陳月 吳晶晶 鄭鑫琪 鄧媛 陶善東 陳秋妮 何正梅 于亮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)于提高一個(gè)國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全至關(guān)重要[1]。2013 年12 月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門制定印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式啟動(dòng)，并突出以崗位勝任力為核心目標(biāo)[2]，旨在通過規(guī)范、同質(zhì)化的培訓(xùn)，為剛踏入醫(yī)療行業(yè)的住院醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，以適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)崗位的需求。血液內(nèi)科為內(nèi)科住培必選科室，培訓(xùn)時(shí)間為1～2 個(gè)月。血液病學(xué)是一門?？菩暂^強(qiáng)的學(xué)科，與基礎(chǔ)學(xué)科如免疫學(xué)、分子生物學(xué)等聯(lián)系密切，疾病的診斷、分型及治療很大程度上依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，且進(jìn)展快，一直是內(nèi)科教學(xué)中的難點(diǎn)，住培醫(yī)師普遍反映理解及掌握困難[3-5]。傳統(tǒng)教學(xué)模式在教學(xué)實(shí)施過程中以教師為主導(dǎo)地位，將學(xué)生放在被動(dòng)接受知識(shí)的客體位置上，更多注重教師的傳授過程，未能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性及參與性，忽視了對(duì)學(xué)員獨(dú)立思考問題以及創(chuàng)新力的培養(yǎng)，很難在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到良好的教學(xué)質(zhì)量[6-7]。因此，如何在短期的血液內(nèi)科住培時(shí)間內(nèi)激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效率，是血液科帶教老師面臨的難題。南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液內(nèi)科為江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，是國家住培內(nèi)科亞專業(yè)基地之一，具有多年培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。本研究對(duì)在血液內(nèi)科進(jìn)行住培的醫(yī)師采用了微信聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），取得了良好的教學(xué)成效，現(xiàn)將具體實(shí)施方法和應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年1 月—2021 年7 月按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液內(nèi)科進(jìn)行培訓(xùn)的74 名學(xué)員作為研究對(duì)象，每名醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1～2 個(gè)月。根據(jù)輪轉(zhuǎn)時(shí)間分組，2019 年1 月—2020 年3 月輪轉(zhuǎn)的36 名學(xué)員為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2020 年4 月—2021 年7 月輪轉(zhuǎn)的38 名學(xué)員為觀察組，采用微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法；兩組在年齡、性別、學(xué)歷、臨床工作時(shí)間等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比，見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師基本資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教老師按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》[8]中血液科要求的教學(xué)內(nèi)容，利用多媒體課件進(jìn)行傳統(tǒng)的理論知識(shí)教學(xué)，每周1 次，1 次2 h，每名醫(yī)師教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為8～16 h，教學(xué)總時(shí)長(zhǎng)為512 h，講解疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后及新進(jìn)展等。

觀察組采用微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法，由相同資質(zhì)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師進(jìn)行帶教，教學(xué)內(nèi)容與對(duì)照組一致，但教學(xué)模式遵循CBL 教學(xué)，并以微信輔助，每周1 次，1 次2 h，每名醫(yī)師教學(xué)時(shí)長(zhǎng)為8～16 h，教學(xué)總時(shí)長(zhǎng)為512 h。具體實(shí)施方法：（1）帶教老師建立微信教學(xué)平臺(tái)，根據(jù)實(shí)際住院患者情況選取典型病例（診斷明確、輔助檢查完善），提前3 d 將病史摘要、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料等以文字、圖片等形式通過微信發(fā)送給學(xué)生，并結(jié)合病例的疾病特征和診治要點(diǎn)設(shè)置問題。（2）學(xué)生通過微信平臺(tái)討論、分享文獻(xiàn)資料，相互交流，模擬臨床診療過程圍繞病例探討并解決或回答問題；帶教老師在學(xué)習(xí)過程中注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，當(dāng)討論的議題偏離設(shè)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，及時(shí)給予引導(dǎo)。（3）學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行回顧、總結(jié)，結(jié)束后帶教老師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合指南分析病例的臨床診斷及鑒別診斷思路，并確立最終診斷和治療方案，對(duì)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行歸納強(qiáng)調(diào)，對(duì)討論中遇到的疑難和共性問題進(jìn)行詳細(xì)講解。（4）課后帶教老師將衍生的知識(shí)或涉及的新進(jìn)展發(fā)布在微信平臺(tái)，供學(xué)員進(jìn)一步學(xué)習(xí)；學(xué)員可在微信上對(duì)未能理解的知識(shí)點(diǎn)再次進(jìn)行提問，教師也可通過微信提出新問題，充分利用碎片時(shí)間，通過文字、實(shí)時(shí)語音的方式展開交流，鞏固強(qiáng)化學(xué)習(xí)成效。

兩組學(xué)員臨床技能由帶教老師示范并講解規(guī)范的操作流程及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

輪轉(zhuǎn)結(jié)束最后一周對(duì)兩組住培醫(yī)師進(jìn)行相同的教學(xué)效果評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：（1）基礎(chǔ)理論筆試：100 分，占總成績(jī)權(quán)重的40%。（2）臨床技能考核：包括病史采集、病例分析、體格檢查、臨床操作，每項(xiàng)100 分，各占總成績(jī)權(quán)重的15%；總成績(jī)（滿分100 分）=基礎(chǔ)理論筆試和臨床技能考核成績(jī)按各自權(quán)重相加。（3）滿意度問卷調(diào)查：采用匿名方式，從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論知識(shí)掌握程度、提升臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力培養(yǎng)、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、教學(xué)模式滿意度6 個(gè)方面調(diào)查兩組醫(yī)師對(duì)教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較

觀察組住培醫(yī)師的出科理論筆試和病例分析成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病史采集、體格檢查和臨床操作考核成績(jī)也高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組住培醫(yī)師出科考核成績(jī)比較（分，±s）

2.2 兩組住培醫(yī)師滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較

發(fā)送調(diào)查問卷共74 份，收回有效問卷74 份，有效回收率為100%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組醫(yī)師認(rèn)為微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法能更好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)理論知識(shí)的掌握、培養(yǎng)臨床思維能力，并能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，對(duì)教學(xué)模式的滿意度更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培醫(yī)師滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較[名（%）]

3 討論

血液系統(tǒng)疾病內(nèi)容龐雜、知識(shí)面廣泛，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、抽象，疾病的診斷對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查依賴性極強(qiáng)，治療上又秉承“個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療”理念，很難將理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。長(zhǎng)期以來，醫(yī)學(xué)教育大部分實(shí)行傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，雖然培養(yǎng)不少醫(yī)學(xué)人才，但其以機(jī)械性記憶為主，倚重理論教學(xué)，培訓(xùn)形式簡(jiǎn)單，學(xué)生被動(dòng)接受大量知識(shí)，忽視學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，且缺乏靈活性和實(shí)用性，不利于獨(dú)立思考和解決問題能力的培養(yǎng)，已不能完全滿足發(fā)展需要，在血液病教學(xué)中效果欠佳，難以在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。因此，血液內(nèi)科住培目前面臨的最大問題在于尋求更合適的教學(xué)方法來激發(fā)學(xué)員對(duì)血液系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果、改進(jìn)學(xué)習(xí)效率，以幫助住培學(xué)員實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為能勝任血液病工作的合格臨床醫(yī)師的角色過渡。

CBL的形成始于19世紀(jì)美國哈弗法學(xué)院提出的“case method”理念[9]，有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL 是基于“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[10-11]。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)的知識(shí)講授，CBL 更強(qiáng)調(diào)傳授學(xué)習(xí)方法，通過運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)分析具體的臨床病例，重點(diǎn)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和探索精神，高效培養(yǎng)其主動(dòng)獲取、應(yīng)用知識(shí)以及邏輯推理、解決問題的能力，特別適合臨床教學(xué)[12-13]。近年來國內(nèi)有越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始實(shí)施并廣泛開展這種教學(xué)模式，對(duì)象集中在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的臨床專業(yè)本科生中，但在住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教中研究較少。

現(xiàn)代社會(huì)已全面進(jìn)入信息化時(shí)代，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以微信、微博為首的新媒體平臺(tái)不斷發(fā)展，尤其是微信平臺(tái)，具有操作便利、高效快捷、普及性高的特點(diǎn)，不僅支持文字，更支持圖片、語音、視頻以及混合編輯方式，推送內(nèi)容豐富，可適時(shí)實(shí)現(xiàn)與目標(biāo)群體的多元化互動(dòng)與交流[14-15]。根據(jù)2019 年公布的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，學(xué)生群體使用微信工具的比例、頻率占比最高[16]。因其卓越的移動(dòng)社交功能，微信在教育教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，為新課程改革提供了無限可能。

盡管我國住培已實(shí)施多年，但鑒于承擔(dān)臨床帶教任務(wù)的教師多同時(shí)肩負(fù)繁重緊張的臨床工作和較重的科研壓力，影響了帶教積極性和住培教育質(zhì)量。另外，CBL教學(xué)法以引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)為主，在一定程度上會(huì)忽略部分自學(xué)及自律能力較差的學(xué)員。而將微信和CBL 教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于住培教學(xué)，則可利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，打破空間與時(shí)間障礙，促進(jìn)學(xué)員與學(xué)員、學(xué)員與教師之間的實(shí)時(shí)互動(dòng)[17]，不僅兼顧學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮及教師在教學(xué)中的主導(dǎo)性作用，又符合當(dāng)今信息化教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)時(shí)間機(jī)動(dòng)靈活、培訓(xùn)內(nèi)容反復(fù)學(xué)習(xí)的目的。當(dāng)遇到深澀難懂的知識(shí)點(diǎn)時(shí)，也可通過微信平臺(tái)采用圖形、影像或動(dòng)畫形式把疑難問題解釋清楚，優(yōu)化教學(xué)過程，提高教學(xué)質(zhì)量。例如，血液內(nèi)科常見病急性早幼粒細(xì)胞白血病中染色體的t（15;17）易位和慢性髓細(xì)胞白血病中染色體的t（9;22）易位，形成較復(fù)雜，難以通過單純的文字描述讓學(xué)員理解，教學(xué)時(shí)可借助動(dòng)畫模擬其形成過程發(fā)布到微信平臺(tái)，結(jié)合動(dòng)畫進(jìn)行講解，更利于學(xué)員們掌握，達(dá)到事半功倍的培訓(xùn)效果。

本科嘗試將微信與CBL 教學(xué)法有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于血液內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)過程中，結(jié)果顯示，觀察組住培醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例分析成績(jī)分別為（89.63±1.91）分和（88.55±2.01）分，高于對(duì)照組的（85.22±3.57）分和（83.31±2.62）分，說明該教學(xué)模式能夠加深學(xué)員對(duì)所學(xué)血液病理論知識(shí)的理解和掌握，并有助于培養(yǎng)學(xué)員的病例分析能力。課后問卷調(diào)查反饋也顯示，住培學(xué)員認(rèn)為微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法能更高效地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，同時(shí)臨床思維能力也得到鍛煉，教學(xué)質(zhì)量得到有效提升，對(duì)教學(xué)的滿意度更高。

知行不能合一、專業(yè)素養(yǎng)脆弱是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題[18]，而血液病學(xué)更是一門專業(yè)性強(qiáng)、理論與實(shí)踐并重、非常注重診斷思維的學(xué)科，是臨床學(xué)習(xí)和帶教的難點(diǎn)。“授人以魚不如授人以漁”，帶教老師在傳授臨床知識(shí)的同時(shí)，更要注重發(fā)展和培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)方法、規(guī)范的臨床思維過程，讓學(xué)員們懂得如何去靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題，真正成長(zhǎng)為具備崗位勝任力的、滿足社會(huì)需要的臨床醫(yī)師[19]。當(dāng)然，帶教老師的教學(xué)意識(shí)和能力對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高尤為關(guān)鍵，育人者必先育己，立己者方能立人。以南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液內(nèi)科為例，科室成立了教學(xué)培訓(xùn)工作小組，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則血液內(nèi)科專業(yè)輪轉(zhuǎn)目的要求，將住培醫(yī)師在血液內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的主要病種（如急慢性白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病減少及粒細(xì)胞缺乏癥等）做成供教學(xué)使用的規(guī)范PPT 課件，并定期組織學(xué)習(xí)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)指南》，確立教學(xué)目標(biāo)，做到帶教老師人人知曉掌握，在帶教中以該指南為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行入科教育及開展教學(xué)活動(dòng)，使用統(tǒng)一課件，不僅推進(jìn)教學(xué)規(guī)范化、同質(zhì)化，還可不斷強(qiáng)化教學(xué)意識(shí)，避免因帶教意識(shí)薄弱，不能在日常臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)并有意引導(dǎo)住培學(xué)員，錯(cuò)失最佳教學(xué)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)條件下，血液病診療規(guī)范和指南不斷更新，各種新藥、新的治療手段層出不窮，帶教老師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)跟蹤與學(xué)習(xí)本專業(yè)發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，以提高自身專業(yè)素質(zhì)，在臨床帶教中融入血液病最新進(jìn)展。此外，教學(xué)培訓(xùn)工作小組還定期統(tǒng)籌安排青年醫(yī)師觀摩教學(xué)活動(dòng)，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識(shí)和臨床實(shí)踐基本功扎實(shí)的優(yōu)秀帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，傳授科學(xué)的教學(xué)方法，實(shí)行年度考核，并結(jié)合所帶教的住培醫(yī)師平均成績(jī)綜合評(píng)定考核結(jié)果，對(duì)教學(xué)效果較好者給予精神和物質(zhì)激勵(lì)，對(duì)教學(xué)表現(xiàn)欠佳者給予指導(dǎo)和幫助，促進(jìn)其提高，不斷優(yōu)化教師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，以免因帶教老師教學(xué)能力欠缺原因?qū)е伦∨嘟虒W(xué)質(zhì)量不理想。近年來，隨著新課程理念的不斷提升，科室還積極鼓勵(lì)將CBL 教學(xué)法融入住培帶教，因?yàn)榘咐荂BL 教學(xué)的核心，其質(zhì)量與教學(xué)效果密切相關(guān)，這也對(duì)帶教老師提出了更高要求，需要付出更多的時(shí)間和精力選取信息完整、治療過程符合診療指南的真實(shí)典型病例，并圍繞重要知識(shí)點(diǎn)設(shè)置難易適中、有實(shí)際運(yùn)用價(jià)值的臨床問題來充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激勵(lì)其主動(dòng)學(xué)習(xí)與思考。帶教老師可在微信平臺(tái)關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，與學(xué)生實(shí)時(shí)交流，不斷提出問題、解決問題，獲得教學(xué)信息反饋，強(qiáng)化教學(xué)效率。

微信聯(lián)合CBL 教學(xué)法在血液科住培中的運(yùn)用，順應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的限制，增加了課程的實(shí)用性與學(xué)習(xí)的靈活性，鼓勵(lì)住培學(xué)員通過微信平臺(tái)交流、討論對(duì)病例的觀點(diǎn)、疑問，帶教老師發(fā)揮監(jiān)督作用，適時(shí)引導(dǎo)，極大調(diào)動(dòng)了師生雙方的主動(dòng)性和積極性，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)生的綜合素質(zhì)大有裨益，值得在血液科未來教學(xué)中進(jìn)一步推廣。需要注意的是，住培的最終目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具備崗位勝任力的綜合型臨床醫(yī)師。因此，住院醫(yī)師培訓(xùn)工作不應(yīng)局限于僅培養(yǎng)學(xué)員的專業(yè)技術(shù)能力，帶教老師在病史采集、體格檢查、查房、實(shí)踐操作等過程中，還需言傳身教、以身作則，兼顧對(duì)學(xué)員職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)人文、患者管理、愛傷觀念、醫(yī)患溝通等方面的點(diǎn)撥和指導(dǎo)，這對(duì)于住培醫(yī)師職業(yè)生涯的長(zhǎng)期發(fā)展具有重要意義。住院醫(yī)師培訓(xùn)工作任重而道遠(yuǎn)，更符合血液病教學(xué)的住培模式仍需要在實(shí)踐中不斷探索和創(chuàng)新，逐步改良，以更好地完成血液科住培目標(biāo)。