朱 祺，章 斌，葉生愛，程 亮，張 穎，于 裕，徐建康，宋建萍

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院心胸外科，南京 210029)

經(jīng)過多年的發(fā)展，左心瓣膜(二尖瓣和/或主動脈瓣)術(shù)后的中遠期療效令人滿意，但是仍有部分患者出現(xiàn)中遠期三尖瓣明顯反流(TR)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有微量TR的患者術(shù)后有約20%出現(xiàn)明顯的反流，即使在行左心瓣膜手術(shù)時無明顯TR，術(shù)后還是有7.3%的患者出現(xiàn)中量及以上反流[2-3]。TR如不及時治療，會逐漸出現(xiàn)右心超負荷和體循環(huán)淤血，最后導致心功能衰竭，生活質(zhì)量下降，生存期縮短，而單純利尿劑等藥物治療療效欠佳，預后較差[4-5]。因此，為改善生活質(zhì)量，延長患者壽命，積極處理左心瓣膜術(shù)后明顯的TR顯得非常必要[6]。本院于2014年4月至2017年12月對13例左心瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣中重度反流的患者行腔鏡輔助下單操作孔再次三尖瓣生物瓣置換，與既往原胸骨正中切口三尖瓣生物瓣置換患者進行比較，發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月至2017年12月左心瓣膜術(shù)后繼發(fā)三尖瓣中重度反流行生物瓣置換的患者30例作為研究對象，所有患者術(shù)前均有活動后心慌氣促等心功能不全癥狀。根據(jù)術(shù)式將患者分為腔鏡組和對照組。腔鏡組13例，男2例，女11例，年齡(60.84±10.55)歲，首次二尖瓣置換術(shù)7例，二尖瓣主動脈瓣置換術(shù)6例，同期三尖瓣成形術(shù)6例。對照組17例，男2例，女15例，年齡(59.17±10.59)歲，首次二尖瓣置換術(shù)9例，二尖瓣置換伴房缺修補術(shù)1例，二尖瓣主動脈瓣置換術(shù)7例，同期三尖瓣成形術(shù)7例。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)經(jīng)超聲心動圖確診為單純?nèi)獍曛兄囟确戳鳎?2)左心功能基本正常，二尖瓣流速≤2.0 m/s，主動脈瓣流速≤3.0 m/s，右室面積變化率>30%，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)>10 mm；(3)對靜脈利尿劑敏感，呋塞米針間斷或泵入使用后尿量充沛，全身水腫消失；(4)治療后術(shù)前全身狀況良好，肝腎及肺功能正常范圍。排除標準:(1)合并其他需要外科處理的心臟疾病患者；(2)合并腫瘤或放療后；(3)全身狀況差，治療后各臟器功能改善不明顯。TR分級診斷標準：輕度反流，TR<5.0 cm2；中度反流，TR為5.0～10.0 cm2；重度反流，TR>10.0 cm2。

表1 患者術(shù)前一般情況及三尖瓣情況

續(xù)表1 患者術(shù)前一般情況及三尖瓣情況

1.2 方法

1.2.1手術(shù)操作

腔鏡組采用雙腔氣管插管左側(cè)單肺通氣，靜脈聯(lián)合吸入麻醉。于右肩胛下方和左季肋區(qū)放置體表除顫膜，取右側(cè)墊高左側(cè)30°臥位。女性在貼切口保護膜時把乳房往左上牽拉(于麻醉后自然平臥位時標志乳房輪廓，避免損傷乳房)。在麻醉成功、右頸內(nèi)靜脈深靜脈置管后，行右頸內(nèi)靜脈插管(常州康心，16#)建立上腔引流；取右側(cè)鎖骨中線至右側(cè)腋前線第4肋間長約4 cm切口，作為主操作孔，右側(cè)腋中線第5或第6肋間1～2 cm切口為觀察口。同時取右腹股溝韌帶上方切口2～3 cm，靜脈肝素化后股動脈(常州市康心醫(yī)療器械有限公司，16#～20#)、股靜脈(常州市康心醫(yī)療器械有限公司，24#～26#雙極)插管，建立體外循環(huán)恒溫轉(zhuǎn)流，心臟不停搏。于膈神經(jīng)前方2～4 cm，將心包與右心房直接橫行切開，切口上下緣絲線懸吊，根據(jù)上下腔引流情況加負壓20～40 mm Hg，如果還是不滿意，適當調(diào)整下腔靜脈插管位置，必要時使用紗布封堵上腔靜脈口；左房引流管自操作孔引出(置于切口保護套外圍)，于冠狀竇下方持續(xù)吸引右房積血。暴露三尖瓣后不剪除三尖瓣，測瓣器測量瓣環(huán)大小后，2-0帶墊片換瓣線間斷褥式縫合，Edwards或普惠牛心包生物瓣，在傳導束危險三角區(qū)(Koch’s三角)附近使用4-0 Prolene帶墊片縫合3針左右，特別注意勿縫入心房組織，從三尖瓣瓣環(huán)組織進針，于保留的瓣葉組織出針。坐瓣打結(jié)后，檢查瓣葉啟閉是否良好，4-0 Prolene連續(xù)縫合將右房切口與心包一并縫閉，完成三尖瓣置換。采用血液回收儀對術(shù)中出血及術(shù)后體外循環(huán)機器中余血進行收集、清洗、回輸。

對照組采用常規(guī)單腔氣管插管，靜脈聯(lián)合吸入麻醉。切開皮膚后拆除原鋼絲，擺鋸劈開胸骨，分離粘連暴露主動脈及上下腔靜脈，充分分離右房、右室及部分左室，常規(guī)升主動脈、上下腔插管建立體外循環(huán)，必要時行股動靜脈插管，三尖瓣置換同腔鏡組。采用血液回收儀對術(shù)中出血及術(shù)后體外循環(huán)機器中余血進行收集、清洗、回輸。

1.2.2術(shù)后監(jiān)護及隨訪

所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)進行監(jiān)護治療，根據(jù)血壓、心律及心率情況,常規(guī)啟用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和/或去甲腎上腺素等血管活性藥物。術(shù)后一周、出院時復查心超，出院后每半年隨訪心臟彩色多普勒超聲及心功能情況。

1.2.3觀察指標

記錄患者的體外循環(huán)時間、手術(shù)時間，術(shù)后呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間、血管活性藥物用量、胸液引流量輸紅細胞懸液量，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及致死率，并對兩組患者的三尖瓣功能情況、美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級及生存期進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后臨床指標情況

兩組無手術(shù)死亡。腔鏡組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后第一個24 h引流量、輸血量上明顯少于對照組(P<0.05)；而兩組體外循環(huán)時間、ICU滯留時間、有創(chuàng)呼吸機輔助時間、無創(chuàng)呼吸機使用例數(shù)、血管活性藥物使用量、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標

續(xù)表2 患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

腔鏡組圍手術(shù)期死亡1例，致死率7.69%，該患者于術(shù)后3周死于低心排伴感染；對照組圍手術(shù)期死亡3例，致死率17.64%，1例于術(shù)后第二天死于低心排，1例于術(shù)后2周死于右心衰，1例于術(shù)后3月死于右心衰和肺栓塞。對照組在劈開胸骨和分離粘連時右心損傷4例(其中右房破裂3例，右室破裂1例)。2組在低心排、右心衰、惡性心律失常(包括快速心室率、短陣室速等)、肺部感染、肝功能不全、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腔鏡組右下肢切口淋巴漏1例，早期股動脈輕度狹窄1例，早期右下肢神經(jīng)一過性損傷1例。見表3。

表3 患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況[n(%)]

2.3 中遠期療效

腔鏡組12例患者隨訪4～7年，平均(5.00±1.28)年；對照組14例患者隨訪5～12年，平均(7.42±2.14)年。1年內(nèi)因心臟事件再次入院率均為50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1年右房、右室內(nèi)徑均明顯縮小(P<0.05)；術(shù)后1年，腔鏡組心功能恢復至Ⅰ級3例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，對照組恢復至Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，但術(shù)后兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前，所有患者心功能均較術(shù)前提升1～2級，對照組1例患者8年后出現(xiàn)三尖瓣輕度狹窄。見表4、5。

表4 患者術(shù)前及術(shù)后1年心臟超聲情況

表5 患者術(shù)前及術(shù)后1年NYHA心功能分級情況[n(%)]

3 討 論

左心瓣膜置換術(shù)后三尖瓣反流并不少見，文獻報道有6%～43%的患者中遠期出現(xiàn)三尖瓣反流現(xiàn)象[7-8]。對于左心瓣膜術(shù)后繼發(fā)單純?nèi)獍曛兄囟确戳魇欠裥枰俅胃深A，臨床爭議較多，部分學者持謹慎態(tài)度，尤其是對于右心功能差的患者[9-11]，但是大多數(shù)學者認為再次三尖瓣手術(shù)可以改善患者預后及生活質(zhì)量，尤其是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，致死率可得到明顯改善[11-13]。本中心也開展了外周體外循環(huán)右側(cè)胸壁小切口微創(chuàng)三尖瓣手術(shù)，同時改良胸部切口，只做2個，在股動脈插管上位置偏上，在手術(shù)時間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥上療效顯著，中遠期療效較好。

3.1 胸部切口入路

經(jīng)原切口正中開胸需要游離心臟與心包及前縱隔內(nèi)的粘連，創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)風險和操作難度也相對較大，尤其是合并巨大的右房、右室，可出現(xiàn)心臟破裂、不能控制的出血和低心排等，其30 d致死率高達5%～26%[14-15]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展讓該手術(shù)變得相對簡便易行。作者對胸部三切口進行改良，只行2個切口(單操作孔及觀察孔)，根據(jù)術(shù)前計算機斷層掃描(CT)或胸部X線片檢查，取右房最右側(cè)點處的肋間為操作孔，取下1～2肋處腋中線為觀察孔。作者一般在主操作孔下方2肋取觀察孔，便于術(shù)中設備互不干擾，同時心房切口牽引線可以有更大角度的暴露。一般先做右側(cè)腋中線第5或第6肋間1～2 cm光源孔切口，再做右側(cè)鎖骨中線至腋前線4～5肋間切口4 cm操作孔。如肋間隙窄、操作困難時，延長切口至6 cm左右，并使用機械牽開器。如果胸腔粘連嚴重，先做操作孔切口，用手指頓性分離胸腔的粘連，然后做光源孔切口，在胸腔鏡輔助下分離胸腔粘連，直至滿意暴露心臟切口。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)還是不能獲取滿意暴露，在原皮膚切口的基礎(chǔ)上，切開下一肋或上一肋，以獲取滿意暴露。作者對手術(shù)切口的改良操作，在不增加手術(shù)難度的基礎(chǔ)上，避免了原正中切口游離粘連所造成的出血及心臟損傷，減少了創(chuàng)傷，節(jié)約了手術(shù)時間。研究結(jié)果顯示，對照組因正中劈胸骨及分離粘連導致5例右心損失，而腔鏡組避免了此類事件的發(fā)生，且胸腔鏡組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)后24 h出血量及輸血量也明顯小于對照組。

3.2 體外循環(huán)的建立及管理

取右側(cè)腹股溝韌帶上方直切口2～3 cm，盡量保留腹股溝韌帶的完整性和腹膜的完整性。在暴露股動靜脈的時候，需要在切開動靜脈鞘之前仔細確認股動脈位置，防止損傷神經(jīng)。本組出現(xiàn)1例患者因股神經(jīng)損傷導致右側(cè)下肢肌肉萎縮，經(jīng)過積極鍛煉后基本恢復正常。遇到的淋巴結(jié)需要全部剔除，防止術(shù)后淋巴漏而影響切口愈合。本研究組曾有1例患者因淋巴結(jié)沒有完整剔除，導致術(shù)后出現(xiàn)切口大量滲液，予床邊打開切口并完整剔除淋巴結(jié)再次縫合后切口愈合。和腹股溝韌帶下方股動脈插管比較，動脈插管普遍加大一號，可常規(guī)插入18#或20#股動脈插管，灌注壓維持在120～170 mm Hg；如果股動脈過于細小，可以插入16#股動脈插管，如果壓力灌注偏大(超過250 mm Hg)，可以同時切開左側(cè)股動脈，行雙側(cè)股動脈插管進行體外循環(huán)。本研究組目前尚未遇到雙側(cè)股動脈插管情況。股靜脈插管一般采用24～28#雙極插管，同時行右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺插管，置入16#動脈插管，建立上腔引流。體外開始后在重力引流的基礎(chǔ)上使用負壓引流裝置，控制負壓在-60～-30 mm Hg，以獲取滿意的平面和灌注。如果頸內(nèi)靜脈插管困難，把股靜脈插管置入上腔靜脈，以防止靜脈插管影響術(shù)野，縫合一針固定于房壁。下腔一般可以通過調(diào)整位置獲得良好引流，作者尚未遇到引流不佳的情況；上腔部分患者出現(xiàn)引流不佳導致右房積血過多，加上與麻醉醫(yī)師溝通不足，上腔插管位置不能獲取最佳引流，作者予上腔靜脈開口填塞紗條。另外，左房引流管經(jīng)主操作孔(置于切口保護套外圍)于冠狀竇口下方持續(xù)吸引，加上間斷右心吸引，絕大多數(shù)患者可獲得較好的暴露。

3.3 右房切口

由于再次心臟手術(shù)，右房普遍增大，作者在膈神經(jīng)上方2～4 cm，一并切開心包和右房，根據(jù)術(shù)野血量的多少及時調(diào)整股靜脈位置和負壓。這樣可以讓部分引流不佳患者的靜脈血能全部滯留在右房，及時判斷靜脈引流情況，便于及時調(diào)整腔靜脈引流位置及負壓，防止血液流至胸腔而沒有及時吸引，導致血容量不足。術(shù)畢，一并縫閉右心房及心包，保證縫合的切口周圍組織強度，本研究術(shù)后未發(fā)生1例因右房切口出血導致引流多的患者。

3.4 三尖瓣處理

對于三尖瓣瓣膜的處理，作者早期行瓣膜成形術(shù)，后發(fā)現(xiàn)部分患者還是會出現(xiàn)明顯反流，考慮圍手術(shù)期或術(shù)后遠期起搏器的原因，目前基本上行生物瓣置換術(shù)[16]，同時主張不切除三尖瓣瓣膜，盡可能保持三尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)完整，有利于維持右心的生理解剖結(jié)構(gòu)，保持右心室收縮的向心性，提高圍手術(shù)期的安全性。在傳導束危險三角區(qū)(Koch’s三角)附近縫合瓣膜線時，使用4-0 Prolene帶墊片，在保留的瓣葉組織出針，盡量避免損傷傳導束。

3.5 手術(shù)時機及中遠期療效

由于三尖瓣反流病程較長，患者對臨床癥狀耐受性強，加上患者對再次手術(shù)的恐懼和不接受，微創(chuàng)技術(shù)之前部分醫(yī)師也不愿意承擔手術(shù)風險，因此，患者在接受手術(shù)時心功能已經(jīng)受到明顯影響，導致部分手術(shù)效果不理想，大部分學者建議盡早手術(shù)[17-19]。結(jié)合本研究患者情況，右心衰病程長的患者術(shù)后血管活性藥物使用普遍偏大，術(shù)后恢復慢，住院時間長，出院后還是需要較大劑量的利尿劑，作者認為對于左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)的重度三尖瓣關(guān)閉不全，應盡早行手術(shù)治療，結(jié)合心超右心功能各項指標(右心功能各指標可，如TAPSE>10)，尤其是對常規(guī)劑量的口服利尿劑療效欠佳、術(shù)前對利尿劑敏感、術(shù)前經(jīng)過積極治療后各臟器功能基本正常時，盡早手術(shù)可能改善圍手術(shù)期致死率，同時提高遠期患者的預后。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組患者術(shù)后致死率為7.69%，雖然和對照組(17.64%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是有下降趨勢，這和國內(nèi)外學者報道類似[7,12]；三尖瓣置換術(shù)后1年右心明顯減少，心功能較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，同時中遠期心功能分級也明顯得到改善，說明該術(shù)式安全可靠，療效滿意。

綜上所述，采用胸腔鏡(輔助)下單操作孔行再次心臟三尖瓣手術(shù)，暴露良好，同時具有分離少、創(chuàng)傷少、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點，安全性明顯提高，中遠期療效滿意。本術(shù)式學習曲線短，較簡單易行，即使無腔鏡基礎(chǔ)，也可以延長切口2 cm左右，在撐開器輔助直視下完成手術(shù)，可常規(guī)應用于再次單純?nèi)獍晔中g(shù)。但是，本研究例數(shù)少，結(jié)論有一定局限性，尚需進一步大病例、隨機對照研究進一步驗證。