吳小精 符少川 崔曉光

神經(jīng)阻滯是常用的局麻方式，作為麻醉醫(yī)生必要技能之一，是在神經(jīng)干、節(jié)、叢的周圍注射麻醉藥物，阻滯沖動傳導，麻醉該神經(jīng)所支配的區(qū)域，以起到麻醉、鎮(zhèn)痛的作用。神經(jīng)阻滯既往主要依靠盲探操作，需要患者及時告知醫(yī)生穿刺觸及的感受，對操作醫(yī)生具有較高的要求[1-3]。然而依靠盲探進行神經(jīng)阻滯，其效果往往受到多種因素影響，如創(chuàng)傷、個體解剖差異、肥胖等影響，出現(xiàn)神經(jīng)定位不準確，使得麻醉藥物無法注射理想部位，達到期望阻滯效果[4-5]。為避免上述情況的發(fā)生，臨床往往采用增加給藥劑量、擴大麻醉方式的方案，但會引起麻醉藥物不良反應，甚至誤傷神經(jīng)血管。超聲引導下神經(jīng)阻滯是通過超聲清楚顯示麻醉區(qū)域，實時觀察目標神經(jīng)局部結(jié)果、穿刺針行經(jīng)路線、局部麻藥擴散，且操作更加簡單安全，能實現(xiàn)局域神經(jīng)阻滯的精確化、可視化，在很大程度上增強麻醉的安全性與可控性[6-8]。然而實現(xiàn)超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)的運用，需要對麻醉學住院醫(yī)師進行更加細致的培訓方可實現(xiàn)。2014 年原國家衛(wèi)生計生委出臺《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》—麻醉培訓細則，明確指出麻醉住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標，即通過3 年規(guī)范化培訓，促使麻醉醫(yī)生具備獨立從事麻醉科臨床工作能力[9]。2009 年，美國和歐洲的區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會建議，加強對住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師超聲區(qū)域麻醉的教育和培訓[10]。本研究對海南省五家“三甲”醫(yī)院麻醉科住培醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年8—10 月參加本次問卷調(diào)查的是來自海南省五家住培基地的58 名麻醉住培醫(yī)生，分別為海南醫(yī)學院的第一、第二附屬醫(yī)院、第三人民醫(yī)院、附屬海南醫(yī)院及?？谑腥嗣襻t(yī)院；男22 人，女36 人；23 人一年級住培生，16 人二年級住培生，三年19 人級住培生。

1.2 調(diào)查方式

發(fā)放問卷調(diào)查，內(nèi)容包含年齡、性別、操作例數(shù)、住培年限、影響操作技能力提高相關(guān)因素、掌握程度自我評價、操作教學建議。

1.3 統(tǒng)計學方法

問卷數(shù)據(jù)資料采用Excel 錄入，應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用描述頻數(shù)分析法。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)

將參加問卷調(diào)查的麻醉科住培醫(yī)生既往操作例數(shù)分為0 例、1～9 例、10～20 例、＞20 例4 個等級，具體調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 麻醉科住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)

2.2 麻醉科住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯掌握程度自我評價

將麻醉住培醫(yī)生對于該項技術(shù)掌握程度自我評價分為不了解、了解、熟悉、精通、非常精通5 個等級，具體調(diào)查結(jié)果見表2。

表2 麻醉科住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯掌握程度自我評價（名）

2.3 影響超聲引導下神經(jīng)阻滯能力提高因素

將影響該項技術(shù)提升因素分為7 種，被調(diào)查者自行多項選擇。具體調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 影響超聲引導下神經(jīng)阻滯能力提高因素（名）

2.4 麻醉科超聲引導下神經(jīng)阻滯操作教學建議

篩選6 類常見因素，接受問卷調(diào)查的住培醫(yī)生根據(jù)自身情況進行多項選擇，具體調(diào)查結(jié)果見表4。

表4 麻醉科超聲引導下神經(jīng)阻滯操作教學建議（名）

3 討論

3.1 超聲引導下神經(jīng)阻滯優(yōu)勢與普及現(xiàn)狀

臨床將超聲形容成麻醉醫(yī)生的第三只眼睛，超聲被喻為麻醉醫(yī)生的“第三只眼”，麻醉超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)集麻醉學、解剖學、超聲學等為一體，可對麻醉區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)進行清晰的定位和觀察，在其引導下，可準確把握麻醉穿刺進行方向和深度，最大限度減少對神經(jīng)造成的損傷，實現(xiàn)精準麻醉，保證患者平穩(wěn)度過麻醉期[11-13]。近年來，精確麻醉理念逐漸被提出并在臨床上不斷普及，其在保證麻醉效果的同時，可保證麻醉的安全性，當前受到臨床醫(yī)生的普遍認可[14]。但超聲技術(shù)需要專門的培訓，目前該項培訓內(nèi)容未被列入教材中，且多數(shù)醫(yī)院缺乏超聲規(guī)范培訓，參加麻醉教學培訓的麻醉科住院醫(yī)師對于該項技術(shù)的具體掌握與臨床實踐運用能力情況不清楚[15-16]。

3.2 麻醉住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)偏少

為熟悉阻滯神經(jīng)后周圍解剖結(jié)構(gòu)，每個住培醫(yī)生需要完成10 例以上的超聲成像訓練，對于初學者，一定要連續(xù)不間斷地加以練習，通過連續(xù)不斷練習可提高手眼協(xié)調(diào)能力，在實踐中不斷提高自身操作技能，保證操作的準確性。本次調(diào)查中，麻醉科住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)整體偏少，僅有7 人實際操作達20多例，其中未進行過超聲引導下神經(jīng)阻滯操作為20 人，1～9 例等級為19 人、10～20 例等級為12 人、＞20例等級僅有7 人。究其原因，住培醫(yī)生對于相關(guān)解剖學知識認知不足，或超聲引導下穿刺手眼不協(xié)調(diào)，自身能力欠佳，加之設(shè)備有限、操作復雜性等，因此實際操作機會少，難以連續(xù)多次進行訓練，而間斷性的操作更是難以鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，由此形成惡性循環(huán)，導致多數(shù)住培醫(yī)生能力不足，操作機會少[17-18]。

3.3 麻醉科住培醫(yī)生超聲引導下神經(jīng)阻滯掌握程度自我評價偏低

從本次調(diào)查表2 可知，10 個超聲引導下神經(jīng)阻滯部位中，腹橫肌平面、臂叢、頸叢、腹直肌鞘、股神經(jīng)是麻醉科住培醫(yī)生掌握較好的，其中腹橫肌平面阻滯掌握最好，熟悉及以上人數(shù)占比為48.28%（28/58），緊隨其后的是腹直肌鞘阻滯，熟悉及以上人數(shù)占比為43.10%（25/58），且臂叢、頸叢及股神經(jīng)阻滯占比均偏高，分析原因可能是普外科手術(shù)量大、穿刺并發(fā)癥少、神經(jīng)阻滯操作無需擺放特殊位置。對于腹直肌和腹橫肌鞘阻滯操作，可通過蠕動腸管于腹腔內(nèi)中反向確認阻滯平面，亦可通過腹部皮膚處計數(shù)定位，故其神經(jīng)阻滯操作較為簡單，損傷沿途血管神經(jīng)及發(fā)生誤入腹腔的可能性均較低。對于初學者而言，可通過上述阻滯麻醉入門[19-20]。近年來隨著社會老齡化的加劇，骨折發(fā)生率逐漸升高，麻醉選擇方面，不僅希望能夠保留意識，還要保證舒適度與呼吸，而超聲引導下神經(jīng)阻滯是一個合理有效的麻醉方式，因此麻醉科住培醫(yī)生對于股神經(jīng)阻滯掌握較好[21]。

3.4 影響超聲引導下神經(jīng)阻滯能力提高因素分析

超聲引導下神經(jīng)阻滯可有效保證麻醉的安全性，然而本次調(diào)查可知，經(jīng)過3 年的練習，仍然存在多數(shù)麻醉科住培醫(yī)生沒有很好地掌握神經(jīng)阻滯麻醉，其實際操作的例數(shù)并沒有達標，從本次調(diào)查可知，住培期間缺少規(guī)范化系統(tǒng)性超聲培訓課程的住培醫(yī)生達49 人，住培醫(yī)生中，本科及研究生學習階段沒有接觸過超聲麻醉操作方面知識的有41 人，超聲設(shè)備少，個人操作機會少為38 人，因此這三個是影響住培醫(yī)生超聲下引導神經(jīng)阻滯能力提高的主要因素。

3.5 麻醉科超聲引導下神經(jīng)阻滯操作教學建議分析

現(xiàn)階段麻醉超聲教學及實踐培訓尚未完善，如何提高麻醉教學質(zhì)量是目前急需解決的問題[10]。本次問卷調(diào)查對住培醫(yī)師提出的提高超聲引導下神經(jīng)阻滯教學質(zhì)量進行統(tǒng)計分析，從調(diào)查表4 可知，合理安排操作機會、建立系統(tǒng)超聲神經(jīng)阻滯教學課程、操作后進行歸納總結(jié)提高學習效率選擇人數(shù)最多，分別占比為93.10%（54/58）、87.93%（51/58）、77.59%（45/58）。合理安排超聲引導下神經(jīng)阻滯操作機會，增加個人練習頻率，提高住院培訓醫(yī)師的手眼協(xié)調(diào)能力，并建立完善超聲神經(jīng)阻滯教學課程，重視解剖學基礎(chǔ)知識培訓，從多方面提高個人的知識水平與實踐能力，從而培養(yǎng)個人的綜合水平。

4 展望

麻醉醫(yī)生順利實施臨床麻醉的重要前提條件為操作技能，故要求麻醉醫(yī)生熟練掌握麻醉操作技能，熟練、快速為患者建立生命通道，以發(fā)揮較好的麻醉、鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦，控制不必要麻醉藥物并發(fā)癥的發(fā)生[22-23]。超聲引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)可精確引導麻醉藥物釋放，且具有可視化、操作靈活、無輻射等特點，與超聲麻醉診斷技術(shù)、動靜脈穿刺技術(shù)相比，該項技術(shù)同樣獲得蓬勃發(fā)展，未來會成為每個麻醉醫(yī)生的必備掌握技能[24-25]。經(jīng)本次問卷調(diào)查，分析影響超聲引導下神經(jīng)阻滯操作能力提高的相關(guān)因素，有助于后續(xù)進一步加強教學，提升住院醫(yī)師超聲引導神經(jīng)阻滯規(guī)范化培訓的質(zhì)量及操作能力[12]。