彭方 鐘禮立 黃寒 賀湘玲 謝樂云 熊潔 胡限 黎雨

隨著“三孩”生育政策[1]的逐步放開及社會(huì)生活水平的不斷提高，父母對(duì)孩子的健康要求也越來越高，需要優(yōu)秀的兒科醫(yī)師為孩子的成長(zhǎng)保駕護(hù)航。但是兒科醫(yī)師缺乏及其能力嚴(yán)重不足，尤其在縣級(jí)以及縣級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更為突出。為加強(qiáng)兒科?？漆t(yī)師培養(yǎng)，提高兒科醫(yī)療服務(wù)能力，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《2015 年兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案》[2]，2016 年5 月，《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》[3]文件中明確提出，要開展市、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是指醫(yī)師經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)考核合格且符合相關(guān)專業(yè)條件的，可在原?？茍?zhí)業(yè)范圍的基礎(chǔ)上增加兒科執(zhí)業(yè)范圍，并納入兒科專業(yè)定期考核。湖南省人民醫(yī)院受湖南省衛(wèi)健委的委托，承接了2020 年兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)，但常規(guī)的教學(xué)方法很難引起學(xué)員的興趣，導(dǎo)致教學(xué)效果一般，針對(duì)可能存在的問題，本研究擬觀察情景模擬教學(xué)法在兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，為探討行之有效的兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年參加湖南省兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員共81 名為研究對(duì)象，其中男18 名，女63 名；年齡24～54 歲，平均年齡（33.74±5.76）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組40 名與觀察組41 名。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。研究時(shí)間為培訓(xùn)的第一階段2020 年11 月—2021 年3 月。將對(duì)照組、觀察組兩組學(xué)員的性別、年齡進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明在性別、年齡方面兩組之間具有可比性，見表1。

表1 兩組學(xué)員之間的性別、年齡比較

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，包括帶教老師制作PPT，進(jìn)行課堂式授課，按計(jì)劃見習(xí)及在見習(xí)過程中穿插進(jìn)行每周1 次的小講課、每2 周1 次的教學(xué)查房和科室疑難病例討論等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在每一章節(jié)的理論課結(jié)束后增加情景模擬訓(xùn)練，兩組的授課時(shí)長(zhǎng)均為2 個(gè)月，每堂授課時(shí)長(zhǎng)理論課為50 min，情景模擬為90 min，具體實(shí)施如下。

（1）課前準(zhǔn)備。教學(xué)對(duì)象為兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員，他們多有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，但臨床經(jīng)驗(yàn)為之前從事成人科室如內(nèi)科或婦產(chǎn)科，缺乏兒科相關(guān)的診療經(jīng)驗(yàn)，這是與住培生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不同的地方。在前期的理論授課中，他們對(duì)常見病及多發(fā)病更加感興趣，因此選擇病例也是相對(duì)比較常見的一些常見多發(fā)病，以及需要緊急識(shí)別和處理的危急重癥，比如發(fā)熱、喘息、驚厥、休克等有助于培養(yǎng)臨床思維的病例。

（2）課上任務(wù)。①分組：將學(xué)員分成小組，5～6人為一組，由組內(nèi)學(xué)員自主進(jìn)行角色分配，如患者、患者家屬、護(hù)士、醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生，使得學(xué)員能較快融入情境，提升其學(xué)習(xí)主動(dòng)性及趣味性。②病案設(shè)計(jì)：選取臨床真實(shí)且典型的病例，根據(jù)教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)關(guān)于疾病診治思路相關(guān)問題，并在正式授課前詳細(xì)傳達(dá)給學(xué)員，學(xué)員根據(jù)自身情況進(jìn)行理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，并在課前完成角色的演練，提升臨床教學(xué)真實(shí)性與客觀性，培養(yǎng)學(xué)員探究性思維。③情景模擬階段：根據(jù)設(shè)計(jì)的案例，臨床情景再現(xiàn)，模擬院前、門急診、住院病房等不同的就診地點(diǎn)，由模擬家屬及患兒闡述病史，接受模擬醫(yī)生的問診及體格檢查，模擬醫(yī)生需給出初步診斷和處理。設(shè)置的臨床情境包括：不同年齡段的小兒發(fā)熱、不同原因引起的咳喘（毛支炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、哮喘、支原體感染、過敏性鼻炎）、驚厥（熱性驚厥、驚厥持續(xù)狀態(tài)）、休克。設(shè)置的具體內(nèi)容包括：患兒的年齡，5 歲以下尤其3 歲以下的嬰幼兒不能準(zhǔn)確地自述病情或闡述不清，無法配合查體，需在很短時(shí)間內(nèi)采集病史、體格檢查并建立醫(yī)患信任；不同文化階層的家屬，可以體現(xiàn)良好溝通的重要性，通過詳細(xì)的問診，快速有效獲得有用的病史資料；取得詳細(xì)病史和體格檢查后，闡述下一步需要進(jìn)行的輔助檢查，在帶教老師給出輔助檢查結(jié)果后，模擬醫(yī)生再給出診斷并闡述診斷依據(jù)，并提出可能的鑒別診斷，分析支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，最后再給出初步治療計(jì)劃。在整個(gè)的情境演練的過程中，帶教老師是作為場(chǎng)外旁觀者，可以提前對(duì)模擬患兒進(jìn)行指導(dǎo)，使其充分表演出疾病的臨床特征；模擬家屬是站在家屬的角度對(duì)病史輔助補(bǔ)充說明；模擬醫(yī)生則要全面而精準(zhǔn)地采集病史資料，完成體格檢查，帶教老師引導(dǎo)模擬醫(yī)生對(duì)模擬情境中問題做出正確的決策。在情景模擬過程中，學(xué)員可以交換角色，得到不同的體驗(yàn)。

（3）課堂總結(jié)。在情景模擬完成后，由帶教老師組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)內(nèi)容的匯報(bào)和討論，進(jìn)行小組內(nèi)部的相互評(píng)價(jià)及小組間的評(píng)價(jià)，帶教老師做好記錄，分析學(xué)生的臨床思維方式。最后，每個(gè)學(xué)員發(fā)表個(gè)人體會(huì)、意見，帶教老師對(duì)學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行答疑解惑，總結(jié)存在的不足，列舉與該病例有關(guān)的可能出現(xiàn)的其他情況，舉一反三，擴(kuò)展知識(shí)面，幫助學(xué)員梳理診治流程，講解醫(yī)患溝通技巧，幫助建立清晰的臨床思維等。

（4）課下補(bǔ)充。建立微信群，上傳與病例相關(guān)的指南、電子書等相關(guān)資料，同時(shí)作為學(xué)員課堂外的交流平臺(tái)，以便學(xué)員提問和練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組學(xué)員在學(xué)習(xí)完成后，進(jìn)行理論考核（病例分析題，考察學(xué)員的臨床思維能力）、操作考核，總分均為100 分；通過自制的調(diào)查問卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)方式和教學(xué)效果滿意度調(diào)查，評(píng)估整體臨床教學(xué)效果，問卷共包括4 項(xiàng)內(nèi)容：是否提升學(xué)習(xí)興趣，是否提高了學(xué)習(xí)效率，是否提高了醫(yī)患溝通能力，以及對(duì)教學(xué)方式的總體滿意度。每項(xiàng)指標(biāo)均進(jìn)行1～3 分評(píng)分：3 分表示認(rèn)同/滿意，2 分表示一般，1 分表示不認(rèn)同/不滿意。滿分為12 分，總分為10～12 分為教學(xué)效果優(yōu)，8～9 分為良，4～7 分為差，教學(xué)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100%。所有調(diào)查問卷均有效收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析處理時(shí)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，將其中的計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組學(xué)員的理論考核和操作考核成績(jī)

結(jié)果顯示觀察組理論考核和操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組學(xué)員完成教學(xué)后第一階段考核成績(jī)（分，±s）

表2 兩組學(xué)員完成教學(xué)后第一階段考核成績(jī)（分，±s）

2.2 比較兩組學(xué)員第一階段培訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果和滿意度評(píng)估情況

調(diào)查問卷結(jié)果顯示：觀察組的教學(xué)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組學(xué)員調(diào)查問卷結(jié)果[名（%）]

表4 兩組學(xué)員教學(xué)效果比較[名（%）]

3 討論

兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)范疇中的二級(jí)學(xué)科，其研究對(duì)象為自胎兒至青春期的兒童，其中新生兒醫(yī)學(xué)和兒童保健學(xué)是兒科學(xué)中最具特色的學(xué)科，其研究?jī)?nèi)容在其他臨床學(xué)科極少涉及。兒科醫(yī)學(xué)是比較特殊的醫(yī)學(xué)專業(yè)，俗稱“啞科”，由于患者年齡、性別、生活環(huán)境甚至家庭環(huán)境差異，無法用單一的標(biāo)準(zhǔn)來判斷患兒的健康狀態(tài)及疾病診斷結(jié)果，且患者自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生各種意外傷害，因此，提高臨床教學(xué)工作一直以為是兒科醫(yī)學(xué)生教學(xué)的重點(diǎn)。在準(zhǔn)確評(píng)估病情的同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通能夠獲取醫(yī)療服務(wù)較高的滿意度，這也要求兒科專業(yè)的醫(yī)師必須具備較高的綜合素養(yǎng)。參加湖南省人民醫(yī)院兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)師均來自縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療單位，水平參差不齊，專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，多半為具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科或婦產(chǎn)科醫(yī)師，大部分醫(yī)師完全沒有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，少部分在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)有接觸兒科患者，但臨床經(jīng)驗(yàn)也并不豐富，即便對(duì)常見病、多發(fā)病診療也并不規(guī)范。而在培訓(xùn)過程中由于每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，由于多年從事內(nèi)科或婦產(chǎn)科工作，臨床思維固化，且轉(zhuǎn)崗醫(yī)師不易受到科室重視，考核機(jī)制不完善，學(xué)習(xí)積極性不高，加上理論學(xué)習(xí)內(nèi)容本身枯燥乏味，如仍按照以往灌輸式教學(xué)的方法，易使培訓(xùn)流于形式，影響培訓(xùn)效果。

在既往關(guān)于兒科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及需求分析問卷調(diào)查的研究中顯示，學(xué)員感興趣的課程內(nèi)容包括兒科各系統(tǒng)常見疾病相關(guān)知識(shí)和技術(shù)、兒童常見急重癥的急診急救處理和兒童常見傳染病診斷和治療[4]。在培訓(xùn)期間，需要結(jié)合學(xué)員大多來自基層醫(yī)院的特點(diǎn)，部分具有不同的教育背景、學(xué)習(xí)能力及基本功亦有所差異，根據(jù)這些不同的特點(diǎn)需要進(jìn)行集中與個(gè)性化相結(jié)合的多種形式進(jìn)行安排，通過短時(shí)間的訓(xùn)練提高學(xué)員的兒科診療思維能力，掌握更多的兒科學(xué)理論知識(shí)和臨床技能[5]。那么，選擇合適的教學(xué)方法對(duì)提高整體的教學(xué)效果非常重要。筆者在借鑒了其他醫(yī)院在醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中所使用的不同教學(xué)方法后[5-6]，選擇了可行性及實(shí)用性均較高的情景模擬教學(xué)法。情景學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，真正的、完整的知識(shí)是在真實(shí)的學(xué)習(xí)情景中獲得，知識(shí)只有通過使用才能完全被理解。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是一種以知識(shí)為本位的教學(xué)，教學(xué)過程中強(qiáng)化知識(shí)，學(xué)員的參與性不足，教學(xué)過程中，學(xué)生們處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的情況，只強(qiáng)調(diào)記憶、思維等的訓(xùn)練和培養(yǎng)，抹殺了學(xué)生的創(chuàng)造性。而情景模擬教學(xué)是指通過設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景要求臨床醫(yī)師按照一定的程序完成一系列的操作，從而鍛煉和提高臨床醫(yī)師的工作能力和水平。情景模擬提供了從理論到實(shí)踐學(xué)習(xí)的橋梁，它可以創(chuàng)造一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)的教育環(huán)境，從而以學(xué)員為主導(dǎo)。模擬在20 世紀(jì)90 年代中期在航空領(lǐng)域成功被用于飛行員培訓(xùn)和評(píng)估，之后逐漸被應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育中，該教學(xué)法較早被應(yīng)用在兒科的新生兒窒息復(fù)蘇教學(xué)中，在實(shí)踐中逐步改良和發(fā)展[7]，并在兒科其他疾病中得到延伸[8]。在國(guó)內(nèi)，也有各個(gè)專業(yè)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或本科實(shí)習(xí)帶教中采用情景模擬教學(xué)法教學(xué)取得良好效果的報(bào)道[9-11]，在情景模擬的基礎(chǔ)上結(jié)合其他一些其他教學(xué)法如迷你臨床演練、LBL[12-13]，以及在技能培訓(xùn)中的有效應(yīng)用[14-15]，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，能夠顯著提高輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力，全面提升臨床勝任能力[16]。此外，該教學(xué)方法應(yīng)用在兒科本科生見習(xí)或?qū)嵙?xí)帶教中結(jié)果顯示，通過應(yīng)用情景教學(xué)法，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科學(xué)的積極性和主動(dòng)性，有助于提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)，提高了教學(xué)質(zhì)量，在考核成績(jī)及滿意度方面均高于傳統(tǒng)教學(xué)法[17-19]。由于兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)開展時(shí)間不長(zhǎng)，關(guān)于情景模擬教學(xué)法在此類培訓(xùn)中應(yīng)用的研究報(bào)道較少，筆者采用的真實(shí)案例結(jié)合情景模擬，在每一章節(jié)的理論課后增加一次情景模擬訓(xùn)練，梳理學(xué)員對(duì)疾病的診斷思路，幫助學(xué)員了解兒科醫(yī)患溝通中與成人的區(qū)別，從研究結(jié)果中可以看出，觀察組學(xué)員的理論考核和操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，在滿意度調(diào)查的結(jié)果顯示對(duì)提升學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率、提高醫(yī)患溝通能力及對(duì)教學(xué)方式的總體滿意度方面也均高于對(duì)照組。綜上所述，提示情景模擬訓(xùn)練不僅能夠讓學(xué)員真切感受到理論知識(shí)的重要性，更好地建立正確的診療思維，掌握醫(yī)患溝通技巧，幫助課堂教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，提高學(xué)員對(duì)知識(shí)的掌握程度，還能對(duì)提升學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性。尤其是轉(zhuǎn)崗醫(yī)師而言，他們多有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但是對(duì)很多兒科知識(shí)掌握不夠，需要引導(dǎo)及輔助記憶一些知識(shí)要點(diǎn)顯得更為重要。

兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是一個(gè)相對(duì)新興的課題，在很多方面需要在不斷的實(shí)踐中得到改進(jìn)和提高，要在短短一年的時(shí)間內(nèi)使參與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)師系統(tǒng)掌握兒科專業(yè)知識(shí)及技能，尚需探討更有效的手段。本研究采用引入真實(shí)案例的情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，顯示出較好的教學(xué)效果，學(xué)員的考核成績(jī)及滿意度均有明顯的提高。在后期的培訓(xùn)中，筆者將繼續(xù)采用該教學(xué)方法，結(jié)合學(xué)員的實(shí)時(shí)反饋適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容，使培訓(xùn)能更好地落到實(shí)處，順利完成培訓(xùn)任務(wù)，達(dá)到預(yù)期的培訓(xùn)效果。