李楠， 郭永梅， 蔡雄， 張上仕， 鄒金榮

（1.上饒市人民醫(yī)院 心內(nèi)三科， 江西 上饒 334000； 2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 334000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種類型，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）[1-2]。AMI 常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥有心力衰竭、心源性梗死、心律失常、心臟驟停和機(jī)械性并發(fā)癥等，發(fā)病率低但病死率高[3]。室壁瘤是一種機(jī)械性并發(fā)癥，是AMI 患者的重要并發(fā)癥，主要發(fā)生在左心室和心尖壁[4]。 左心室壁瘤（Left ventricular aneurysm, LVA）是病理因素誘發(fā)的部分心肌變性壞死，導(dǎo)致心肌變薄，應(yīng)變能力下降，活動(dòng)范圍縮小或喪失，逐漸形成向外膨出的瘢痕組織，導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）降低和心源性死亡[5]。LVA 的發(fā)生會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)或手術(shù)治療[6]。因此，找出LVA 形成的危險(xiǎn)因素尤為重要。既往研究表明，LVA 的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、血管閉塞和血管通過(guò)時(shí)間等[7]。然而，這些證據(jù)不足以解釋接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）STEMI 患者發(fā)生LVA 的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，隨著心肌梗死血運(yùn)重建技術(shù)的不斷發(fā)展，LVA 的發(fā)病率逐漸下降[8]。但臨床上沒(méi)有模型能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)LVA 的形成。本研究探討急性STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影響因素，并初步構(gòu)建LVA 形成的預(yù)測(cè)模型，為降低LVA 形成風(fēng)險(xiǎn)提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2020 年1 月—2023 年1 月上饒市人民醫(yī)院收治的110 例STEMI 患者的臨床資料，按照PCI 后是否發(fā)生LVA 分為無(wú)LVA 組（76 例）和LVA 組（34例）。其中，男性87例，女性23例；年齡50～80歲，平均（62.83±8.19）歲。LVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①室壁變薄，局部向外膨隆，運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)；②瘤頸較寬，長(zhǎng)徑大于瘤腔的最大徑；③在矛盾運(yùn)動(dòng)和正常收縮的室壁間可見(jiàn)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②LVA 組患者符合上述LVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③行PCI 治療；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往心肌梗死病史；②伴有非缺血性心肌?。虎郯橛袊?yán)重心臟瓣膜?。虎芄跔顒?dòng)脈痙攣、心肌橋、冠狀動(dòng)脈畸形等導(dǎo)致的STEMI；⑤既往有溶栓或冠狀動(dòng)脈旁路移植治療史；⑥先天性心臟病。

1.3 研究方法

收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病病史。

患者心梗入院即刻至7 d 內(nèi)采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司，型號(hào)：CX50）測(cè)定左室舒張末期（left ventricular end diastole, LVED）、LVEF；冠狀動(dòng)脈造影（荷蘭飛利浦公司，規(guī)格：Allura CV20）測(cè)定左前降支（left anterior descending branch, LAD）、左回旋支（left circumflex branch, LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery, RCA）狹窄程度。

臨床生化指標(biāo)取PCI 治療后第一次檢測(cè)結(jié)果。采用全自動(dòng)生化分析儀（日本OLYMPUS 公司，型號(hào)：AU5400）測(cè)定糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）水平；應(yīng)用全自動(dòng)特種蛋白分析儀（德國(guó)德靈有限公司，型號(hào)：BNⅡ）及配套試劑盒，采用乳膠免疫擴(kuò)散法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平；應(yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（瑞士羅氏公司，型號(hào)：Cobas E411），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）測(cè) 定 腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide, BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）水平，試劑盒購(gòu)自上海通蔚生物科技有限公司。

應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：ADVIA 2400），采用酶動(dòng)力學(xué)法測(cè)定心肌型肌酸激酶同工酶（myocardial creatine kinase isoenzyme,CK-MB）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。多因素分析用逐步Logistic 回歸分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI患者PCI后LVA形成的單因素分析

LVA 組與無(wú)LVA 組患者年齡、發(fā)病12 h 內(nèi)就診、吸煙、高血壓、糖尿病、發(fā)病至血運(yùn)重建時(shí)間、LVED、LAD 狹窄、LCX 狹窄、RCA 狹窄、HbA1c、CKMB、LDL-C 比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者性別、飲酒、LVEF、CRP、BNP、MMP-9 水平比較，經(jīng)χ2或t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LVA 組女性占比、飲酒率、CRP、BNP、MMP-9 水平均高于無(wú)LVA 組，LVEF 水平低于無(wú)LVA 組。見(jiàn)表1。

表1 STEMI患者PCI后LVA形成的單因素分析

2.2 LVEF、CRP、BNP、MMP-9 預(yù)測(cè)LVA 形成的臨界值

ROC 曲線分析結(jié)果表明，LVEF、CRP、BNP、MMP-9 預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI 后LVA 形成的曲線下面積（area under curve, AUC）分別為0.836、0.860、0.868和0.803，預(yù)測(cè)LVA 形成的臨界值分別為49.478%、27.905 mg/L、389.798 pg/mL 和 279.807 pg/mL。見(jiàn)表2。

表2 LVEF、CRP、BNP、MMP-9預(yù)測(cè)LVA形成的效能分析

2.3 STEMI 患者PCI后LVA 形成的多因素逐步Logistic回歸分析

以是否形成LVA（否= 0，是= 1）為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)（性別、飲酒、LVEF、CRP、BNP、MMP-9 為自變量（賦值見(jiàn)表3），進(jìn)行多因素逐步Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結(jié)果顯示：女性[=3.589（95% CI：1.428，7.215）]、飲 酒[=2.694（95% CI：1.437，5.482）]、LVEF ≤ 49.478% [=3.978（95% CI：0.537，1.176）]、CRP ≥ 27.905 mg/L [=4.959（95% CI：2.003，19.350）]、BNP ≥ 389.798 pg/mL [=2.739（95% CI：1.455，5.712）]、MMP-9 ≥ 279.807 pg/mL [=5.105（95% CI：1.684，14.178）]是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 賦值表

2.4 LVA 形成預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI 后LVA形成的ROC曲線

根據(jù)多因素逐步Logistic 回歸分析結(jié)果，將臨床相關(guān)指標(biāo)LVEF、CRP、BNP、MMP-9 納入LVA 形成預(yù)測(cè)模型，Logit（P） = -31.584 + 1.381XLVEF+ 1.601XCRP+1.007XBNP+ 1.630XMMP-9。經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果表明，該模型預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI 后LVA 形成的臨界值為31.580，AUC 為0.941，敏感性為92.1%（95% CI：0.846，0.988），特異性為88.2%（95% CI：0.754，0.934）。LVA 形成預(yù)測(cè)模型的敏感性優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)。見(jiàn)圖1。

圖1 LVA形成預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)STEMI患者PCI后LVA形成的ROC曲線

3 討論

AMI 的臨床病死率仍然較高，尤其是對(duì)合并心血管疾病的患者[11]。雖然LVA 作為AMI 的機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，但LVA 對(duì)AMI 患者的預(yù)后影響較大，甚至危及生命[12]。LVA 是由成熟的瘢痕組織形成的左心室膨出，在急性STEMI 患者中，LVA 的形成與病理生理機(jī)制有關(guān)[13]。目前，已有較多研究探索了STEMI 患者PCI 后LVA 形成的風(fēng)險(xiǎn)因素[7，14-16]，但關(guān)于STEMI 患者PCI 后LVA 形成預(yù)測(cè)模型的報(bào)道仍較少見(jiàn)。因此，有必要進(jìn)一步探索STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影響因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建LVA 形成的預(yù)測(cè)模型，為降低LVA 風(fēng)險(xiǎn)提供幫助。

本研究中，LVA 組女性占比明顯高于非LVA組，這可能是由于女性LVA 患者非梗死區(qū)的收縮功能優(yōu)于男性患者，由于性別差異，導(dǎo)致腎上腺素能神經(jīng)元對(duì)梗死區(qū)的反應(yīng)不同，當(dāng)女性患者出現(xiàn)心室收縮障礙時(shí)，心肌梗死區(qū)心室腔內(nèi)壓力升高，從而導(dǎo)致LVA 形成風(fēng)險(xiǎn)增加。相關(guān)研究顯示，性別不是AMI 患者心血管疾病形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，與本研究結(jié)果不同，可能是由于本研究病例樣本量較少所致。本研究結(jié)果還表明，飲酒是STEMI 患者PCI后LVA 形成的影響因素，可能是由于酒精攝入易引起心、肝、胰腺等多器官并發(fā)癥，從而使血液流動(dòng)性降低，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，且酒精攝入過(guò)多也可增加血小板聚集，誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)，激活炎癥因子，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，從而形成LVA。郭影影等[18]研究指出，飲酒是STEMI 患者LVA 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相佐證。

LVEF 是急性心肌梗死患者的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，其揭示了心肌收縮性，也被用作心肌梗死后心力衰竭分類的參考指標(biāo)[19]。相關(guān)研究顯示，射血分?jǐn)?shù)對(duì)STEMI 相關(guān)心源性休克患者的住院病死率有預(yù)測(cè)價(jià)值[20]。本研究中，LVA 組患者LVEF 水平低于無(wú)LVA組患者，經(jīng)多因素逐步Logistic 回歸分析證實(shí)LVEF是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的影響因素。相關(guān)研究結(jié)果表明，LVEF 水平下降的患者更易導(dǎo)致LVA形成，且較LVEF 正常的患者更易發(fā)生體循環(huán)栓塞[21]。這可能與LVA 患者心肌收縮能力下降、心室腔擴(kuò)大，導(dǎo)致左心室內(nèi)血流減慢有關(guān)。

本研究對(duì)臨床常用的相關(guān)生化指標(biāo)CRP、BNP、MMP-9 進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LVA 組CRP、BNP、MMP-9 水平顯著高于無(wú)LVA 組，可見(jiàn)LVA 形成后上述指標(biāo)也呈現(xiàn)明顯的異常表達(dá)。心臟功能的生物標(biāo)志物可為STEMI 后的心臟預(yù)后提供有用的評(píng)估信息，CRP、BNP 是心肌壞死炎癥性標(biāo)志物，其水平可反應(yīng)AMI治療后心肌和血管免疫炎癥狀態(tài)[22-23]。有研究結(jié)果表明，CRP 是STEMI 后LVA 形成的影響因素[24]。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，BNP 水平是AMI 并發(fā)癥，如左心室假性動(dòng)脈瘤的預(yù)測(cè)因子[25]。本研究結(jié)果表明，CRP、BNP 是STEMI 患 者PCI 后LVA 形成的 影 響 因素?？赡苁怯捎谘装Y因子參與STEMI 患者PCI 后心室重構(gòu)過(guò)程，CRP 作為炎癥因子，參與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展，且CRP 水平升高，表示心血管出現(xiàn)損傷[26]。另外心肌缺血增加室壁應(yīng)力，從而誘導(dǎo)BNP的合成和釋放，并與缺血損傷的程度呈正比，因此LVA 形成前BNP 呈高水平狀態(tài)[27]。MMP 作為生物力學(xué)應(yīng)變和壓力相關(guān)的心血管損傷的潛在生物標(biāo)志物，在結(jié)締組織穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，與心血管瘤的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[28]。本研究結(jié)果表明，MMP-9 是STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危險(xiǎn)因素，與SEZER等[29]研究相似，可能是由于動(dòng)脈壓力上升速率降低，而MMP-9 參與主動(dòng)脈瘤的細(xì)胞外基質(zhì)降解，當(dāng)MMP-9 水平上升，可引起動(dòng)脈重塑和擴(kuò)張，從而導(dǎo)致LVA 形成。另外蔣光傳等[30]研究結(jié)果表明，AMI患者較早接受PCI 干預(yù)，開(kāi)通梗死動(dòng)脈，能夠有效逆轉(zhuǎn)室壁瘤形成，同時(shí)降低機(jī)體MMP-9 水平。本研究結(jié)果表明，CRP、BNP、MMP-9 水平在一定程度上能預(yù)測(cè)LVA，但其特異性相對(duì)較低，因此還需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合預(yù)測(cè)。

本研究選擇LVEF、CRP、BNP 和MMP-9 構(gòu) 建STEMI 患者PCI 術(shù)后LVA 形成的預(yù)測(cè)模型，主要是因?yàn)檫@些是臨床常見(jiàn)的炎癥因子和心肌壞死的炎癥標(biāo)志物，具有較好的客觀性和敏感性。經(jīng)ROC 曲線分析證實(shí)，LVA 形成預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI后LVA 形成方面可以獲得較好的敏感性，提示本研究構(gòu)建的模型具有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。因此，后續(xù)在STEMI 患者PCI 后的診療過(guò)程中可對(duì)LVEF、CRP、BNP、MMP-9 進(jìn)行檢測(cè)，并代入Logit（P） = -31.584 +1.381XLVEF+ 1.601XCRP+ 1.007XBNP+ 1.630XMMP-9中，從而篩查L(zhǎng)VA 形成的高危人群，提高醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注度。然而，本研究構(gòu)建的模型是通過(guò)回顧性分析獲得的，未能驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果。需要進(jìn)一步研究完善LVA 形成預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，女性、飲酒及LVEF≤ 49.478%、CRP ≥27.905 mg/L、BNP ≥ 389.798 pg/mL、MMP-9 ≥ 279.807 pg/mL 與STEMI 患者PCI 后LVA 形成有關(guān)，臨床應(yīng)該對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)LVA 的發(fā)生，以便早期治療，以降低STEMI 患者PCI 后LVA 發(fā)生率。本研究存在的不足：本研究為單中心病例對(duì)照性研究，在研究對(duì)象選擇上可能存在偏移；另外本研究為回顧性分析，未選用更加準(zhǔn)確的影像學(xué)對(duì)患者心臟進(jìn)行檢查；最后，本研究樣本量較少，無(wú)法分析更多的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。因此后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大研究樣本，增加更準(zhǔn)確的心臟影像學(xué)檢查，進(jìn)一步分析STEMI 患者PCI 后LVA 形成的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。