姚睿婷， 韓昕宇， 馮曉玲

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學， 黑龍江 哈爾濱 150006； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion, RSA）是與同一性伴侶在妊娠28 周前連續(xù)發(fā)生≥ 3 次的妊娠丟失，專家認為發(fā)生2 次流產即應立即重視[1]，其發(fā)生率為1%～3%[2]，嚴重影響育齡女性的身心健康。解剖因素、遺傳因素、內分泌因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素、感染因素等是RSA 發(fā)生的重要病理因素。此外，至少有50%病因不明的患者有復發(fā)性流產或同種免疫型復發(fā)性流產。維生素D（Vitamin D, VD）是人體必需的脂溶性維生素，可由自身合成和膳食中獲取，25（OH）D 是VD 的活性成分，經1-α羥化酶作用形成1，25（OH）2D，與維生素D 受體（vitamin D receptor, VDR）結合形成激素-受體復合物，發(fā)揮生物學效應。VDR 在女性生殖系統(tǒng)所有組織中表達，包括下丘腦、垂體、卵巢、子宮內膜、輸卵管上皮等，因此VD 除了在調節(jié)鈣、磷代謝、骨骼生長、細胞增殖、免疫、血管及代謝水平方面發(fā)揮作用外，還在女性生殖疾病中起到關鍵作用[3]。一項針對上海地區(qū)孕婦VD 營養(yǎng)狀況的調查研究顯示[4]，妊娠期VD 重度缺乏率為31.8%、VD 缺乏率為40.7%、VD 不足率為25.1%、正常VD 水平的孕婦僅占2.4%。而黃月紅等[5]研究發(fā)現，隨著血清25（OH）D 水平的不斷降低，RSA 患者流產率持續(xù)升高?？梢奦D 水平降低是導致RSA 的重要原因，本文就VD 與RSA 的病因學機制進行綜述，以期為RSA 的防治提供思路。

1 VD與遺傳

RSA 病因復雜，常為多個環(huán)節(jié)造成的，其中遺傳因素占重要比例，包含染色體及基因異常。研究發(fā)現，在RSA 流產患者絨毛培養(yǎng)成功的44 例核型中，胚胎染色體異常檢出率為56.82%[6]，說明RSA 與胚胎染色體異常密切相關。通過分析早期流產患者的臨床資料、生化指標及其分布特征，發(fā)現胚胎染色體異常者VD 缺乏率高達75.15%，VD 低水平是胚胎染色體異常的獨立危險因素，但目前VD 在胚胎染色體中的風險機制尚不明確[7]。

VD 可能與基因突變、基因表達及基因多態(tài)性密切相關，可通過影響胚胎質量介導妊娠胎兒丟失。抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone, AMH）基因參與原始卵泡的募集和發(fā)育，抑制卵母細胞池的丟失，是調控卵子質量的重要因子，在AMH 基因的啟動子區(qū)域存在功能性VD 反應元件，VD 通過VD反應元件直接上調AMH 基因的表達[8]，改善卵巢儲備和卵泡質量，提高胚胎質量。SLC37A2 基因是VD受體的靶基因,可能參與多種與VD 有關的生物代謝途徑，其純合子突變會導致奶牛胚胎損傷，但與人類流產是否相關有待進一步證實[9]。CYP2R1 基因是VD 發(fā)揮生理作用的關鍵基因，其調節(jié)VD 轉化為25（OH）D 的活性形式，最終與VDR 結合以發(fā)揮作用。有研究發(fā)現，VD 可能參與CYP2R1 的基因多態(tài)性，導致RSA 的發(fā)生，CYP2R1 rs12794714 的AG 和GG 基因型增加RSA 發(fā)生的風險，而CYP2R1 rs12794714 的AG 基因型與VD 水平密切相關[10]。

2 VD與感染

反復持續(xù)的生殖道感染是引起RSA 的原因之一，大量病原菌在子宮內繁殖，誘導各種細胞因子、有毒副產物和基質金屬蛋白酶等產生，從而導致孕婦流產[11-12]。龔歆等[13]觀察到生殖道解脲支原體、沙眼衣原體感染是自然流產的獨立危險因素，且與流產次數呈正相關。杜亞琴[14]發(fā)現72.25%患有細菌性陰道病的孕婦體內25（OH）D 水平處于缺乏和不足狀態(tài)，說明孕婦體內VD 水平與陰道微生態(tài)失衡關系密切。補充VD 可能通過激活與先天免疫相關基因的轉錄，影響免疫調節(jié)，減少促炎細胞因子的產生，抑制炎癥應答，誘導抗菌肽和防御素殺死病原體，激活自噬通路等生物過程，抑制感染，改善陰道微環(huán)境，從而防止流產反復發(fā)生[15-17]。

3 VD與血栓前狀態(tài)

近年來RSA 與血栓前狀態(tài)（prethrombotic state,PTS）的關系是國內外研究的熱點。妊娠期多種因素誘發(fā)抗凝、凝血和纖溶系統(tǒng)功能障礙或紊亂，致使血液動力學改變，引起局部底蛻膜內微血栓形成、纖維素沉著，血流遲滯，導致胚胎缺血、缺氧、停育甚至流產[18]。血清同型半胱氨酸、D-二聚體是檢測PTS 的重要指標。研究發(fā)現，RSA 患者血清同型半胱氨酸、D-二聚體水平明顯高于正常妊娠婦女，并與VD 水平呈負相關[16-20]，表明VD 低水平可能與血栓形成有關。國外研究顯示，在不表達VDR 的小鼠模型中，血小板聚集增加，抗凝血酶基因和血栓調節(jié)蛋白降低，組織因子升高，而補充25（OH）2D3類似物可調節(jié)人單核細胞中血栓調節(jié)蛋白和組織因子的表達[21]，改善凝血狀態(tài)。因此，補充VD 可能是有效預防和治療PTS 流產的方法，但具體的作用機制和通路還有待進一步探討。

4 VD與內分泌因素

RSA 中內分泌因素占8%～12%[22]，VD 參與各種內分泌失調的發(fā)病。有研究表明，VD 參與卵泡的發(fā)育和類固醇激素的生成，通過抑制AMH 受體和促卵泡生成激素受體的表達，促進卵泡的成熟和排卵，影響胚胎質量，并通過誘導關鍵類固醇酶，如3β-羥基類固醇脫氫酶的反應促進顆粒細胞黃體化，維持孕酮水平防止流產發(fā)生[23]。胰島素抵抗與妊娠所需的子宮內膜容受性、蛻膜化、血栓前狀態(tài)、炎癥反應等密切相關[24]。研究發(fā)現VD 參與調節(jié)葡萄糖代謝，還對胰島素的分泌起作用，通過刺激胰島素受體表達，增加胰島素敏感性，促進葡萄糖向細胞內的轉運[25]，改善胰島素抵抗。此外，陳秋玲等[26]發(fā)現當VD 缺乏時，促甲狀腺激素和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）升高，出現甲狀腺功能異常，同時可誘發(fā)胰島素抵抗，導致糖代謝異常，血糖持續(xù)處于高水平，胰島素分泌不足，從而影響VD 的正常分泌，形成惡性循環(huán)，造成內分泌進一步紊亂，產生過度炎癥反應導致流產發(fā)生。

5 VD與免疫

5.1 自身免疫異常

＞ 50%的RSA 病因與免疫功能紊亂相關。常見的與RSA 相關的自身免疫病包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome, APS）、自身免疫性甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE），常伴隨抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody,ACA）、β2 糖蛋白I 抗體（β2-glycoprotein I, β2-GPI）、抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）、TPOAb 等異常增高。KAMEN 等[27]發(fā)現當VD 缺乏時，遺傳易感個體的B 細胞過度活化，T 細胞調節(jié)減少，體內的自身免疫性抗體增加，因此VD 可能通過調節(jié)自身免疫病的易感性影響RSA。

5.1.1 APS 陳一紅等[28]構建的APS 型自然流產小鼠模型中，ACA 抗體、β2-GPI 明顯升高，組織中的miR-146a-5p 及Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLR）信號相關蛋白表達相應增加，補充VD 后抗體及TLR信號相關蛋白、miR-146a-5p 表達均明顯下降。因此，VD 可能通過降低胎盤組織中TLR 信號相關蛋白的表達，調節(jié)miR-146a-5p 的表達，降低自身免疫型流產的發(fā)生率。此外，有研究表明補充VD 可抑制β2-GPI 表達，降低血栓形成的風險[29]。

5.1.2 SLE SLE 患者妊娠期間會出現絨毛上免疫復合物沉積，影響絨毛的物質交換功能，從而導致RSA 的發(fā)生[30]。陸子贇等[31]調查發(fā)現，RSA 患者與同時期無不良孕產史的正常孕婦相比，ANA 的表達明顯升高。馬駿[32]的研究中，25-OH-VD 水平與ANA 滴度、抗磷脂抗體、狼瘡疾病活動指數呈負相關，可作為監(jiān)測SLE 的一項血清學指標。VD 可能是SLE 的保護因素，促進妊娠的維持。

5.1.3 自身免疫性甲狀腺疾病 VD 與TPOAb 水平呈負相關[33]，VD 缺乏導致TPOAb 異常增加，與TPO結合后損傷甲狀腺細胞，引起機體甲狀腺功能不斷減退，甲狀腺激素分泌減少，影響胎盤滋養(yǎng)層螺旋動脈進入子宮內膜的過程，導致胎盤血液循環(huán)建立失敗，引起正常孕婦發(fā)生流產。VD 補充干預后發(fā)現，大鼠甲狀腺組織炎癥細胞浸潤減少，濾泡形狀趨于規(guī)則，腔內膠質增加，血清甲狀腺激素水平及甲狀腺球蛋白抗體、TPOAb 水平不同程度降低，有效改善了自身免疫性甲狀腺炎大鼠甲狀腺功能，且有效抑制了TLR2/NF-κB 信號通路相關因子及炎癥因子的表達，從而減輕了炎癥反應[34]。此外，郝月蘭等[35]研究發(fā)現低25（OH）D 的RSA 患者抗子宮內膜抗體、抗HCG 抗體陽性率增加，兩者呈負相關。VD缺乏可以引起自身免疫抗體的高表達，是RSA 的風險因素，補充VD 可能通過減少自身免疫抗體的表達防止流產的發(fā)生。

5.2 同種免疫型異常

5.2.1 VD 與NK 細胞 NK 細胞是一種具有細胞毒性的固有免疫細胞，人體內NK 細胞主要特征為CD3-CD56+淋巴細胞群，其中血液中主要為CD16+CD56dim 亞型。徐士儒等[36]發(fā)現RSA 中VD 缺乏比例較高，且外周血NK 細胞毒性顯著增加，然而VD 缺乏患者CD3-CD56+NK 細胞比例并沒有顯著變化，其推測VD 對NK 細胞數量和細胞毒性的影響是相互獨立的，VD 對NK 細胞毒性的影響可能與NK細胞數量無關。不同的是葉瑛瑛等[37]發(fā)現，RSA 患者CD16+CD56+和CD3-CD16+CD56+升高，并與VD 水平呈正相關，提示RSA 患者中，VD 水平下降可能導致外周血CD16+CD56+NK 細胞和CD3-CD16+CD56+NK細胞數量升高，加強了對胚胎的免疫殺傷作用，導致流產的風險增加。賈新轉等[38]研究也發(fā)現25（OH）D低水平組外周血CD56+百分比高于25（OH）D 正常組，因此，推測VD 可能通過抑制NK 細胞的數量和細胞毒性，從而降低NK 細胞對胚胎的殺傷作用，促進妊娠的維持。

5.2.2 VD 與Th1/Th2/Th17/Tregs VD可調控活化T 細胞，促進其分化及免疫耐受。劉蕾等[39]發(fā)現VD 高水平組比低水平組Th2 細胞因子有上升趨勢。表明VD 可以抑制Th1 型細胞因子分泌，增加Th2 型因子，協(xié)助免疫向Th2型轉化[40]。ZHANG 等[41]、MORA 等[42]驗證了這一點，VD 可以抑制Th1 細胞的免疫活性，減少干擾素γ、白細胞介素-2（Interleukin-2, IL-2）、IL-12 和腫瘤壞死因子α 等的產生。BOONSTRA 等[43]發(fā)現IL-4 是增強的VD 誘導Th2 發(fā)育的主要介質，體外給予VD 使IL-4、IL-5、IL-10 等細胞因子生成增加，促進Th2 細胞的發(fā)育，產生免疫保護，從而有利于維持妊娠。

Treg 細胞發(fā)揮免疫抑制作用。Th17 細胞具有促炎癥作用，可誘導保護性免疫，但在Th17 免疫優(yōu)勢下可導致母胎界面中性粒細胞過度浸潤，Treg/Th17 維持平衡是保證正常妊娠的重要因素。ABDOLLAHI 等[44]發(fā)現RSA患者外周血FOXP3 基 因表達明顯降低，補充VD 后增加了FOXP3 的表達。FOXP3 基因作為Tregs 細胞的產生、維持及免疫表型和免疫抑制功能的重要分子，證實VD 可參與Tregs細胞的調控。LI 等[45]發(fā)現補充VD 后，IL-25 表達增加，Th17 細胞活性降低，進而導致IL-6、IL-23、IL-17等炎癥因子表達相應減少?？傊琕D 同時參與了Treg 與Th17 表達的生物過程，從而調節(jié)Treg/Th17 平衡維持母胎界面正常免疫應答。正如JI 等[46]的研究結果所示，RSA 患者VD 水平與Treg/Th17 比值呈正相關，添加不同濃度的活性VD 增加了Treg/Th17 比值，同時VD 受體和代謝酶CYP24A1 mRNA 顯著增加。

6 總結

綜上所述，VD 與RSA 的病因學機制與遺傳、感染、血栓前狀態(tài)、內分泌、免疫等方面都有直接或間接的聯(lián)系，可以通過調節(jié)基因改善胚胎質量，改善凝血、激素分泌及免疫功能促進母胎共生。檢測RSA 患者血清VD 水平、查找病因具有一定的臨床意義，但VD 是否可以作為臨床檢測的必要指標預測RSA 的發(fā)生，還需要大量的調查研究來驗證。