雷翠蓉，黃一琴，顧榮花，李雨聰

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤中心，重慶 400030)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]，同步放化療是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦的局部晚期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療[2-3]，但可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)反應(yīng)、血液學(xué)毒性等，加重營養(yǎng)不良的發(fā)生。我國71%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，未行營養(yǎng)治療或者營養(yǎng)治療不規(guī)范等情況[4-5]。近年來，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”微信隨訪管理模式在慢性病后續(xù)隨訪中普遍應(yīng)用，該模式利用互聯(lián)網(wǎng)平臺的便利性，對患者進(jìn)行在線指導(dǎo)服務(wù)，將互聯(lián)網(wǎng)、在線健康教育指導(dǎo)與隨訪管理工作相結(jié)合[6]。我國“互聯(lián)網(wǎng)+”微信隨訪多在慢性病[6-7]中應(yīng)用，關(guān)于宮頸癌放化療后營養(yǎng)治療及隨訪方面的報道較少。本研究分析不同隨訪方式對宮頸癌放化療患者的有效隨訪率、營養(yǎng)篩查、評估及生活質(zhì)量的影響，研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”微信隨訪管理模式在改善宮頸癌患者生活質(zhì)量，提高隨訪率和依從性方面的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年6月本院婦科腫瘤中心收治的宮頸癌全量放療患者578例，患者年齡21～74歲，平均(41.80±12.29)歲，所有患者在治療期間至少接受1次科普教育，并理解腫瘤隨訪及營養(yǎng)治療。治療結(jié)束后，根據(jù)住院號末尾數(shù)的奇偶數(shù)分為試驗組291例，對照組287例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確病理學(xué)證據(jù)的宮頸癌患者，有放療適應(yīng)證、無放療禁忌；(2)年齡21～74歲；(3)能獨立完成問卷，具備一定的讀寫和溝通能力；(4)預(yù)計生存期>6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往放療史；(2)復(fù)發(fā)宮頸癌；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)有嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)有活動性精神疾病或心理疾病。

1.2 方法

1.2.1采集病史資料

收集患者一般資料：包括年齡、居住地、文化程度、腫瘤病理類型及分期、放化療方式等。

1.2.2治療方案

578例患者中，有395例選擇調(diào)強(qiáng)放療，183例選擇螺旋斷層放射(TOMO)治療。所有患者均采用同步放化療，由放療組主治醫(yī)師及以上者制訂放療計劃。放療靶區(qū)及劑量設(shè)置：原發(fā)病灶45～50 Gy/25次，淋巴引流區(qū)55 Gy/25次，每周5次，共需5～6周，后裝治療6～7 Gy/次,每周1～2次，共需2～3周。同步化療方案如下，均為靜脈滴注。(1)順鉑周療：注射用順鉑(40 mg/m2，第1天)；(2)紫杉醇+順鉑周療：紫杉醇(50 mg/m2，第1天)+順鉑(25 mg/m2，第1天)；(3)紫杉醇+順鉑3周療：紫杉醇(150 mg/m2，第1天)+順鉑(70 mg/m2，第1、2天)。

1.2.3評估方法

記錄患者治療期間、治療后1、3個月營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)[8]和患者主觀整體評估量表(PG-SGA)得分[9]及生活質(zhì)量得分，并計算有效隨訪率。(1)NRS 2002判斷患者營養(yǎng)不良風(fēng)險。根據(jù)患者疾病狀態(tài)：有無合并重大手術(shù)、骨髓抑制等，營養(yǎng)狀態(tài)，年齡，3項得分相加，總評分≥3分(或胸腔積液、腹腔積液、水腫且血清蛋白<35 g/L者)表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持；<3分者可密切隨訪。(2)運用PG-SGA評估患者營養(yǎng)狀況。根據(jù)體重丟失情況、查皮下脂肪厚度、營養(yǎng)攝入情況、有無營養(yǎng)相關(guān)的癥狀及是否存在功能減退這5項結(jié)果判斷。評分≤1分為營養(yǎng)良好；>1～3分為輕度營養(yǎng)不良；>3～8分為中度營養(yǎng)不良；>8分為重度營養(yǎng)不良，得分越高表示營養(yǎng)狀況越差。(3)生活質(zhì)量調(diào)查。采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷第3版(EORTC QLQ-C30 V3)[10]調(diào)查患者生活質(zhì)量，共包含30個條目，包括5個功能領(lǐng)域、9個癥狀領(lǐng)域、1個整體生活質(zhì)量領(lǐng)域，不同等級得分不同。得分≤9分為生活質(zhì)量無改變；>9～20分為生活質(zhì)量輕度改變；>20分為生活質(zhì)量低下，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.2.4研究方法

本研究為觀察性研究?；颊叻呕熎陂g常規(guī)宣教，試驗組在微信群里通知返院復(fù)查，對照組在前次出院時預(yù)約下次隨訪時間，宣教護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后協(xié)助患者完成調(diào)查問卷。記錄患者治療期間、治療后1、3個月NRS 2002、PG-SGA、EORTC QLQ-C30 V3得分，收集量表，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

兩組患者年齡、文化程度、居住地、治療前的臨床分期、病理類型及放化療方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況及臨床特征[n(%)]

2.2 兩組治療期間營養(yǎng)評估、營養(yǎng)篩查、生活質(zhì)量狀況得分比較

兩組NRS 2002得分及營養(yǎng)風(fēng)險篩查分級構(gòu)成，PG-SGA得分及營養(yǎng)評估分級構(gòu)成，生活質(zhì)量得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療期間營養(yǎng)評估、營養(yǎng)篩查、生活質(zhì)量狀況得分比較

續(xù)表2 兩組治療期間營養(yǎng)評估、營養(yǎng)篩查、生活質(zhì)量狀況得分比較

2.3 不同隨訪方式按時返院情況

兩組最終有400例患者在治療結(jié)束后1、3個月均按時返院隨訪。其中，試驗組在治療后1個月有272例、3個月有256例患者按時隨訪，隨訪率分別為93.47%、87.97%；對照組分別有241例、189例按時隨訪，隨訪率分別為83.97%、65.85%。治療結(jié)束后1、3個月均返院復(fù)查者，試驗組有241例(隨訪率82.82%)，對照組有159例(隨訪率為55.40%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后返院復(fù)查隨訪率情況比較[n(%)]

2.4 兩組隨訪1、3個月NRS 2002、PG-SGA、生活質(zhì)量得分比較

治療結(jié)束后隨訪1、3個月，試驗組NRS 2002、PG-SGA、生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪1、3個月NRS 2002、PG-SGA、 生活質(zhì)量得分比較分)

3 討 論

宮頸癌居婦科惡性腫瘤發(fā)病率之首，全球?qū)m頸癌疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[11-13]。宮頸癌治療后應(yīng)按照惡性腫瘤隨訪管理，隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、生活質(zhì)量調(diào)查、影像學(xué)檢查，同時對患者進(jìn)行健康教育。FIGO指南、NCCN指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)指南[2,14-15]均建議在治療后3年內(nèi)每3個月隨訪1次，治療后3～5年內(nèi)每6個月隨訪1次，此后每年隨訪1次。但目前患者對治療后定期隨訪的認(rèn)識不夠，返院復(fù)查率低、隨訪不規(guī)范等現(xiàn)象普遍存在[16]。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)要求惡性腫瘤隨訪率為90%以上[17]。中國子宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)庫(簡稱1538項目數(shù)據(jù)庫)中，原始隨訪率只有15.6%，后續(xù)改進(jìn)隨訪措施后隨訪率也只能達(dá)到72.7%，低于國際標(biāo)準(zhǔn)。健康中國強(qiáng)化癌癥防控全程管理，宮頸癌治療后需要定期隨訪并進(jìn)行全程管理。然而，傳統(tǒng)醫(yī)療多為醫(yī)護(hù)人員為患者“面對面”提供服務(wù)，存在依從性不高、患者及家屬不能完全理解醫(yī)囑、遵囑情況不佳等情況，隨著治療時間的延長，患者返院復(fù)查隨訪率逐漸降低。在本研究中，對照組在治療后1個月及3個月按時返院復(fù)查隨訪率分別為83.97%、65.85%，同期試驗組隨訪率分別為93.47%、87.97%。隨著隨訪時間延長，兩組按時隨訪率均有降低，但對照組隨訪率降低得更明顯。而在治療后1、3個月兩個時間節(jié)點均返院隨訪患者中，試驗組隨訪率達(dá)到了82.82%，優(yōu)于對照組的55.40%。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，在每次常規(guī)門診隨訪之外，醫(yī)護(hù)人員可通過網(wǎng)絡(luò)與患者建立聯(lián)系以便隨時反饋，充分了解患者最新情況，及時干預(yù)，可能提高患者有效隨訪率，提高患者生活質(zhì)量。

營養(yǎng)不良常伴隨整個宮頸癌病程及整個康復(fù)期，營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者住院時間延長、生活質(zhì)量降低，甚至嚴(yán)重削弱了抗腫瘤治療的效果[18-19]。同步放化療是治療局部晚期宮頸癌的重要治療手段[3，20]，放療近期可導(dǎo)致腹瀉、食欲下降、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，遠(yuǎn)期可引起經(jīng)常性腹痛、腹瀉，甚至消化道出血，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?；熚改c道反應(yīng)重，營養(yǎng)不良更甚。本研究結(jié)果顯示，47.58%(275/578)的宮頸癌患者在治療期間存在營養(yǎng)風(fēng)險，且中-重度營養(yǎng)不良患者達(dá)到了70.59%(408/578)，僅有不到10%的患者營養(yǎng)狀況良好，患者的平均生活質(zhì)量評分高于50分，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于20分，提示患者生活質(zhì)量明顯下降。張璟等[21]研究表明，營養(yǎng)教育可提高患者自我效能水平，從而促進(jìn)營養(yǎng)行為改變，最終改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦對所有診斷惡性腫瘤的患者，首先使用NRS 2002對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，再用PG-SGA對其是否存在營養(yǎng)不良進(jìn)行診斷，然后進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)及健康指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，治療后隨訪1、3個月試驗組NRS 2002、PG-SGA得分、生活質(zhì)量得分均優(yōu)于對照組，這與王莉等[22]、韓云等[23]研究結(jié)果相似。

本研究顯示，微信群隨訪實時在線營養(yǎng)管理及隨訪模式可較好地管理宮頸癌微信隨訪支持患者。但文化程度低或者老年患者不愿意使用微信群，更傾向于使用電話或者直接到門診復(fù)查。因此，聯(lián)合相關(guān)專業(yè)制訂惡性腫瘤隨訪APP，簡化操作程序可能會提高隨訪率、減少營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。

微信群隨訪是借助微信平臺，以醫(yī)生為主導(dǎo)、患者為中心，連續(xù)性進(jìn)行的個體化健康管理模式，更易被患者理解和接受，可有效促進(jìn)宮頸癌放化療后患者形成良好生活方式，提升自我管理行為，改善營養(yǎng)狀況，有利于宮頸癌治療后相關(guān)并發(fā)癥的控制。微信群隨訪也可降低患者多次返院暴露風(fēng)險，提高患者隨訪及遵醫(yī)率。