，是基于全科門診展開的教學模式，以提升全科住培醫(yī)師臨床診療能力為目的，是對全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的全方位探索。全科多元教學模式不局限于單純的傳授知識，從授之以魚轉(zhuǎn)變?yōu)槭谥詽O，提升住培醫(yī)師的自我學習興趣和能力，提高教學效率和滿意度[20]。

綜上所述，全科未分化疾病門診教學中應(yīng)用多元化教學模式，首先應(yīng)以患者的相關(guān)癥狀為導向進行臨床推理（PBL），由帶教老師引導住培醫(yī)師通過詳細的病史采集及全面且有側(cè)重點的體格檢查，抽絲剝繭的尋找診斷和鑒別診斷的線索。然后，是以推理后總結(jié)的病例進行臨床分析（CBL），由住培醫(yī)師總結(jié)病史，展開病例分析，并和帶教老師共同制定干預策略。最后，在門診結(jié)束后以網(wǎng)絡(luò)資源為支撐進行知識再提升（RBL），由帶教老師引導住培醫(yī)師學會及時總結(jié)經(jīng)驗，面對疑問自行查閱文獻，且通過小講課進一步鞏固臨床推理和分析能力?！癙BL+CBL+RBL”全科多元化模式的實踐為全科門診教學提供了新的方向，值得進一步探索總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)深入研究多元化模式在全科教學領(lǐng)域的應(yīng)用。

表2 全科門診多元教學模式流程（以腰痛為例）