辛大森，程才，孫洪江，高書明，王路

(河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061000)

退變性腰椎側凸(degenerative lumbar scoliosis，DLS)為常見脊柱疾病，繼發(fā)于腰椎間盤及小關節(jié)的退變，高齡患者發(fā)病率較高，伴隨我國人口快速老齡化的進程，DLS已經成為影響老年患者生活質量的主要疾病之一[1]。腰椎側凸畸形可在主彎或代償彎凹側引起顯著的椎間孔狹窄，并導致相應神經根受壓，出現(xiàn)下肢麻木疼痛、間歇性跛行等癥狀[2]。對于正規(guī)保守治療無效的患者往往需要手術治療，傳統(tǒng)的手術治療方式包括后路椎管減壓術、短或長節(jié)段融合內固定術以及截骨矯形術[3]。這類手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，對于DLS單純椎間孔狹窄伴單側下肢神經癥狀的高齡患者并不適合。另外，高齡患者日?；顒恿亢苄。\動功能要求較低，腰椎側凸矯形需求不高，治療應以緩解癥狀為主。隨著椎間孔成形器械的不斷革新，脊柱內鏡適應證不斷擴大，從單純治療腰椎間盤突出逐漸擴展到治療腰椎管狹窄[4]。特別是近幾年可視環(huán)鋸技術在脊柱內鏡椎間孔減壓的安全、微創(chuàng)、高效及有效性方面已得到驗證[5]，但目前尚未見脊柱內鏡可視環(huán)鋸技術用于高齡DLS椎間孔狹窄治療的報道。2020年3月至2021年5月，筆者采用脊柱內鏡可視環(huán)鋸技術治療高齡DLS椎間孔狹窄患者46例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)輕中度DLS，Cobb角10°～30°，且僅為單側下肢神經壓迫癥狀，腰背部疼痛不顯著；(2)營養(yǎng)神經及抗炎止痛藥物治療6個月無明顯改善，癥狀嚴重影響患者生活；(3)依從性良好，規(guī)律復查，完成隨訪。排除標準：(1)重度腰椎側凸，Cobb角>30°；(2)腰椎矢狀位失衡畸形；(3)非DLS；(4)合并嚴重腰背痛；(5)腰椎中央椎管狹窄及雙下肢神經癥狀。

本研究46例，男25例，女21例；年齡72～85歲，平均(77.5±2.6)歲。均為單側下肢神經癥狀，病程3～5年，平均(3.8±0.6)年。術前腰椎CT及MRI結合癥狀及查體，提示責任節(jié)段L4～535例、L5S111例，均為單責任節(jié)段椎間孔狹窄，術前腰椎X線片未見腰椎不穩(wěn)、滑脫及矢狀位畸形。

1.2 手術方法 均由一位高年資且熟練掌握脊柱內鏡可視環(huán)鋸技術的醫(yī)師完成。椎間孔鏡為德國經皮椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，手術器械為Unintech系列Endo-surgy standard套裝。以L4～5為責任間隙、右側椎間孔狹窄為例，患者左側臥位，C型臂X線機透視確定L4～5椎間隙，克氏針體表定位標記穿刺方向，右側旁開12 cm選為穿刺點。常規(guī)碘酒酒精消毒術區(qū)，鋪無菌巾單。0.5%利多卡因局部麻醉，以18G穿刺針穿于L5上關節(jié)突尖處，置入導絲，撤出穿刺針。依次置入綠、黃、紅、紫四級導管。將工作套管放置在L5上關節(jié)突尖部外側，C型臂透視見工作套管位置良好。取出內層導絲及套管，連接椎間孔鏡，可視鏡外環(huán)鋸環(huán)除L5上關節(jié)突尖部、部分肩部及基底部腹側骨質，行椎間孔擴大成形，對于極重度椎間孔骨性狹窄，必要時環(huán)除L4下關節(jié)突峽部腹側及椎弓根下緣部分骨質，使椎間孔整體擴大成形。使用髓核鉗咬除椎間孔背側增生肥厚的黃韌帶及孔內增生韌帶，暴露L4出口神經根及L5行走神經根，探查椎間盤突出情況，對明顯椎間盤突出者，進一步處理突出椎間盤：使用髓核鉗先咬除椎間孔內突出的椎間盤組織，再咬除側隱窩區(qū)突出的髓核組織，利用射頻刀頭輔助行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形。鏡下確認L4出口根及L5行走根減壓完全、充分，神經根表面血運明顯改善，血管充盈，硬膜及神經根搏動良好?？p合切口，貼以無菌敷貼。術畢，生命體征平穩(wěn)，雙下肢自主活動良好，無特殊不適感，安返病房。

1.3 術后處理 術后當天指導患者行直腿抬高鍛煉，術后第2天開始進行適量腰背肌肌力鍛煉并循序漸進。術后第1天佩戴腰圍下地，術后3～5 d出院，出院前復查腰椎過伸過屈側位X線觀察腰椎穩(wěn)定性改變，復查腰椎正位X線觀察腰椎Cobb角度的改變，復查腰椎CT觀察椎間孔擴大成形情況，術后腰圍保護4～6周，進行適度腰背肌功能訓練。術后3個月避免勞累、彎腰負重及外傷。

1.4 觀察指標 術后1、6、12個月及之后的每年來院復查，并于復查時采集并記錄患者基本信息及各項功能評分。(1)從病歷中提取手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后住院時間等基本信息。(2)臨床療效：術后半年按照MacNab腰椎功能標準評價術后臨床療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來工作及生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓表現(xiàn)，需進一步手術治療。(3)疼痛程度：按照視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術前和術后1、6、12個月的疼痛程度。(4)腰椎功能障礙程度：按照Oswestry功能障礙指數(Oswestry disorder index，ODI)評價術前和術后1、6、12個月腰椎功能障礙程度。

2 結 果

所有手術均順利，患者均無血管及神經損傷，術中出血量(22.38±4.64) mL，手術時間(52.95±4.98) min，術后住院時間(3.00±0.45) d。術后患者的腰椎過伸過屈位相鄰椎體間滑移值及腰椎正位Cobb角度和術前對應指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01，見表1)，說明術后腰椎穩(wěn)定性良好。術后CT檢查顯示椎間孔區(qū)擴大成形良好，減壓充分。46例隨訪12～24個月，平均(18.32±2.55)個月。按MacNab標準評定，優(yōu)39例，良3例，可4例，優(yōu)良率為91.30%。術后1、6、12個月VAS和ODI評分均較術前明顯改善(P<0.001，見表2)。

典型病例為一79歲男性患者，因“右下肢麻木疼痛3年，加重半個月”入院，診斷為腰椎側凸、腰椎椎間孔狹窄癥，入院后完善相關檢查及化驗，排除手術禁忌，局麻下行脊柱內鏡可視環(huán)鋸椎間孔成形術，術后右下肢麻木疼痛完全緩解。手術前后影像學資料見圖1～8。

表1 術前及術后Cobb角度及椎體間滑移值

表2 術前及術后VAS、ODI評分比較

圖1 術前腰椎正位X線片示腰椎輕度退變性側凸 圖2 術前腰椎側位X線片示腰椎退變，L4～5椎間孔狹窄

圖3 術前CT重建示腰椎輕度退變性側凸 圖4 術前CT矢狀位示L4～5椎間孔骨性狹窄，L5上關節(jié)突上移半脫位

圖5 術前軸位MRI示L4～5椎間孔狹窄，出口神經受壓迫 圖6 術后CT矢狀位示L4～5椎間孔骨成形良好，椎間孔明顯擴大

圖7 術后CT橫斷面示L4～5椎間孔骨性減壓充分，L5上關節(jié)突腹側部分切除 圖8 術后軸位MRI示L4～5椎間孔減壓充分，出口神經根受壓解除

3 討 論

DLS是指既往無脊柱側彎病史，成年后排除了器質性因素如創(chuàng)傷、感染、腫瘤等，由于腰椎間盤和椎小關節(jié)退變而出現(xiàn)的腰椎側彎[6]。由于腰椎間盤退變的不對稱導致側彎，腰椎椎間孔的形態(tài)因此發(fā)生改變，其矢狀徑和垂直徑會有不同程度的變化，最終導致凹側椎間孔狹窄，出口神經根受壓迫，造成患者下肢癥狀如麻木疼痛、間歇性跛行等椎間孔狹窄癥狀[7]。

椎間孔是橢圓形、圓形或倒淚滴狀的窗口，是椎管側方的窗口，神經根從硬膜囊發(fā)出，通過椎間孔離開椎管[8]。椎間孔的解剖邊界由多個組成部分組成：相鄰的上下椎弓根、上位椎體后下緣、椎間盤、下位椎體后上緣作為前界，黃韌帶和上、下關節(jié)面為后界[9]。出口神經根和部分節(jié)段背根神經節(jié)在椎間孔上方走行，在椎間孔下方還存在經椎間孔內韌帶。椎間孔面積為40～160 mm2，椎間孔高度為20～23 mm，在腰椎各節(jié)段各有差異，椎間孔高度的降低及面積的減小導致椎間孔狹窄[10]。在DLS患者中，隨著腰椎椎間盤退變的加重，椎間隙高度逐漸下降。在側彎凹側，上位椎體椎弓根下緣和下位椎弓根上緣逐漸靠近，下位椎體的上關節(jié)突向上、向前移位，相對上位椎體下關節(jié)突向下移位，造成關節(jié)突關節(jié)呈半脫位狀態(tài)，使椎間孔高度丟失。上下關節(jié)突之間的距離逐漸靠近，位于前方的黃韌帶出現(xiàn)松弛狀態(tài)，逐漸失去張力，導致相應節(jié)段腰椎局部活動度增加，黃韌帶逐漸出現(xiàn)增生肥厚及皺褶，侵入椎間孔內，最終使椎間孔的寬度減小。前方突出的纖維環(huán)和后方皺縮增生的黃韌帶逐漸靠近，分別從前后方向擠入椎間孔，使椎間孔內的神經根被卡壓，總之DLS椎間孔狹窄與椎間隙狹窄、關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、骨贅形成等密切相關[11]，而椎間孔狹窄又是DLS癥狀的常見原因[12]。

對于DLS的治療應根據患者的癥狀、體征及輔助檢查等綜合結果制定方案。對于輕度側凸無明顯臨床癥狀的患者應以健康教育及功能鍛煉為主并定期密切隨訪觀察。對于輕微癥狀的患者可以試用口服藥物、配合理療及佩戴支具等方法。對于保守治療無效、癥狀嚴重且影響生活的患者應給予手術治療[13]。傳統(tǒng)的手術治療方式包括后路單純椎管減壓術、后路椎管減壓+短或長節(jié)段融合術以及截骨矯形術。但手術方案的選擇目前尚存爭議[14]，且融合內固定是否對脊柱側凸患者有額外的益處尚不十分明確[12]。這類開放矯形手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥多且嚴重，對患者身體條件要求高。文獻報道在開放融合內固定手術的120例腰椎側凸患者中，27%的患者出現(xiàn)了嚴重的手術并發(fā)癥，25%的患者進行了二次手術，不僅這些手術的并發(fā)癥較高，而且患者滿意度也非常低[15]。另一項研究也顯示，在接受內固定畸形矯正的121例腰椎側凸患者中，共發(fā)現(xiàn)114例并發(fā)癥和1例死亡病例[16]。因此有學者強調，對于腰椎側凸患者除非有強有力的指征需進行畸形矯正手術，否則旨在緩解根性疼痛癥狀的較小手術值得考慮[17]。顯然，這些開放減壓融合內固定手術對于DLS單純椎間孔狹窄伴單側下肢神經癥狀的高齡患者并不是最佳選擇。且高齡患者日?；顒恿枯^低，對側凸矯形要求不高，手術方案的選擇應該以改善下肢神經癥狀為主，不適宜將手術盲目擴大。當前脊柱微創(chuàng)技術進展迅速，微創(chuàng)理念不斷深入人心，已有較多學者提出微創(chuàng)治療DLS等退變性疾病的研究。Karthik等[17]報道，針對腰椎側凸伴單側下肢神經根刺激癥狀為主的患者，利用內窺鏡微創(chuàng)椎間孔切開可取得滿意臨床效果，并可有效避免醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)及側凸進展。由于手術器械本身的局限性，傳統(tǒng)“楊氏”經椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine，YESS)及TESSYS等椎間孔鏡微創(chuàng)技術大多局限于椎間孔腹側軟性椎間盤的切除，對于椎間孔背側的骨性減壓非常有限，且其有限的骨減壓還是在非可視下完成，手術效率低且存在較大的硬膜及神經根損傷的風險，對于椎間孔主要為骨性狹窄的患者減壓效果并不夠理想。面對手術器械的局限，臨床工作者一直著眼于更優(yōu)質手術器械的研發(fā)[18]，脊柱內鏡技術也在不斷進步，近年來全可視脊柱內鏡技術興起，術中使用可視鏡外環(huán)鋸可多次按需骨成形，骨減壓過程全程可見，充分擴大椎間孔，完全去除神經根壓迫，可最大程度緩解患者癥狀，在手術的安全性、高效性及有效性方面均能得到充足的保障[5]。且該項技術學習曲線短、手術時間短、術中透視次數少，較傳統(tǒng)椎間孔鏡手術可顯著減少醫(yī)生及患者的輻射暴露。本研究結果中，46例患者均完成術后隨訪，平均隨訪(18.32±2.55)個月，術后1、6、12個月VAS和ODI評分均較術前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學意義。按MacNab標準，優(yōu)39例，良3例，可4例，優(yōu)良率91.30%。術后影像學檢查顯示椎間孔擴大成形充分，完美再造椎間孔。所有患者術中及術后均未出現(xiàn)神經損害等并發(fā)癥，這充分說明脊柱內鏡可視環(huán)鋸技術治療高齡DLS椎間孔狹窄安全且有效。

鏡外可視環(huán)鋸是全可視脊柱內鏡減壓的主要工具，其效率高，安全性也高。對于鏡外可視環(huán)鋸的使用，有兩個方面需要特別注意，特別是對于初學者。第一個方面是對鏡下解剖結構及方位的準確辨識，避免術中迷路。第二個方面是術中出血的控制，預防術中紅盲現(xiàn)象的出現(xiàn)。對于避免術中迷路，筆者的經驗是術中找到關節(jié)突關節(jié)后，應該先從其頭側向尾側解剖，環(huán)鋸靠近關節(jié)突尖部成形即可暴露盤黃間隙，環(huán)鋸以椎弓根上緣為底線成形，即可顯露側隱窩。對于術中出血的控制，強調預止血的重要性，在開始環(huán)鋸去骨前，一定要先使用等離子射頻刀頭進行軟組織血管預止血，對于椎間孔區(qū)血管分布的解剖要做到熟悉掌握，盡量避開較大的血管區(qū)域或在血管區(qū)謹慎操作。關于環(huán)鋸使用方面的技巧，筆者的經驗是在有黃韌帶覆蓋的關節(jié)突關節(jié)部位環(huán)除骨質時，可直接環(huán)斷關節(jié)突骨質，因環(huán)鋸鋸齒和神經組織之間有黃韌帶間隔，一般不會造成神經組織損傷，環(huán)透骨質時術者能明顯感覺到落空感，同時可以看到環(huán)鋸內的骨塊與環(huán)鋸一起旋轉，此時關節(jié)突骨塊游離，骨塊同環(huán)鋸一起取出，關節(jié)突成形完成。如果在沒有黃韌帶覆蓋的部位使用環(huán)鋸或距離神經組織較近時，盡量不要直接環(huán)透骨質，避免鋸齒損傷神經組織，在骨塊將要被環(huán)透時，稍用力側方掰一下環(huán)鋸，造成殘留薄層骨質骨折，再取出骨塊。對于椎間隙塌陷，上關節(jié)突尖上移的病例，上關節(jié)突上移并增生骨化擠壓出口根是致病的主要因素，術中要精確去除上關節(jié)突尖部骨質，同時一定特別小心預防出口神經根的損傷。對于這種情況，筆者的經驗是盡量靠背側環(huán)除骨質，第一鋸應定位于上關節(jié)突尖部，此部位骨質被環(huán)斷后，由于關節(jié)突關節(jié)囊的存在，骨塊很難被環(huán)鋸一起完整帶出，應充分使用鏡下抓鉗等工具取出骨塊，避免骨塊殘留。

對于關節(jié)突關節(jié)骨成形后腰椎穩(wěn)定問題，目前觀點并不統(tǒng)一，存在爭議，國外文獻報道[19]上關節(jié)突關節(jié)切除在50%以內將不影響腰椎的穩(wěn)定性，另外有國外文獻報道[20]腰椎上關節(jié)突切除大于75%將明顯影響腰椎的穩(wěn)定性。對于退變性腰椎側凸患者已經存在腰椎不穩(wěn)定，為了避免腰椎不穩(wěn)的加重，要嚴格限制關節(jié)突關節(jié)去除的程度，盡可能在下位椎體上關節(jié)突尖部、肩部腹側及基底部腹側非關節(jié)突關節(jié)面處環(huán)除骨質，每位患者關節(jié)突關節(jié)保留比例均在50%以上。另外，臨床中筆者觀察到，對于DLS椎間孔狹窄高齡患者，椎間孔狹窄主要是腰椎側彎導致關節(jié)突關節(jié)半脫位及上關節(jié)突增生肥大所致，部分患者椎間盤突出并不嚴重，部分患者僅表現(xiàn)為輕度膨出。對于這部分患者筆者的經驗是在關節(jié)突充分成型減壓后盡量不再處理未見明顯突出或輕度膨出的間盤，目的是不再破壞椎間穩(wěn)定性，盡最大可能避免術后新發(fā)腰椎不穩(wěn)。本研究46例手術患者中均保留了50%以上的關節(jié)突關節(jié)，并通過術后CT得到證實。隨訪中所有患者均沒有出現(xiàn)術后明顯頑固性腰痛的現(xiàn)象，術后復查腰椎動力位X線也未發(fā)現(xiàn)術后新發(fā)腰椎不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

本研究結果顯示，脊柱內鏡可視環(huán)鋸技術治療高齡DLS椎間孔狹窄的近期結果滿意，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方式，但遠期臨床療效有待進一步大樣本及長期隨訪研究。