董婷 江張勝 趙晨玲 黃鵬 何望生 劉丹青 聞雨雅

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）是醫(yī)學畢業(yè)生成為醫(yī)師的重要基石，在醫(yī)學生的畢業(yè)后教育以及醫(yī)學繼續(xù)教育中占據(jù)了主要位置，是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)生的關鍵所在[1]。中醫(yī)腦病科對患者進行問診與查體有時較為困難，同時患者的配合性較差，在加之病程的發(fā)展較為快速，另外有些疾病比較少見，致使住院醫(yī)師學習起來比較費力。標準化病人（standardized patients，SP）教學模式在臨床教學的引入，不僅可以解決患者問診難題，還能再現(xiàn)疾病的典型特征，加深醫(yī)學生對疾病的進一步了解，能有效緩解患者就醫(yī)與被教學可能存在安全隱患這一矛盾，是一種解決看和做之間差距的有效教學方法[2]，提升了住院醫(yī)師對疾病的探索、研究，發(fā)揮了主觀能動性，更有助于住院醫(yī)師對知識的掌握和理解及運用?？陀^結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）通過模擬臨床診療場景對住院醫(yī)師進行評估，能夠綜合測試該醫(yī)師對疾病的基礎理論知識、臨床實踐技能、職業(yè)態(tài)度等方面的掌握能力，相比傳統(tǒng)教學模式具有科學、客觀、系統(tǒng)等一系列的教學特點，特別是使用SP 的考核，得到了歐美等國家醫(yī)學院校的廣泛應用[3]。本研究將通過在OSCE 中應用SP較真實的了解住院醫(yī)師住培時的掌握情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6—10 月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師（包括專業(yè)學位碩士研究生）80 名。納入標準：（1）具備本科文化背景。（2）了解研究內(nèi)容且主動參加人員。排除標準：（1）不具備本科文化水平。（2）不主動配合文章SP 教學人員。按照不同的住培編號隨機分為對照組（傳統(tǒng)教學模式）和試驗組（SP 教學模式）各40 名，由符合帶教資質(zhì)的教師統(tǒng)一帶教。每組住培的學生工作時間均為2 個月。SP 教學模式為試驗組，共40 名，男生19 名，女生21 名，平均年齡（23.98±0.13）歲；傳統(tǒng)教學模式為對照組，共40 名，男生20 名，女生20 名，平均年齡（23.93±0.12）歲；試驗組住培醫(yī)師入科時成績?yōu)椋?4.70±4.55）分，對照組住培醫(yī)師入科時成績?yōu)椋?5.05±4.95）分。兩組住培醫(yī)師在性別、年齡以及入科培訓前的考試成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

組織安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心且有豐富臨床帶教經(jīng)驗的教師編寫教案，由腦病中心全體教師開會討論后，選擇常見的4 個的教學病種，分別為“帕金森病、重癥肌無力、腦血管疾病和肝豆狀核變性”作為本次的SP 教學案例。選擇富有責任心、熱愛工作并且具備一定表演能力的SP（護士或帶教老師），以確保每個病種SP 來源具有較好的穩(wěn)定性。住培醫(yī)師在接受其帶教老師培訓的過程中，SP 需要在20 min 之內(nèi)詳細并完整的回答出住培醫(yī)師的提問并接受相應的?？企w格檢查，如若需要影像學檢查報告便準備相應的病例幻燈讓住培醫(yī)師完成解讀，隨即完成SP病種的整個診療過程。

對照組（傳統(tǒng)教學模式）：帶教老師根據(jù)上述病種選擇相應臨床案例，讓管該床位的住培醫(yī)師進行床邊匯報病史，帶教老現(xiàn)場進行示范問診，體格檢查，然后回到辦公室，由帶教老師對患者進行病例講解、隨后對其綜合分析；試驗組（SP 教學模式）：帶教老師在培訓期間提供一個病種并且結合SP，同時進行講解案例情景內(nèi)容，并按照案例讓住培醫(yī)師進行場景再現(xiàn)，帶教老師會作為旁觀者從旁邊觀察住培醫(yī)師的一系列舉措，在結束之后總結并指出該住培醫(yī)師的錯誤，這個過程一般要求在40 min 之內(nèi)完成。

1.3 評價指標

OSCE 考核流程：在住院醫(yī)師住培按要求進行出科考核時，兩組需要分別采取OSCE 考核措施。根據(jù)中醫(yī)腦病學科的特點以及具體考核要求，共設置5 個考站，其中包括病史采集、?？企w格檢查、相關檢驗分析、相關影像學分析以及臨床技能操作。每1 站至少具有1 名副主任醫(yī)師參與監(jiān)考，SP 需要參與病史采集以及一系列?？企w格檢查的考核，每個考站之間最好相隔，以方便住培醫(yī)師在換站期間確保每道考題的機密性；每1 站的考核時間約為8 min，主考官采用考核細則評分標準對每1 位住培醫(yī)師的實踐操作進行打分，每1 站評分均為20 分，考核總分為100 分[4]。

按要求考核之后對兩組住培醫(yī)師入科前和出科后的考核成績進行統(tǒng)計，包括基礎專業(yè)知識儲備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理能力、臨床病歷書寫能力，單項滿分均為100 分，得分越高則表示該生對此項能力掌握得越熟練[5]。

對每位住培醫(yī)師進行問卷調(diào)查，讓住培醫(yī)師對帶教老師教學的滿意程度進行打分，打分項目分別以教學內(nèi)容、教學方法、教學成果以及教學效率具體展現(xiàn)，每一項評分均為25 分，評分越高，則表明住培醫(yī)師對帶教老師的教學滿意度越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用（±s）來表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫(yī)師的考核成績情況

對照組和試驗組在相關檢驗分析和相關影像學分析方面，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但在?？企w格檢查、病史采集以及臨床技能操作等方面，試驗組的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在SP 教學之后，住培醫(yī)師有著更好的病史采集、專科體格檢查以及臨床技能操作能力，見表1。

表1 OSCE 各站考核成績（分，±s）

表1 OSCE 各站考核成績（分，±s）

2.2 兩組住培醫(yī)師在入科前和出科后的考核成績情況

兩組住培醫(yī)師在入科前的考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在出科后評分試驗組各項明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明在SP 教學之后，住培醫(yī)師的基礎專業(yè)知識儲備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理能力、臨床病歷書寫能力有進一步提高，見表2。

表2 入科前和出科后的考核成績（分，±s）

表2 入科前和出科后的考核成績（分，±s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組住培醫(yī)師在住培期間對帶教老師的教學滿意度情況

兩組住培醫(yī)師在培訓結束后，試驗組的教學滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明相比傳統(tǒng)教學模式住培醫(yī)師更加偏愛于SP 教學模式，見表3。

表3 教學滿意度（分，±s）

表3 教學滿意度（分，±s）

3 討論

中醫(yī)腦病科要求住院醫(yī)師不僅僅需要掌握神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)知識和技能，同時還要求培養(yǎng)其良好的中醫(yī)思維以及與患者正確的溝通技巧，中醫(yī)、西醫(yī)、醫(yī)學以及人文均要求達到一個很好的契合度，才能夠培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師[7]。OSCE 呈現(xiàn)出了一種客觀、有序、有組織的考核構架，同時能模擬臨床診療場景來全面評估中醫(yī)腦病科住院醫(yī)師在臨床診療中的應變能力、綜合應用知識能力以及職業(yè)素質(zhì)[8-9]。目前SP 教學模式已在護理等多個醫(yī)學方面得到開展，同時能夠取得較好的教學效果，故此需要在臨床教學領域推廣應用。

以往對于傳統(tǒng)的臨床教學案例大多是由帶教老師讓住培醫(yī)師以床邊匯報的形式以及之后的疾病分析與交流來展開。傳統(tǒng)帶教模式主要以帶教老師授課為教學模式，此種教學模式僅需要利用較少的教學資源以及投入資金便可進行，開展難度相對較低[10-11]。此種帶教方式不僅使住培醫(yī)師的思維固化，而且讓其在較短的時間內(nèi)掌握較多的臨床理論知識與實踐技能，不利于住培醫(yī)師的臨床實踐技能的培養(yǎng)，而造成住培醫(yī)師學習怠慢的狀態(tài)。

而筆者嘗試將SP 引入到臨床案例環(huán)節(jié)當中，并獲得了較為理想的臨床教學效果。首先，SP 可以更好地模擬較為真實的臨床疾病而在每一位醫(yī)師面前保證案例的真實性，解決了現(xiàn)實生活中醫(yī)患溝通所面臨的難題；其次，在住培醫(yī)師診療SP 的過程當中，可以較為真實地反映住培醫(yī)師在為患者診療過程中的具體表現(xiàn)，如情緒是否緊張、給患者體格檢查等操作是否流程以及溝通是否流利做出一一反應，并且?guī)Ы汤蠋熆梢约皶r做出改正。同時在SP 教學當中可以適當添加一點衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患溝通等問題，可以是模擬現(xiàn)實，以促進住培醫(yī)師的臨床應變能力和醫(yī)患溝通技巧。

本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組的病史采集、專科體格檢查以及臨床技能操作方面考核評分更高，專業(yè)知識儲備（包括中醫(yī)思維）、醫(yī)患溝通能力、緊急事件處理、臨床病歷書寫考核成績較出科前也有所提高，且教學效率、教學內(nèi)容、教學方法以及教學成果的各項成績普遍升高，且住培醫(yī)師對本次教學滿意程度明顯更高，表明SP 教學模式聯(lián)合OSCE 考核在中醫(yī)腦病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在較高的應用價值。同時能夠提升住培醫(yī)師的臨床基礎理論知識以及體格檢查掌握程度，并且能夠提高住培醫(yī)師對帶教老師授課的滿意度。分析其應用價值的原因在于，傳統(tǒng)模式帶教下住培醫(yī)師存在單一的學習模式與內(nèi)容，然后中醫(yī)腦病科臨床教學形式多變，技能掌握難度也相對較大，造成住培醫(yī)師對自主學習內(nèi)容的排斥心理，使臨床診療技能成為枯燥的學習任務，故大大降低帶教老師的臨床教學質(zhì)量，使住培醫(yī)師無法對臨床專業(yè)知識與技能高度掌握，導致不能達到未來臨床的工作需求[12]。而SP 教學模式聯(lián)合OSCE 考核方法是一種綜合型的臨床教學模式，此教學模式與中醫(yī)腦病科臨床專業(yè)知識、技能教學相結合，打破傳統(tǒng)教學模式，同時解決了缺乏典型案例的問題，SP 可根據(jù)案例需求進行演示，使帶教老師的教學有效性顯著提升[13]。此外，SP 參與教學考核也能更客觀地評估受試者的臨床技能，使每個受試者都能夠更好地面對同樣的患者，使客觀評估結果的可靠性進一步提升，有助于住培醫(yī)師臨床專業(yè)基礎知識的學習以及實踐技能的進一步提升[14]。同時，在SP 教學模式聯(lián)合OSCE 教學中，教學的主體為每一位住培醫(yī)師。每一位住培醫(yī)師將根據(jù)自身已經(jīng)掌握的專業(yè)基礎理論知識以及實踐技能對特定SP 案例的診治過程中所出現(xiàn)的不同問題進行分析與解決，同時舉辦研討會針對每一位住培醫(yī)師在操作過程中所出現(xiàn)的問題進行相應的分析與討論，由帶教老師進行主導，也可充分調(diào)動住培醫(yī)師在臨床學習的積極性與興趣，進一步提高住培醫(yī)師的學習效率和其在臨床與患者之間的溝通與交流[15-16]。

綜上所述，在中醫(yī)腦病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核中采取SP 聯(lián)合OSCE 模式，使住培醫(yī)師的專業(yè)基礎理論知識、實踐技能掌握程度以及綜合水平得到一定程度的提高，且能提升住培醫(yī)師對帶教老師教學的滿意程度。