李坤軍，周汝環(huán)△，張雁冰，韓 琴，胡國勤，邱建新

(1.合肥市第二人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，合肥 230011；2.合肥市第二人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院院感科，合肥 230011；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科,合肥 230001)

臨床上鼓膜成形術(shù)可以經(jīng)顯微鏡或耳內(nèi)鏡施行，但自20世紀(jì)90年代以來,國內(nèi)外學(xué)者相繼將耳內(nèi)鏡引入臨床實踐中，并在近十年取得了長足的發(fā)展[1]，使耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)成為首選手術(shù)方式。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)分為經(jīng)耳道-鼓膜瓣的鼓膜成形術(shù)和無耳道鼓膜瓣的直接耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)[2]。僅單一象限的非邊緣性穿孔且穿孔不接近錘骨柄者不需翻瓣，該穿孔類型相對較少，故多需翻耳道-鼓膜瓣進(jìn)行手術(shù)。相對而言，翻耳道-鼓膜瓣會引起術(shù)中出血量增多、手術(shù)時間延長、內(nèi)鏡擦拭次數(shù)增多及可能出現(xiàn)外耳道皮瓣破損等客觀情況。為減少上述情況的發(fā)生、優(yōu)化手術(shù)，本科自2017年開始，對需采用耳道-鼓膜瓣入路的特定鼓膜穿孔類型患者嘗試采用翻鼓膜瓣技術(shù)，效果良好，為給該技術(shù)的應(yīng)用提供了臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院行耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的慢性化膿性中耳炎患者81例，患者均為單側(cè)耳手術(shù)，術(shù)前均完善耳內(nèi)鏡、純音聽閾測定、高分辨薄層計算機斷層掃描(CT)掃描等相關(guān)檢查，部分患者行磁共振檢查。所有符合條件的患者均由2名副主任職稱以上的高年資耳科醫(yī)師評估檢查結(jié)果。采用鼓膜瓣技術(shù)者45例(鼓膜瓣組)；采用耳道-鼓膜瓣技術(shù)者36例(外耳道-鼓膜瓣組)。兩組患者的年齡、病程長短、術(shù)前語頻聽閾氣骨導(dǎo)差、有無外耳道真菌、是否是濕耳狀態(tài)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)由耳科組醫(yī)師協(xié)作完成，均采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程，術(shù)中記錄手術(shù)時間和出血量。術(shù)后對患者進(jìn)行半月、2個月、5個月的復(fù)診隨訪，記錄術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)、鼓膜愈合及聽力改善等情況。

真菌以耳內(nèi)鏡下見到真菌斑為準(zhǔn)；濕耳以外耳道或鼓室內(nèi)有液體滲出，但無膿性分泌物為準(zhǔn)，與李陳等[3]采納的標(biāo)準(zhǔn)相似。CT正常以中耳乳突內(nèi)無密度增高影為準(zhǔn)；術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差是以語言頻率500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均氣骨導(dǎo)差為準(zhǔn)計算所得。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1納入及排除方法

納入方法：(1)對于無鼓膜鈣化或無須處理鈣化斑的鼓膜鈣化者，穿孔邊緣距鼓環(huán)大于2 mm,穿孔上方從接近鼓膜臍部到距錘骨外側(cè)突約3 mm處的不同大小穿孔；(2)對于需處理鈣化斑的鼓膜鈣化者，清理鈣化斑后做好的移植床穿孔上方顯露錘骨柄，但邊緣距鼓環(huán)需大于1 mm,距錘骨外側(cè)突需大于2 mm；(3)無聽骨鏈病變或鼓室硬化者；(4)無須探查上鼓室或/和乳突者；(5)首次手術(shù)；(6)簽署知情同意書。排除方法：(1)合并膽脂瘤等其他不可逆病變的中耳炎；(2)伴有聽骨鏈中斷、固定等聽骨鏈病變；(3)術(shù)側(cè)既往有中耳、內(nèi)耳手術(shù)史；(4)外耳道狹窄；(5)拒絕簽署知情同意書。

1.2.2手術(shù)方法

1.2.2.1做移植床

麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，清理外耳道，在鼓膜穿孔邊緣約1 mm處做新鮮創(chuàng)面，并搔刮鼓膜黏膜層(部分患者需去除影響移植物存活的鈣化斑)，做好移植床。

1.2.2.2翻鼓膜瓣

沿錘骨柄向上切開鼓膜3 mm左右，向前后翻起鼓膜瓣(注意不是每例患者均需切至錘骨短突，而是以鼓膜穿孔上緣切線與錘骨柄交點為起點，向上切2～3 mm)，用鉤針及鱷魚鉗剝離錘骨柄黏膜至臍部并予以剪除；鼓室及外耳道內(nèi)放置帶有地塞米松和腎上腺素的明膠海綿。

1.2.2.3制作修補材料

常規(guī)根據(jù)新鮮穿孔大小取適宜的、帶有后方軟骨膜的耳屏軟骨筋膜瓣，修薄軟骨后制作大小合適的、帶有“V”形軟骨缺失的島狀軟骨筋膜瓣。

1.2.2.4修補鼓膜

反復(fù)沖洗清理術(shù)腔后鼓室內(nèi)放置適量地塞米松明膠海綿，“V”缺失騎跨于錘骨柄，回覆鼓膜瓣，內(nèi)置法修補鼓膜穿孔，必要時可在鼓膜黏膜下繼續(xù)向上分離，將島狀軟骨筋膜瓣邊緣的軟骨膜嵌頓于鼓膜內(nèi)側(cè)，明膠海綿填塞外耳道，切口不縫合，外耳道口放置碘仿紗條，術(shù)畢。

1.2.2.5術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后3 d抽紗條，抽紗條后局部使用氧氟沙星滴耳液滴耳半個月(每天1次，每次3～5滴)，半個月后清理術(shù)外耳道明膠海綿，2、5個月定期復(fù)診。具體術(shù)中情況以1例有鼓膜鈣化斑患者示例，見圖1。

A:1為錘骨短突，2、3為鈣化斑，4為直徑2.2 mm吸引器；B:1為錘骨短突，2為后鼓膜瓣，3為前鼓膜瓣，4為錘骨頭；C:1為錘骨短突，2為后鼓膜瓣，3為前鼓膜瓣，4為修復(fù)材料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

術(shù)中鼓膜瓣組出血量為1.0～6.0 mL，耳道-鼓膜瓣組術(shù)中出血量為4.0～11.0 mL，鼓膜瓣組平均術(shù)中出血量明顯低于耳道-鼓膜瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.526,P=0.014)。鼓膜瓣組手術(shù)時間為35～70 min，耳道-鼓膜瓣組手術(shù)時間為55～95 min，鼓膜瓣組平均手術(shù)時間明顯短于耳道-鼓膜瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.878,P<0.001)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后效果比較

術(shù)后效果評估以術(shù)后5個月的隨訪結(jié)果為時間終點，包括鼓膜穿孔愈合率和語言頻率500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均氣骨導(dǎo)差減少2項指標(biāo)。鼓膜瓣組有3例未愈合，愈合率為93.33.%(42/45)；耳道-鼓膜瓣組有2例未愈合，愈合率為94.44%(34/36),兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.637,P=0.637)。兩組除各有1例氣骨導(dǎo)差增大外，其余患者的氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前減少，且減少量無差異(t=-0.256,P=0.799)，見表3。

表3 兩組術(shù)后效果比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后鼓膜瓣組有4例出現(xiàn)耳溢液，耳道-鼓膜瓣組有3例，經(jīng)門診定期換藥、治療處理后共5例在2周內(nèi)癥狀消失，鼓膜愈合，兩組各有1例癥狀持續(xù)近2個月，鼓膜未愈合且較術(shù)前增大，聽力亦較術(shù)前下降。兩組各有2例出現(xiàn)耳悶脹感，經(jīng)治療后均緩解。兩組術(shù)后上述不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。此外，外耳道-鼓膜瓣組有2例術(shù)后出現(xiàn)味覺改變。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)理論、技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐步顯示出其廣角視野、可抵近觀察、微創(chuàng)等諸多優(yōu)點，在耳科手術(shù)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[4-5]。按耳內(nèi)鏡設(shè)備在手術(shù)中的應(yīng)用工具地位分類，單純鼓膜成形術(shù)為全耳內(nèi)鏡手術(shù)[6]，受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛應(yīng)用[7-10]。本研究操作亦均在耳內(nèi)鏡下完成，目的是客觀反映翻鼓膜瓣技術(shù)應(yīng)用于耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)中的可行性和有效性，為該技術(shù)的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

術(shù)前兩組患者的一般臨床資料比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中耳道鼓膜瓣組平均出血量高于鼓膜瓣組，平均手術(shù)時間短于耳道鼓膜瓣組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。耳道-鼓膜瓣組手術(shù)時間延長可能因為在翻耳道鼓膜瓣時，滲血多需反復(fù)止血，視野不清晰需反復(fù)擦拭耳內(nèi)鏡等。若遇到外耳道骨部皮膚菲薄患者(2/36)，翻瓣可能會出現(xiàn)皮膚多處撕裂，部分和鼓膜分離，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，術(shù)后延遲愈合。若在局部滲血未充分控制、視野不清晰的情況下掀起鼓環(huán)可能損傷鼓索神經(jīng)(1/36)，鼓膜瓣組因具有不需翻外耳道皮瓣、出血量少、不暴露鼓索神經(jīng)等優(yōu)點，會減少或避免上述情況發(fā)生。術(shù)后兩組在鼓膜穿孔愈合率、語言頻率平均氣骨導(dǎo)差減少方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明2種技術(shù)的應(yīng)用在術(shù)后效果上無明顯差別。鼓膜成形術(shù)中影響鼓膜愈合的因素眾多，包括患者年齡、咽鼓管功能、中耳黏膜狀態(tài)、鼓膜穿孔的大小及位置、鼓膜移植材料及手術(shù)者的經(jīng)驗[11-12]。雖然有學(xué)者認(rèn)為，移植物的選擇及術(shù)者經(jīng)驗是影響鼓膜成形術(shù)的最重要因素[13]，但不可否認(rèn)的是，鼓膜穿孔的大小及位置亦為重要因素。兩組病例的鼓膜穿孔總愈合率為93.83%(76/81)，高于2019年張瑾等[11]報道的多中心研究總愈合率92.5%(484/523)。這可能是因為本研究兩組納入患者包括無邊緣性穿孔和近全穿孔患者，而報道中近全穿孔患者占比為32.9%(172/523)，鼓膜穿孔愈合率僅為89.0%(153/172)。本研究中，兩組術(shù)后在耳溢液、耳悶脹感、聽力下降等常見的不良反應(yīng)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但耳道-鼓膜瓣組有2例術(shù)后出現(xiàn)味覺改變，除1例如上述損傷外，另1例為使用較粗吸引器頭清理術(shù)腔時誤吸鼓索神經(jīng)所致，患者治療后隨訪，術(shù)后3～4個月癥狀消失。

通過嚴(yán)格把握適應(yīng)證，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中的動態(tài)評估及術(shù)后的定期復(fù)查隨訪，翻鼓膜瓣技術(shù)的應(yīng)用取得了較好的臨床效果。結(jié)合近5年來該技術(shù)的開展情況，界定穿孔及鼓膜瓣邊緣尤為重要。(1)將穿孔邊緣距鼓環(huán)的距離界定為>2 mm,是因為修補材料多采用耳屏軟骨筋膜瓣，不會回縮，還可以利用鼓室側(cè)壁的黏膜輔助做移植床。(2)將距錘骨短突的距離界定為3 mm,是因為錘骨短突分別向鼓切跡前、后端形成錘骨前劈和錘骨后劈，是鼓膜緊張部與松弛部的界限，用以維持鼓膜形態(tài)，要盡量保持其完整性，故需依此為鼓膜瓣的上界；由于緊張部鼓膜中間有纖維層，切開翻瓣后有一定的回縮力，若要保證回復(fù)的鼓膜瓣和移植物有安全的重疊部分，穿孔上緣距錘骨短突要超過3 mm。(3)穿孔上緣在錘骨上的定位點為穿孔上緣切線與錘骨柄的垂直交點。(4)對于有鼓膜鈣化的鼓膜穿孔者，若做移植床需處理鈣化斑，患者是否可采用鼓膜瓣技術(shù)要待完鈣化斑處理成后再行評估。

在手術(shù)處理技巧方面，并不是每例患者在翻鼓膜瓣時均需切至錘骨短突，而應(yīng)以鼓膜穿孔上緣切線與錘骨柄交點為起點，向上切2～3 mm，故鼓膜瓣上緣距錘骨短突的距離是根據(jù)穿孔大小而動態(tài)變化的。若去除鈣化斑或操作不當(dāng)致移植床做好后沒有足夠的邊緣與移植物重合，可中轉(zhuǎn)為耳道-鼓膜瓣行進(jìn)一步手術(shù)。(3)因移植物置于錘骨柄外側(cè)，故暴露錘骨柄表面的黏膜或上皮組織需剝離完全，防止后期鼓室內(nèi)繼發(fā)膽脂瘤。(4)錘骨柄上操作要輕柔、穩(wěn)，防止損傷聽骨鏈，常規(guī)可用鉤針沿錘骨柄切開鼓膜，翻起鼓膜瓣，再分離、挑起暴露的錘骨柄上的黏膜或上皮。最后用鱷魚鉗采用“抓-扯-?！钡膭幼鲗⑵淙コ醋プ○つず蟪吨袕埩r停頓片刻，讓其自然分離(若動作過快，黏膜會斷裂，不利于剝離)，至臍部后必要時用剪刀減除。(5)因耳屏軟骨及軟骨膜具有取材方便、微創(chuàng)、回縮力小等特點，JALALI等[14]的Meta分析認(rèn)為，軟骨修補鼓膜有更高的成功率，同時在聽力方面無明顯差異，所以修補材料常規(guī)取耳屏軟骨筋膜瓣，然后修剪成帶“V”形軟骨缺失的島狀軟骨筋膜瓣。近年來，多位學(xué)者報道利用異體材料進(jìn)行修補，如人工硬膜[15]、脫細(xì)胞真皮[16-17]等,均取得了較好的療效，也值得臨床嘗試應(yīng)用。

綜上所述，對于符合適應(yīng)證的特定穿孔類型患者，鼓膜翻瓣技術(shù)和傳統(tǒng)的耳道-鼓膜瓣技術(shù)在治療效果上無差別，但前者的手術(shù)時間明顯縮短、出血量明顯減少，且不會出現(xiàn)鼓索神經(jīng)損傷、菲薄外耳道皮膚的多發(fā)撕裂傷，也利于維持鼓膜原有形態(tài)。鼓膜翻瓣技術(shù)可操作性強，有一定耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的耳外科醫(yī)師均可完成，這給特定的鼓膜穿孔類型增加了一種選擇。本研究還存在以下不足：(1)樣本量不夠大；(2)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)可能存在不足；(3)術(shù)中及術(shù)后的觀察、評估指標(biāo)可能不夠完善；(4)沒有超過5年的長期隨訪資料，不排除繼發(fā)膽脂瘤的可能。