蘇惠強，王江波，張勇，周博

(1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州 362000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

跖骨短小癥是一種罕見的先天性足畸形，大多出現在第4跖骨[1]。跖骨短小癥除在外觀上會對患者心理造成影響外，由于跖骨短小，足前部的應力分布與正常足迥異，也可導致久站或運動后出現前足的疼痛。同時該畸形也經常出現足趾向背側翹起，導致穿鞋時摩擦疼痛，這也是患者要求手術的主要原因之一[2]。臨床上矯正跖骨短小的主要術式包括一期跖骨植骨延長術和外固定架漸進性跖骨延長術，但由于該疾病發(fā)病率較低，國內外的文獻多為個案報道，對兩種術式的優(yōu)缺點進行比較的文獻較少[3]。Machado等[4]認為外固定延長可作為所有跖骨短小癥的首選術式。但Shecaira等[5]則認為外固定漸進性延長存在成骨障礙風險和耐受性差的缺點，不如一期延長效果顯著。為比較兩種術式的適用范圍及術后效果，筆者進行了該項回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)符合跖骨短小癥的診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)受累跖骨為第4跖骨。排除標準：(1)創(chuàng)傷性或其他后天性原因導致的跖骨短小癥；(2)年齡<18歲；(3)受累跖骨超過兩處；(4)第4跖骨未受累的跖骨短小癥。

1.2 一般資料 1997年3月至2021年1月，中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫(yī)院燒傷整形科和骨科共收治跖骨短小癥33例，受累跖骨均為第4跖骨。主要癥狀：外觀不滿意33例，患趾摩擦疼痛27例，穿鞋受限19例，運動受限11例，足底疼痛3例。根據手術方式，將所有患者分為一期延長組和漸進延長組，其中一期延長組13例，采用跖骨截骨一期植骨延長內固定術；漸進延長組20例，采用跖骨截骨單臂外固定架漸進性延長術。所有患者在性別比、年齡、側別、第4/第2跖骨長度比值、跖骨短縮長度、足趾短縮長度、身體質量指數(body mass index，BMI)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組間術前一般情況比較

1.3 手術方法 所有手術均在全麻或腰硬聯合麻醉下進行，患者取平臥體位。

1.3.1 一期延長組 透視下經患趾趾間關節(jié)、跖趾關節(jié)置入1枚直徑1.5 mm克氏針，克氏針進入受累跖骨。沿第4跖骨作長3～4 cm縱行切口，逐層顯露跖骨，微型擺鋸行跖骨中段橫行截骨，撐開器緩慢縱向撐開截骨端，透視下見跖骨長度滿意后繼續(xù)維持撐開狀態(tài)，觀察患趾末梢血循環(huán)15 min，若患趾末梢血循環(huán)障礙，立即減少撐開長度，直到血循環(huán)恢復正常。根據截骨端撐開長度，截取適當長度帶三面骨皮質的髂骨塊，植入截骨端后，克氏針繼續(xù)推進，串聯跖骨截骨端和植骨塊。再次透視位置滿意后，關閉切口。

1.3.2 漸進性延長組 沿受累跖骨作長2～3 cm縱行切口，逐層切開顯露跖骨，完整保留跖骨表面骨膜及附著軟組織，在跖骨近端1/2和遠端1/2分別鉆入2枚直徑2.5 mm或3.0 mm外固定螺釘，兩枚螺釘間隔5 mm以上，透視下見螺釘位置滿意后，安裝Orthofix滑動軌道。經骨膜外在跖骨中段垂直骨皮質鉆若干骨孔后，微型薄骨刀行跖骨截骨。透視下經患趾趾間關節(jié)、跖趾關節(jié)置入1枚直徑1.5 mm克氏針，克氏針進入受累跖骨，維持趾間關節(jié)和跖趾關節(jié)中立位。再次確認內固定位置滿意后，關閉切口。

1.4 術后處理

1.4.1 一期延長組 術后常規(guī)預防感染，足部免負重支具固定。術后間隔6周復查X線片，12～16周后取出克氏針，開始逐步負重行走。

1.4.2 漸進性延長組 術后常規(guī)預防感染，前足免負重行走。術后7～10 d開始進行跖骨延長，每日延長0.25 mm，根據疼痛耐受程度可分為2～3次完成。每周復查X線片，跖骨頭到達滿意位置后停止延長，鎖緊外固定架，并取出克氏針。術后12～16周若跖骨延長區(qū)骨化滿意，可拆除外固定架，開始逐步負重行走。

1.5 觀察指標 (1)跖骨短縮長度：足正位X線片上第4跖骨與健側第4跖骨長度的差值。(2)第4/第2跖骨長度比值：足正位X線片上第4跖骨與第2跖骨長度的比值。(3)足趾短縮長度：測量第4趾趾尖與第3趾趾尖的長度差值。(4)跖骨延長長度：足正位X線片上術前與術后跖骨長度的差值。(5)骨愈合指數：截骨端3個及以上平面骨痂連接或骨延長區(qū)域產生明顯骨化即判定為骨愈合，骨折愈合指數=骨折愈合時間/跖骨延長長度[6]。(6)內固定時間：手術至內固定物拆除的時間記錄為內固定時間。(7)足部完全負重時間：手術至足部完全負重行走時間記錄為足部完全負重時間。(8)足部功能：采用美國踝-后足指數評分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[7]對足部功能進行評價。(9)患者滿意度和舒適度：滿意度包括對術后護理難度、術后外觀和術后足部功能的滿意程度評價；舒適度包括對術后疼痛耐受程度、術后外固定舒適程度、術后切口或釘道舒適程度的評價。(10)并發(fā)癥：包括骨不愈合、跖趾關節(jié)畸形、趾間關節(jié)僵硬、跖趾關節(jié)疼痛及釘道感染等。

2 結 果

2.1 影像學評價 兩組間術后跖骨短縮長度、跖骨延長長度、第4/第2跖骨長度比值、足趾短縮長度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但骨愈合指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 隨訪結果 所有患者隨訪14～36個月，平均(19.83±4.50)個月。兩組間在內固定時間、足部完全負重時間、AOFAS及舒適度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表3)。

表2 兩組術后影像學指標比較

表3 兩組間隨訪結果比較

2.3 并發(fā)癥 兩組間在骨延遲愈合、跖趾關節(jié)畸形、趾間關節(jié)僵硬、跖趾關節(jié)疼痛和釘道感染等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組間并發(fā)癥比較(例)

2.4 典型病例 (1)25歲女性患者，因“左足第4趾畸形20余年”入院，診斷為先天性第4跖骨短小癥，入院后行左足第4跖骨一期植骨延長，克氏針內固定術。術后恢復良好，效果滿意。手術前后影像學資料見圖1～5。(2)36歲女性患者，因“左足第4趾畸形30余年”入院，診斷為先天性第4跖骨短小癥，入院后行左足第4跖骨外固定架漸進性延長術，術后第4跖骨長度恢復，效果滿意。手術前后影像學資料見圖6～12。

3 討 論

跖骨短小癥可累及所有跖骨，但多數發(fā)生在第4跖骨，發(fā)生率為0.02%～0.05%[8]。該疾病多采用跖骨延長的方式治療，受累趾切除術已基本被摒棄。早期主要采用一期跖骨延長聯合自體骨移植，雖然操作簡單，但跖骨廣泛剝離容易導致骨不愈合，而且自體取骨也存在取骨區(qū)疼痛或感染的風險[9]。隨著牽張成骨技術的發(fā)展，漸進性跖骨延長逐漸應用于跖骨短小癥。然而該方法技術要求高、治療時間長，而且需要較高的患者配合度，若操作不當可能出現釘道疼痛或牽引失敗，導致延長不足或骨礦化失敗[10]。這兩種術式各有優(yōu)缺點，哪種術式更有利于跖骨短小癥的優(yōu)化治療尚有較多爭議。

本院自1997年開始治療跖骨短小癥以來，共經歷一期跖骨延長和漸進性延長兩種術式，為分析兩種術式的最佳適應證、術后效果和并發(fā)癥，對33例跖骨短小癥患者進行回顧性分析。首先，對跖骨短小癥而言，跖骨有效長度的恢復是糾正跖骨短小及其相關畸形的基礎[11]。Waizy等[12]認為一期跖骨延長操作簡單，骨愈合率高，可以適用于所有跖骨短小癥。但本研究發(fā)現，一期跖骨延長術雖然可以恢復部分跖骨長度，但延長的長度有限，對于短縮較大的患者難以達到滿意的治療效果。該術式可延長的跖骨長度為(12.69±1.62) mm，但該長度無法使第4跖骨頭到達與健側相似的位置，這樣的后果是仍可能存在部分跖骨短縮和足趾短縮，對于以外觀為主要訴求的患者往往難以達到滿意的結果。原因主要是術中撐開跖骨截骨端時，局部的屈、伸肌腱，尤其是足底腱膜的延展性有一定限度，當延長到一定位置時即會受限，繼續(xù)強力撐開時可能面臨跖骨骨折或肌腱斷裂的風險。所以筆者認為一期跖骨延長術難以勝任跖骨短縮較嚴重的病例，特別是需預期延長超過12 mm左右的跖骨短小癥。但對于無需過多延長的跖骨短小癥，該術式也有其特殊的優(yōu)勢，因為患者無需經歷長期的治療即糾正跖骨短縮，術后效果容易預見，而且操作和術后護理簡單。與一期跖骨延長術不同的是，漸進性跖骨延長通過緩慢牽張周圍軟組織，理論上可以達到預期的延長長度。Hosny等[13]采用該技術治療13例跖骨短小癥，發(fā)現雖然存在骨不愈合或釘道感染的風險，但跖骨漸進性延長后的效果較為滿意。Menshchikov等[14]報道最大跖骨延長長度可達21 mm。本研究中漸進性延長時的跖骨延長長度顯著大于一期延長，達到(16.09±2.49) mm，而最長達到18.37 mm，顯然跖骨長度的增加可以更有效的恢復第4跖骨長度和足趾長度。本研究中所有患者第4/第2跖骨長度比值高達(97.60±2.54)%，而足趾短縮長度則僅為(0.51±0.33) mm，這在外觀上可以更加符合生理特征，所以該組患者的滿意度也更優(yōu)于一期延長組。由此可見，漸進性延長方式可用于所有跖骨短小癥，但對于預期延長長度較大的患者具有更大的優(yōu)勢。

圖1 術前外觀見左足第4趾短縮、背伸畸形 圖2 術前X線片示左足第4跖骨短縮 圖3 術后X線片示第4跖骨長度有所恢復 圖4 末次隨訪時X線片示骨愈合滿意 圖5 末次隨訪時左足外觀照

圖6 術前外觀見左足第4趾短縮、背伸畸形 圖7 術前X線片示左足第4跖骨短縮 圖8 左足第4跖骨行外固定架延長術后外觀照 圖9 術后即刻X線片示外固定架在位

圖10 術后14周X線片示左足第4跖骨長度恢復，骨延長區(qū)域骨化滿意 圖11 末次隨訪時X線片示骨愈合滿意 圖12 末次隨訪時左足外觀照

其次，跖骨一期植骨延長的骨愈合方式為直接接觸成骨，而漸進性延長則為間接牽張成骨，兩種術式的骨愈合方式不同，目前國內外尚無關于兩者骨愈合時間差異的報道。本研究中一期植骨和漸進性牽張成骨的骨愈合時間和骨愈合指數類似，成骨效率并無差異，所以這也導致內固定時間和足部完全負重時間相似，兩種術式的治療周期并無顯著差異。另一方面，Toporowski等[15]報道跖骨短小癥采用外固定架延長的耐受性差，螺釘與皮膚的切割疼痛或軟組織的牽拉疼痛癥狀并不少見，甚至不得不暫停延長。但本研究發(fā)現外固定架漸進性延長的耐受性較好，整個治療過程中的舒適度與一期延長相似，并未出現因疼痛需暫停延長的病例，其中的原因可能與每日延長的長度較小，而且納入研究的患者年齡較小，對疼痛的耐受性好有關。

最后，跖骨短小癥術后效果除與跖骨延長長度有關外，還與跖趾關節(jié)形態(tài)、疼痛、活動度有關。Woo等[16]發(fā)現跖骨短小癥一期跖骨延長術后跖趾關節(jié)畸形發(fā)生率達到14.3%，即使術后采用跖趾關節(jié)克氏針固定也無法顯著降低該發(fā)生率。Klauser[17]也報道外固定延長術治療跖骨短小癥，跖趾關節(jié)畸形的發(fā)生率也達到16.8%。Hamada等[18]則認為跖骨延長后出現的跖趾關節(jié)背伸畸形或跖趾關節(jié)疼痛的主要原因是趾伸肌腱的延展性不如屈肌腱，而這也會大大降低跖趾關節(jié)的活動功能。本研究中一期延長組內術后跖趾關節(jié)畸形的發(fā)生率為15.38%(2/13)，與Woo等[16]的研究類似；而漸進延長組則為15.00%(3/20)，則與Klauser[17]的研究也類似。兩種術式中跖趾關節(jié)畸形發(fā)生率相似的原因可能與Hamada等[18]的觀點類似，雖然兩種術式均在術中采用克氏針貫穿趾間關節(jié)和跖趾關節(jié)，但拆除克氏針后并不能改變屈伸肌腱的張力，仍會逐漸出現關節(jié)畸形。雖然有學者提示伸肌腱切除或延長可能改變這種畸形[19]，但由于該疾病較為罕見，尚無相關文獻支持。另外，趾間關節(jié)僵硬也是這兩種術式常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為76.92%和60.00%，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義，這也可能與克氏針固定趾間關節(jié)及跖趾關節(jié)畸形有關。雖然這種趾間關節(jié)僵硬會對足部活動有一定的影響，但足部AOFAS評分仍達到優(yōu)良水平，并未對日?；顒釉斐捎绊憽?/p>

綜上所述，一期跖骨植骨延長術操作簡單，但延長長度有限，僅適用于跖骨短縮較小的患者，而外固定架漸進性延長術可延長的長度較大，適用于所有跖骨短小癥，但對于跖骨嚴重短縮的患者更具有優(yōu)勢。兩種術式的術后效果和并發(fā)癥相似，但患者對漸進性延長術的治療效果更為滿意。