周天球， 朱曦， 施祥

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科， 江蘇 南通 226001）

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy, PDR）是糖尿病患者嚴重并發(fā)癥之一，主要病理特征為視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙，若治療不及時會損害視覺功能，甚至失明[1-2]。玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy, PPV）是治療PDR 的常用手段，能提升視覺功能[3]。何路等[4]研究表明，PPV 治療PDR 效果顯著，視力提高率可達60%左右，且安全性較高。但由于視網(wǎng)膜功能與結(jié)構(gòu)的特殊性，PPV 術(shù)后部分患者仍會出現(xiàn)玻璃體再積血（postoperative vitreous hemorrhage, PVH），嚴重影響視覺功能的恢復(fù)及預(yù)后效果，從而降低生活質(zhì)量[5-6]。已有多個研究證實，PDR 患者PPV 術(shù)后臨床特征復(fù)雜多樣，可能是發(fā)生PVH 的重要影響因素[7-8]。但臨床鮮有學(xué)者分析術(shù)后發(fā)生PVH 對預(yù)后的影響，因此對PDR 患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH 的影響因素進行分析，并針對性采取防治措施，對改善預(yù)后具有重要意義。本文選取156例PDR 患者，旨在探究PPV 術(shù)后發(fā)生PVH 的影響因素及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年2 月—2022 年2 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的156 例PDR 患者的臨床資料。其中，男性84 例，女性72 例；年齡39～76 歲，平均（55.89±8.82）歲；糖尿病病程5～14 年，平均（9.60±2.07）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》[9]中PDR 診斷標準；②單眼；符合PPV 的手術(shù)指征，包括存在持續(xù)不吸收的玻璃體積血＞ 1 個月、纖維膜增生、牽引性視網(wǎng)膜脫離等；③臨床資料完整；④心肝腎功能正常；⑤免疫功能正常。

1.2.2 排除標準 ①既往行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；②合并其他眼底病變，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑病變；③合并眼部急性炎癥，如慢性淚囊炎、感染性角膜炎等；④角膜混濁影響眼內(nèi)觀察；⑤陳舊性視網(wǎng)膜脫落伴大量增殖病變；⑥眼球萎縮或后極視網(wǎng)膜萎縮；⑦完全喪失視覺功能；⑧合并其他可引起PVH 的疾病。

1.3 方法

1.3.1 PPV 所有患者在非接觸廣角鏡下行標準25G PPV 治療，手術(shù)由同一位醫(yī)師完成，術(shù)中徹底剝除增生膜，充分電凝止血，同時完成視網(wǎng)膜激光光凝。根據(jù)視網(wǎng)膜脫落程度、是否合并醫(yī)源性裂孔、激光數(shù)量、全身狀況等對選擇填充物，包括硅油填充、留置灌注液填充、空氣填充，其中硅油填充患者在術(shù)后3～6 個月經(jīng)手術(shù)取出硅油。術(shù)中若晶狀體混濁可聯(lián)合白內(nèi)障切除術(shù)。

1.3.2 術(shù)后PVH 評估 PPV 后6 個月，患者出現(xiàn)條狀、灰塵狀、絮塊狀或漂浮不定的黑影，存在不同程度的視力減退，出現(xiàn)視野暗區(qū)，視物模糊、略發(fā)紅，甚至只有光感，經(jīng)眼底鏡檢查、裂隙燈顯微鏡、B超檢查等確診為PVH，且持續(xù)存在＞ 1 周。并依據(jù)是否發(fā)生PVH，將患者分為的PVH 組、非PVH 組。

1.3.3 臨床資料 記錄患者性別、年齡、糖尿病病程、眼部激光治療史、PDR 分期（Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期）、合并虹膜新生血管（iris neovascularization, NVI）、合并增生視網(wǎng)膜牽引、術(shù)前指標[糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin, HbAlc）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure,DBP）、視力水平、視野灰度值、黃斑厚度]、PPV 時間、術(shù)中激光光凝點數(shù)、術(shù)中填充物（硅油、留置灌注液、空氣）、術(shù)后眼壓。

1.3.4 預(yù)后評估 術(shù)后6 個月視力提高2 行以上為視力提高，視力變化在1 行以內(nèi)為視力無變化，視力下降2 行以上為視力下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析用多因素一般Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PVH發(fā)生情況統(tǒng)計

156 例PDR 患者經(jīng)PPV 治療后，術(shù)后6 個月內(nèi)發(fā)生PVH 21 例，PVH 發(fā)生率為13.46%。

2.2 兩組臨床資料比較

PVH 組與非PVH 組性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程、眼部激光治療史、合并NVI、SBP、DBP、視力、視野灰度值、黃斑厚度、PPV 時間、術(shù)中激光光凝點數(shù)、術(shù)中填充物比較，經(jīng)χ2或t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組PDR 分期、合并增生視網(wǎng)膜牽引、HbAlc、術(shù)后眼壓比較，經(jīng)χ2或t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PVH 組PDR 分期Ⅵ期比例、合并增生視網(wǎng)膜牽引、HbAlc、術(shù)后眼壓高于非PVH組（P＜0.05）。見表1。

表1 PVH組與非PVH組患者臨床資料比較

2.3 PVH的影響因素分析

以是否發(fā)生PVH 為因變量，PDR 分期、合并增生視網(wǎng)膜牽引、HbAlc、術(shù)后眼壓為自變量（賦值見表2），進行多因素一般Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：PDR 分期 [=4.591（95% CI：1.997，10.550）]、合并增生視網(wǎng)膜牽引[=3.736（95% CI：1.626，8.586）]、HbAlc [=4.293（95% CI：1.868，9.867）]、術(shù)后眼壓[=3.666（95% CI：1.595，8.425）]均為PDR患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 PDR患者PPV術(shù)后發(fā)生PVH影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 兩組患者預(yù)后情況

非PVH 組與PVH 組患者預(yù)后情況比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.795，P=0.000），非PVH 組患者PPV 術(shù)后6 個月的預(yù)后優(yōu)于PVH 組。見表4。

表4 PVH組與非PVH組預(yù)后分析 例（%）

3 討論

PDR 屬于嚴重致盲疾病，嚴重影患者正常生活與工作，臨床應(yīng)采取積極措施減緩或阻止PDR 的進展[10-11]。其中PPV 是治療PDR 的常用手段，能在手術(shù)顯微鏡下利用玻璃體切割機將混濁玻璃體切除，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，有助于視覺功能恢復(fù)[12-13]。但術(shù)后仍會出現(xiàn)PVH，影響病情甚至需要二次手術(shù)[14]。同時，PVH 還是影響預(yù)后的重要原因。

本研究中156 例PDR 患者PPV 術(shù)后6 個月內(nèi)PVH 發(fā)生率為13.46%，并經(jīng)多因素一般Logistic 回歸分析，PDR 分期、合并增生視網(wǎng)膜牽引、HbAlc、術(shù)后眼壓均為PDR 患者PPV 術(shù)后發(fā)生PVH 的影響因素。分析其原因為：①PDR 分期是發(fā)生PVH 的重要影響因素，Ⅵ期患者一般病情較重，存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離，增加手術(shù)操作難度，術(shù)中極易損傷玻璃體，從而增加PVH 的發(fā)生率[15-16]。②合并增生視網(wǎng)膜牽引患者的纖維增生膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，手術(shù)治療并解除視網(wǎng)膜牽引后可能會有一定殘留，術(shù)后會促進血管內(nèi)皮細胞的增殖與遷移，導(dǎo)致PVH 發(fā)生[17-18]。③HbAlc 是反映血糖水平的有效指標，機體高血糖會促進炎癥因子、黏附因子形成，從而加劇眼部的氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激內(nèi)皮細胞的凋亡，導(dǎo)致血液微循環(huán)障礙，不斷形成新生血管，提高PVH 發(fā)生風險[19-20]。④術(shù)后眼壓升高導(dǎo)致視網(wǎng)膜牽拉出血及中央動脈阻塞，直接導(dǎo)致PVH 發(fā)生[21-22]。另外，本研究中非PVH 組預(yù)后優(yōu)于PVH 組，表明PVH 的發(fā)生不利于視力恢復(fù)，與預(yù)后關(guān)系密切。針對上述影響因素，臨床應(yīng)采取積極干預(yù)措施，比如術(shù)前明確PDR分期，對Ⅵ期患者給予高度關(guān)注，盡量選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行更高難度手術(shù)[23]；明確視網(wǎng)膜牽拉，在術(shù)前給予抗血管內(nèi)皮生長因子藥物[24]；術(shù)前積極采取降糖、降壓措施穩(wěn)定患者血糖、眼壓，從而降低PPV 術(shù)后PVH 發(fā) 生率[25]。

綜上所述，PDR 患者PPV 術(shù)后發(fā)生PVH 的影響因素包括PDR 分期、合并增生視網(wǎng)膜牽引、HbAlc、術(shù)后眼壓，且PVH 會影響預(yù)后視力的改變。但本研究仍存在一定不足之處，由于本研究為回顧性分析，研究對象的選擇存在一定局限性與偏倚性，同時樣本量較小，并未分析不同類型PVH 的影響因素，今后可進行更為完善的前瞻性大樣本研究。