彭 慶，侯 芳，潘 玲，莫 霖

(1.重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院麻醉科，重慶 401123；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院門診部/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

第4次全國口腔健康流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國5歲兒童乳牙患齲率達到71.9%，而3～5歲兒童中對齲齒的治療率平均不到5%[1]。究其原因在于患兒面對牙科治療產(chǎn)生焦慮和恐懼，而通過強制和束縛可能對兒童身心發(fā)育產(chǎn)生不利影響[2]。隨著舒適化醫(yī)療的快速發(fā)展，牙科全身麻醉(簡稱全麻)技術(shù)已被越來越多的口腔醫(yī)生和家長所接受。目前，大部分醫(yī)院將該技術(shù)應用于門診或日間手術(shù)，因此麻醉技術(shù)的選擇和用藥方案就顯得尤為重要。兒童牙科全麻技術(shù)以七氟烷吸入為主，但其蘇醒期躁動發(fā)生率高達51.6%[3]。雖然芬太尼可減輕術(shù)后疼痛并降低躁動的發(fā)生率，但其不良反應和安全性仍需重視。新型κ類阿片受體激動劑納布啡不僅有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而且不良反應較少，已在小兒日間手術(shù)中得到廣泛應用。本研究分別將納布啡和芬太尼應用于兒童牙科全麻中，觀察納布啡對兒童牙科全麻手術(shù)蘇醒期躁動、鎮(zhèn)痛效果及不良反應的影響，探討適宜兒童牙科全麻技術(shù)的最佳用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取得2021年6月至2022年3月在重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院口腔科全麻下行復雜齲齒治療術(shù)患兒48例作為研究對象，患兒年齡2～6歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)由同一口腔科醫(yī)生完成。排除標準：有納布啡或芬太尼禁忌；術(shù)前1周內(nèi)有上呼吸道感染病史；有心臟病及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史。采用隨機數(shù)字表法將患兒分成納布啡組(N組)和芬太尼組(F組)，每組各24例。本試驗通過重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院倫理委員會的批準(批件號：YYBB-ER-2021014)。本研究正式開始前已充分告知患兒家長，并簽署知情同意書。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=48)

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。入室前口服咪達唑侖0.5 mg/kg，待能接受面罩后，采用5%～7%七氟烷與5 L/min氧氣快速吸入加深鎮(zhèn)靜，同時連接常規(guī)心電監(jiān)護、進行呼氣末二氧化碳(ETCO2)和體溫監(jiān)測。睫毛反射消失后，立即開放靜脈通道，推注阿托品0.01 mg/kg減少口腔分泌物和地塞米松0.2 mg/kg預防術(shù)后惡心嘔吐。麻醉誘導：N組為納布啡(宜昌人福藥業(yè)，批號：01D0941)0.3 mg/kg、丙泊酚2.5～3.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg；F組則為芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，批號：11J03041)3 μg/kg，丙泊酚2.5～3.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導。給氧去氮3～5 min后，可視喉鏡直視下置入合適的加固氣管導管，連接麻醉機進行機械通氣，設置潮氣量8～10 mL/kg，頻率18～20 次/min。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1微量泵注，1%～2%七氟烷吸入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有ETCO2波形切跡時，推注維庫溴銨0.03 mg/kg維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束時，推注納布啡0.1 mg/kg(N組)或芬太尼1 μg/kg(F組)，并立即停止維持用藥，然后純氧5 L/min洗出呼吸回路中的七氟烷。待自主呼吸規(guī)律出現(xiàn)，潮氣量≥5 mL/kg，頻率≥12次/min，ETCO2≤55 mm Hg，保護性反射恢復，達到深鎮(zhèn)靜拔管指征即拔出氣管導管?；純涸诼樽砘謴褪颐芮斜O(jiān)護，霧化，吸氧，直至達到離院標準出院。蘇醒期如果有不良事件發(fā)生，應及時處理并詳細記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1躁動評價指標

采用兒童麻醉蘇醒期躁動(PAED)評分表[4]，內(nèi)容包括5個方面。(1)可眼神交流；(2)活動有目的；(3)對環(huán)境有認知；(4)不安程度；(5)是否可安慰。每一項分別進行0～4分評價，分數(shù)之和作為PAED評分，分值越大表示躁動越嚴重。PAED>10分即可診斷為躁動，分別記錄兩組躁動的例數(shù)。

1.3.2疼痛評價指標

采用FLACC量表進行疼痛評分，分別對面部表情(Face)、腿部活動(Legs)、身體活動(Acitivity)、哭鬧(Cry)和可安慰性(Consolability)共5個方面進行0～2分的評分，分數(shù)之和作為FLACC評分。0分為無痛，10分為劇烈疼痛；0～2分為鎮(zhèn)痛滿意，>2～10分為鎮(zhèn)痛欠佳，分別記錄兩組鎮(zhèn)痛欠佳的例數(shù)。

1.3.3其他評價指標

觀察兩組患兒麻醉誘導前(T0)、插管后(T1)、手術(shù)開始后15 min(T2)和手術(shù)結(jié)束(T3)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。以手術(shù)結(jié)束時間為起點，記錄各組自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間和麻醉恢復室滯留時間。記錄蘇醒期其他不良反應(惡心嘔吐、舌后墜、低氧、嗜睡)的發(fā)生情況及處理措施。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 不良反應發(fā)生率比較

2組患兒FLACC疼痛評分、惡心嘔吐、舌后墜、低氧、嗜睡的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PAED評分>10分者，F(xiàn)組為7例，N組為1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 血流動力學指標比較

2組患兒在各時點HR和MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒圍術(shù)期HR與MAP的比較

2.3 術(shù)后恢復情況比較

N組患兒的自主呼吸恢復時間和拔管時間明顯短于F組，而N組睜眼時間明顯長于F組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒在麻醉恢復室滯留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后恢復情況的比較

3 討 論

乳牙齲病患兒由于年齡小，進行口腔治療時普遍配合欠佳。有調(diào)查表明，兒童不配合是齲病治療的主要障礙之一[5]。越來越多的家長會給孩子選擇更舒適化、人性化的牙科全麻技術(shù)。牙科全麻技術(shù)從20世紀50年代始于歐美國家，已形成一套完善的患者選擇和麻醉管理規(guī)范[6]。隨著兒童牙科全麻技術(shù)的臨床需求越來越大，我國近年來在這一技術(shù)上也取得蓬勃發(fā)展。目前，兒童牙科全麻技術(shù)大多采用日間或門診手術(shù)模式，為不配合兒童的牙齒治療提供一種安全、舒適、高效的行為管理方法。但門診兒童全麻的風險、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應隨之而來，有悖于舒適化醫(yī)療的初衷，對麻醉醫(yī)師提出了巨大挑戰(zhàn)。舒適化醫(yī)療一直是麻醉學發(fā)展的方向,提高門診齲齒患兒蘇醒質(zhì)量，減少不良反應，保證麻醉安全，仍然是麻醉醫(yī)師努力的方向。因此，探索圍手術(shù)期合理用藥方案對開展兒童牙科全麻技術(shù)具有重要意義。

兒童牙科全麻手術(shù)期間，國內(nèi)最新指南仍然推薦使用七氟烷和丙泊酚進行麻醉誘導和維持，芬太尼則用于抑制應激反應和鎮(zhèn)痛[2]。七氟烷具有芳香味，兒童易于接受。它還具有血/氣分配系數(shù)小(誘導快、蘇醒快)，血流動力學穩(wěn)定，對呼吸、循環(huán)抑制輕等特點，目前已廣泛應用于小兒麻醉。然而，七氟烷引起的蘇醒期躁動雖然具有自限性，但仍被認為是嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一。擬行牙科全麻手術(shù)的患兒具有多項發(fā)生蘇醒期躁動的危險因素，包括年齡、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、吸入麻醉及口咽部手術(shù)[4]。除不可控因素外，術(shù)前焦慮可采用提前口服咪達唑侖和行為引導緩解。鎮(zhèn)痛常用的芬太尼可明顯降低患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率[7]，但呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈等不良反應也為牙科全麻技術(shù)的開展留下安全隱患。因此，本研究以芬太尼作為對照與納布啡進行比較，旨在尋找鎮(zhèn)痛效果相似，不良反應少，且能減少蘇醒期躁動的方法。

納布啡是一種強效鎮(zhèn)痛劑，其效果與嗎啡相當，具有阿片受體激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛作用，可與μ、κ和δ受體結(jié)合，激動κ受體，部分拮抗μ受體，因此具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸抑制作用[8]。納布啡的心血管系統(tǒng)不良反應少，呼吸抑制輕微且有封頂效應，同時可減少μ受體相關不良反應，如惡心嘔吐、瘙癢等。納布啡起效快，靜脈給藥后2～3 min起效，血漿半衰期為5 h，作用持續(xù)時間3～6 h。本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)各時間節(jié)點比較，兩組患兒的HR和MAP均無差異，說明納布啡用于牙科全麻技術(shù)能較好地維持血流動力學穩(wěn)定?；诹己玫逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及罕見的不良反應，納布啡已逐漸應用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、日間手術(shù)、無痛胃腸鏡檢查等領域[9-12]。

在門診檢查中，相關深度鎮(zhèn)靜的研究證明，兒童在核磁共振成像(MRI)七氟烷吸入麻醉結(jié)束后使用納布啡0.1 mg/kg可降低躁動和焦慮的發(fā)生率，且不會延長蘇醒時間[13]。一項關于小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎日間手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，納布啡能有效減少蘇醒期躁動，降低不良事件發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兒童牙科全麻手術(shù)中，N組蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于F組，可能與納布啡激動κ受體產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應有關。牙科全麻手術(shù)術(shù)后,隨著七氟烷的快速排除,患兒麻醉深度變淺，會因為過快蘇醒而出現(xiàn)躁動。而納布啡良好而持久的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可降低躁動的發(fā)生率。

納布啡具有有效性、安全性及獨特的藥理作用，使其逐漸成為兒科多模式鎮(zhèn)痛中的一線用藥[9,11]。MILNES等[16]發(fā)現(xiàn)，納布啡通過靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于疼痛較輕的兒童牙科手術(shù)。本研究也證實，N組術(shù)后疼痛發(fā)生率與F組并無差異,且N組自主呼吸恢復時間更短，深鎮(zhèn)靜拔管更早。有研究將納布啡用于兒童腺樣體扁桃體切除手術(shù),與曲馬多和哌替啶比較，納布啡能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不延長自主呼吸恢復的時間[17]。在不良事件發(fā)生率方面，兩組并無明顯差異(P>0.05)，但N組睜眼時間明顯較長，這可能與其持久的鎮(zhèn)靜作用有關，不過這并不影響N組患兒麻醉恢復室滯留時間。研究階段發(fā)生8例舌后墜和3例低氧，提示兒童牙科全麻手術(shù)蘇醒期應高度警惕上呼吸道梗阻引起的低氧血癥，并提前做好應急預案，以確保醫(yī)療安全。

綜上所述，納布啡應用于兒童牙科全麻技術(shù)能有效降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短自主呼吸恢復時間和拔管時間，且不會增加不良反應發(fā)生率。