祝壯壯 黃偉 馮希武 王永欣 李帥 冷月 陳鵬

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`，從學(xué)校走向社會(huì)的一個(gè)過(guò)渡階段，在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)道路上的發(fā)展前景[1]，實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)踐的過(guò)程中除了要掌握?qǐng)?jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)，更重要的是要加強(qiáng)其臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力的鍛煉和培訓(xùn)。對(duì)此，原衛(wèi)生部等六部2014 年頒布《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》文件中明確指出落實(shí)國(guó)家醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐保障政策，強(qiáng)化和規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，繼續(xù)深化醫(yī)學(xué)教育改革[2]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明傳統(tǒng)實(shí)習(xí)生帶教模式以無(wú)法滿足臨床需求，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式作為我國(guó)2011—2019 年的教學(xué)改革熱點(diǎn)，案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）教學(xué)模式也在國(guó)內(nèi)展開(kāi)[3]。安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）作為高校直屬教學(xué)醫(yī)院，有著豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，師資力量雄厚，多年以來(lái)一直在不停地摸索和實(shí)踐新型教學(xué)模式，2020 年安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院積極嘗試教學(xué)新型模式，將PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用到臨床實(shí)習(xí)帶教中。本研究比較安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020 年5月—2021 年5 月的42 名實(shí)習(xí)生分別進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)法以及PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法兩種不同教學(xué)模式實(shí)習(xí)生帶教效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2020 年5 月—2021 年5 月在安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生共42 名為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字法按1：1 比例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組21 人。其中試驗(yàn)組男生8 名，女生13 名，實(shí)習(xí)生年齡范圍20～24 歲，平均年齡（22.04±1.36）歲；對(duì)照組男生8 名，女生13 名，實(shí)習(xí)生年齡范圍20～24歲，平均年齡（21.95±1.20）歲。試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生入科考試?yán)碚摮煽?jī)范圍為58～83 分，平均成績(jī)（69.10±6.59）分，操作成績(jī)40～71 分，平均成績(jī)（59.10±9.70）分，對(duì)照組實(shí)習(xí)生入科考試?yán)碚摮煽?jī)范圍為54～79 分，平均成績(jī)（68.29±6.22）分，操作成績(jī)38～72 分，平均成績(jī)（59.05±9.87）分。本次研究對(duì)象在性別、平均年齡、入科成績(jī)等一般資方面料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有實(shí)習(xí)生均積極配合帶教老師教學(xué)，兩組帶教老師均由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，兩組均按照臨床實(shí)習(xí)大綱帶教。

1.2 方法

對(duì)照組和試驗(yàn)組兩組帶教老師均為具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)、教學(xué)能力突出的高年資主治醫(yī)師擔(dān)任，理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)均為每周授課1 次，1 次2 個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)30 min，理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)一次課教學(xué)總時(shí)長(zhǎng)均為1 h，重點(diǎn)、難點(diǎn)均完全相同。試驗(yàn)組合對(duì)照組的教學(xué)主要區(qū)別在于帶教模式。

1.2.1 對(duì)照組

采取傳統(tǒng)教學(xué)模式授課，以帶教老師為中心，是一種“傳-幫-帶”的帶教模式，實(shí)習(xí)生跟從帶教老師的指導(dǎo)與流程進(jìn)行學(xué)習(xí)[4]，實(shí)習(xí)生被動(dòng)接受知識(shí)。理論教學(xué)：每周授課1 次，1 次2 個(gè)課時(shí)，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱基本內(nèi)容講解理論知識(shí)，實(shí)習(xí)生聽(tīng)課做筆記；實(shí)踐教學(xué)：臨床實(shí)習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下完成教學(xué)查房、病例討論、技能操作等。

1.2.2 試驗(yàn)組

PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式授課，采用以案例為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)模式，首先設(shè)定場(chǎng)景，然后依據(jù)情景去編寫真實(shí)的病例，從而設(shè)置問(wèn)題[5]。理論教學(xué)：每周授課1 次，1 次2 個(gè)課時(shí)，課前將要授課的大綱分發(fā)到實(shí)習(xí)生手中，讓實(shí)習(xí)生圍繞授課大綱查閱資料文獻(xiàn)，課堂上分組討論，匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，教師作為旁觀者，適當(dāng)參與互動(dòng)，糾正錯(cuò)誤，最后由帶教老師總結(jié)課堂內(nèi)容。實(shí)踐教學(xué)：實(shí)踐教學(xué)分為教學(xué)查房、病例討論、技能操作等。病例分析教學(xué)的具體實(shí)施上，重點(diǎn)在于選擇病例[6]，選擇典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，查房前將患者的基本情況告知實(shí)習(xí)生，讓實(shí)習(xí)生自主查詢病情相關(guān)資料，查房時(shí)鼓勵(lì)多重互動(dòng)，帶教老師與實(shí)習(xí)生間、實(shí)習(xí)生與患者間、實(shí)習(xí)生與實(shí)習(xí)生間。教學(xué)查房后進(jìn)行病例討論，以實(shí)習(xí)生交流為主[7]，重點(diǎn)讓實(shí)習(xí)生自由闡述自己觀點(diǎn)，然后帶教老師提出問(wèn)題，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生相互間展開(kāi)交流討論，這里的交流討論是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，雙方都要發(fā)出信息或者產(chǎn)生反饋[8-9]，最后帶教老師總結(jié)患者病情及病例討論結(jié)果。病例討論讓實(shí)習(xí)生更加熟悉患者病情，以便更好地進(jìn)行技能操作，在示教室模擬患者病情，帶教老師先進(jìn)行操作，讓實(shí)習(xí)生旁觀學(xué)習(xí)并做好筆記，帶教老師一邊操作一邊講解，然后教師操作實(shí)習(xí)生講解操作步驟，最后實(shí)習(xí)生自己操作自己講解操作步驟。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核辦法

一年實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核測(cè)試，包括病例書(shū)寫、病例分析、理論考試、實(shí)踐技能操作，并記錄其成績(jī)，各項(xiàng)成績(jī)總分均為100 分。高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任病例書(shū)寫、病案分析、實(shí)踐技能操作考試評(píng)委。根據(jù)《安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）門診病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）病例分析評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)每位實(shí)習(xí)生提交的病例、病例報(bào)告進(jìn)行評(píng)分；由教育處從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫(kù)中隨機(jī)抽取100 道試題進(jìn)行理論考試；實(shí)踐技能操作考核參照安徽省臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核要求模擬新三站考試模式，第一考站臨床思維能力（60 分），包括心肺聽(tīng)診（8 分）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（2 分）、影像診斷（6 分）、心電圖診斷（7 分）、病史采集（15 分），病例分析（22分 ），考試方法：試題計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)，實(shí)習(xí)生計(jì)算機(jī)作答和紙筆作答，考試時(shí)間40 min；第二考站體格檢查（20分），考試方法：實(shí)習(xí)生在標(biāo)準(zhǔn)體檢者身體進(jìn)行檢查，考試15 min；第三考站基本操作（20 分），考試方法：實(shí)習(xí)生在醫(yī)用模擬人上或醫(yī)用模具上進(jìn)行操作，考試時(shí)間10 min。實(shí)踐技能操作考試總分為100 分，總考試時(shí)長(zhǎng)65 min，由擔(dān)任過(guò)國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試評(píng)委的醫(yī)師擔(dān)任此次模擬考試考官，參照省級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)打分，60 分為合格。

1.3.2 教學(xué)效果問(wèn)卷

采用問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)42 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，集中發(fā)放問(wèn)卷，統(tǒng)一說(shuō)明評(píng)分要求及注意事項(xiàng)，要求實(shí)習(xí)生認(rèn)真對(duì)待、獨(dú)立完成，并當(dāng)場(chǎng)提交問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷42 份，提交問(wèn)卷42 份，有效問(wèn)卷42 份，有效回收率為100%。內(nèi)容包括知識(shí)面擴(kuò)展、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升、獨(dú)立思考能力培養(yǎng)、邏輯思維能力進(jìn)步、學(xué)習(xí)積極性提高、文獻(xiàn)檢索能力提高，每項(xiàng)總分100 分，分值越高代表滿意程度越高?？傇u(píng)分90 分以上為非常滿意；80～89 分為比較滿意；70～79 分為一般；70 分以下為不滿意。其中總滿意度為（非常滿意+比較滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組實(shí)習(xí)生的成績(jī)?yōu)橛?jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績(jī)

比對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床實(shí)習(xí)生采取不同帶教模式后，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生病例書(shū)寫（86.57±6.47）分、病例分析（84.85±5.84）分、理論考試（86.33±4.82）分、實(shí)踐技能操作（87.10±6.28）分，評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)生成績(jī)對(duì)比（分，±s）

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

在知識(shí)面擴(kuò)展、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力提升、獨(dú)立思考能力培養(yǎng)、邏輯思維能力進(jìn)步、學(xué)習(xí)積極性提高、文獻(xiàn)檢索能力提高上，試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度達(dá)95.24%，試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)模式滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)[名（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，醫(yī)學(xué)教育離不開(kāi)臨床實(shí)踐，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的好壞對(duì)學(xué)好這一門課程至關(guān)重要，醫(yī)學(xué)生不僅需要豐富的理論知識(shí)，更需要具備一定程度的動(dòng)手操作能力[10]。臨床實(shí)習(xí)是各國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的關(guān)鍵階段，是長(zhǎng)達(dá)一年的臨床實(shí)踐活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生醫(yī)師從業(yè)生涯的開(kāi)篇，也是轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)過(guò)程[11]。同時(shí)我國(guó)多數(shù)臨床本科教育為五年制，前四年在校學(xué)習(xí)理論知識(shí)，最后一年進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)加入臨床實(shí)踐教學(xué)。臨床實(shí)踐教學(xué)是鞏固實(shí)習(xí)生理論知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)的重要舉措[12]，臨床知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)、概念抽樣，在實(shí)習(xí)帶教時(shí)需要選擇合適的教學(xué)方法加深實(shí)習(xí)生理解。目前我國(guó)臨床實(shí)習(xí)生帶教普遍采用傳統(tǒng)帶教模式，傳統(tǒng)教學(xué)模式存在許多弊端，因?yàn)閭鹘y(tǒng)教學(xué)采用填鴨式教學(xué)[13]，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)需要學(xué)習(xí)大量的知識(shí)、觀摩操作，不利于實(shí)習(xí)生打基礎(chǔ)階段綜合素質(zhì)的發(fā)展，容易讓實(shí)習(xí)生產(chǎn)生依賴性，難以培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，這種模式難以達(dá)到“授人以漁的效果”[14]，不利于提高實(shí)習(xí)生臨床思維能力和分析能力。應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外好的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)模式上進(jìn)行一些大膽的嘗試，采取多種教學(xué)形式、豐富教學(xué)手段，使原本枯燥乏味的實(shí)踐帶教變成輕松愉快的討論活動(dòng)，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果，

首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院在對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化第一階段培訓(xùn)的學(xué)員采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)方法取得了良好的教學(xué)效果[15]。鑒于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院成功案例及傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，2020 年安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)生帶教模式采用PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)法，旨在強(qiáng)化和規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)、技能操作水平，提高實(shí)習(xí)帶教的滿意度，達(dá)到深化醫(yī)學(xué)教育改革的目的。

PBL 教學(xué)法、CBL 教學(xué)法是有別于傳統(tǒng)填鴨式的教學(xué)方法[16]，PBL 教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”的教育方式[17]。CBL 教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和教學(xué)方法[18]，讓學(xué)生融入模擬的病例場(chǎng)景中，以討論交流的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)[19]，但是CBL 教學(xué)模式更偏重于臨床案例討論，基礎(chǔ)理論的教學(xué)不足[20]。兩組教學(xué)方法聯(lián)合，圍繞典型病例和具體問(wèn)題，實(shí)習(xí)生自主查詢文獻(xiàn)，分組討論合作，充分提升了實(shí)習(xí)生的參與度，把學(xué)生引入深度學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，從而實(shí)現(xiàn)更好的教學(xué)效果，同時(shí)參與式教學(xué)打破了帶教老師與實(shí)習(xí)生的不平等，讓雙方可以平等的交流[21-23]，提高了實(shí)習(xí)生的積極性和臨床技能探索能力。在PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式下，實(shí)習(xí)生的臨床思維、疾病分析能力、溝通能力、疾病分析能力、領(lǐng)導(dǎo)力均有所提高。為下一步就業(yè)、考研、規(guī)培等打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)通過(guò)對(duì)學(xué)生日常表現(xiàn)得觀察、記錄，發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上的閃光點(diǎn)，對(duì)帶教老師而言也是一次教學(xué)相長(zhǎng)的機(jī)會(huì)[24]。

本研究中，應(yīng)用PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式的實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)無(wú)論是病例書(shū)寫、病例分析、理論考試還是實(shí)踐技能操作成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式。調(diào)查實(shí)習(xí)生的教學(xué)效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式下，更好地促進(jìn)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，提高了獨(dú)立思考能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、邏輯思維能力、文獻(xiàn)檢索能力。

綜上所述，PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法可以高效提升臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作能力和基本理論知識(shí)，更深入地提高了臨床實(shí)習(xí)生對(duì)實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的滿意度，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考以及解決問(wèn)題的能力，在臨床實(shí)習(xí)帶教中效果良好。同時(shí)，對(duì)帶教醫(yī)師自身的教研能力也有了極大的促進(jìn)，具有一定的實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。