曹德峰， 陳文亞， 馬愛(ài)金， 吳婧， 吳波娜

[江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院） 神經(jīng)內(nèi)科， 江蘇 常州 213017]

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是各種原因引起腦血管供血中斷造成突發(fā)性局部腦功能缺損，其中大腦中動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)[1-3]。調(diào)查研究顯示，全球因腦卒中死亡占總死亡人數(shù)的11.6%，其中62.4%為缺血性腦卒中，是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要原因之一[4-5]。即使得到了及時(shí)救治，仍有部分AIS 患者可能面臨各種復(fù)雜的臨床結(jié)局，如殘疾、再發(fā)腦卒中等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6-7]。因此，及早評(píng)估AIS 患者的臨床預(yù)后，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，對(duì)提高AIS 療效至關(guān)重要。多時(shí)相計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（multiphase computed tomography angiography, mCTA）是評(píng)估AIS 患者腦血管狀況的常用輔助檢查，其可以評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況及動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重程度[8]。MicroRNA-134（miR-134）是一種與神經(jīng)細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)相關(guān)的microRNA，與AIS 患者的神經(jīng)功能缺失密切相關(guān)[9-10]。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）是重要的神經(jīng)保護(hù)因子，參與血管生成和神經(jīng)修復(fù)過(guò)程[11-12]。有研究表明，這些因子表達(dá)水平的變化與AIS 患者腦組織再灌注和神經(jīng)恢復(fù)有關(guān)[13]。為探究mCTA、血清miR-134、VEGF、bFGF 水平預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞所致AIS 的臨床預(yù)后價(jià)值，本研究對(duì)比了不同預(yù)后AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者上述指標(biāo)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月—2023 年2 月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院住院治療的AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者108 例。其中，男性73 例，女性35 例；年齡40～78 歲，平均（66.59±8.98）歲；收集患者治療期間的臨床資料，并隨訪。根據(jù)患者出院后3 個(gè)月的改良Rankin量表[14]，將患者分為預(yù)后良好組（改良Rankin 量表評(píng)分≤ 2 分，47 例）和預(yù)后不良組（改良Rankin 量表評(píng)分＞ 2 分，61 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]中AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT 血管成像檢查提示大腦中動(dòng)脈存在閉塞；③臨床資料完整，完成隨訪；④發(fā)病4.5 h 內(nèi)接受再灌注治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①出血性腦卒中；②合并帕金森病或阿爾茨海默??；③有顱腦外傷、顱內(nèi)手術(shù)史；④哺乳或妊娠期女性；⑤隨訪期內(nèi)無(wú)故失訪。

1.3 方法

所有受試者入院后采用128 排螺旋CT（德國(guó)西門子公司Definition AS 型掃描頭顱，范圍為顱底至顱頂。參數(shù)設(shè)置：層厚0.625 mm×128 mm，管電壓120 kV，轉(zhuǎn)速0.5 s/圈，螺距0.8。mCTA 掃描三期延時(shí)時(shí)間分別為3、4 和4 s。對(duì)比劑注射方案：所有受試者采用20 G 直通靜脈留置針建立靜脈通道，以6 mL/s 的速度注射藥物碘帕醇（350 mgI/mL）40 mL，再以3 mL/s 速率注射生理鹽水20 mL。采集的圖像上傳計(jì)算機(jī)后由2 名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生共同診斷并評(píng)估。

所有受試者在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周肘靜脈血，2 000 r/min 離心10min，取上層血清待檢。提取外周全血RNA(日本TaKaRa 公司RNA 提取試劑盒)，用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，按照SYBR RT-PCR 試劑盒（中國(guó)杭州博日科技有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR）。擴(kuò)增條件：50 ℃預(yù)變性2 min，95 ℃變性10 min，95 ℃退火15 s，60 ℃延伸1 min，共循環(huán)40 次，60 ℃繼續(xù)延伸1 min。miR-134 正向引物：5'-TGTGACTGGTTGACCAGAGGG G-3'，反向引物：5'-GCTGTCAACGATACGCTACG-3'，長(zhǎng)度均為22 bp；內(nèi)參U6 正向引物：5'-CTCGCTTCGG CAGCACA-3'，反向引物：5'-AACGCTTCACGAATTTG CGT-3'，長(zhǎng)度均為20 bp。采用2-ΔΔCt法計(jì)算miR-134相對(duì)表達(dá)量，重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）檢測(cè)VEGF、bFGF 水平，試劑盒購(gòu)自上海羅氏公司。

1.4 mCTA評(píng)分

患者行mCTA 檢查，對(duì)患者進(jìn)行mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1?；颊咝蠱RI-DWI 檢查，評(píng)估患者的最終梗死體積。

表1 mCTA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最終梗死體積及mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者最終梗死體積、mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組最終梗死體積大于預(yù)后良好組，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分低于預(yù)后良好組。見(jiàn)表2。

表2 兩組最終梗死體積、mCTA評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組最終梗死體積、mCTA評(píng)分比較 （±s）

組別n 最終梗死體積/mm3 mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分預(yù)后良好組預(yù)后不良組t 值P 值47 61 35.66±8.16 49.16±11.08-7.012 0.000 3.78±0.26 3.46±0.19 7.39 0.000

2.2 兩組miR-134、VEGF、bFGF水平比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組miR-134 相對(duì)表達(dá)量及VEGF、bFGF 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組miR-134 相對(duì)表達(dá)量高于預(yù)后良好組，VEGF、bFGF 水平均低于預(yù)后良好組。見(jiàn)表3。

表3 兩組miR-134、VEGF、bFGF水平比較 （±s）

表3 兩組miR-134、VEGF、bFGF水平比較 （±s）

組別n miR-134 VEGF/（ng/L）bFGF（ng/L）預(yù)后良好組預(yù)后不良組t 值P 值47 61 2.26±0.78 4.33±1.12-10.806 0.000 366.11±38.16 277.23±43.45 11.105 0.000 277.28±45.18 188.26±56.18 8.872 0.000

2.3 影響AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的單因素分析

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組性別、BMI、糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、吸煙、飲酒方面比較，經(jīng)χ2/t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組與預(yù)后良好組年齡、低密度脂蛋白水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組年齡、低密度脂蛋白水平高于預(yù)后良好組。見(jiàn)表4。

表4 影響AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的單因素分析

2.4 影響AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的多因素一般Logistic回歸分析

以AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后為因變量（預(yù)后良好= 0，預(yù)后不良= 1），患者最終梗死體積（實(shí)際值）、mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分（實(shí)際值）、miR-134（實(shí)際值）、VEGF（實(shí)際值）、bFGF（實(shí)際值）、年齡（實(shí)際值）及低密度脂蛋白水平（實(shí)際值）為自變量，進(jìn)行多因素一般Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分[=0.804（95% CI：0.729，0.974）]、VEGF[=0.618（95% CI：0.397，0.963）]、bFGF[=0.608（95% CI：0.402，0.919）]為AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后良好的保護(hù)性因素（P＜0.05）；miR-134[=1.941（95% CI：1.802，3.480）]、低密度脂蛋白[=1.349（95% CI：1.051，1.730）]是AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分、miR-134、VEGF、bFGF 水平對(duì)AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果表明，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分、miR-134、VEGF、bFGF 預(yù)測(cè)AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的曲線下面積（area under curve, AUC）分別為0.843、0.946、0.937、0.892，敏感性分別為7.66%（95% CI：0.695，0.837）、9.36%（95% CI：0.900，0.972）、8.72%（95% CI：0.823，0.921）、7.23%（95% CI：0.661，0.785），特異性分別為83.6%（95% CI：0.770，0.902）、82.0%（95% CI：0.770，0.870）、86.9%（95% CI：0.818，0.920）、93.4%（95% CI：0.896，0.972）。見(jiàn)表6和圖1。

表6 mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分、miR-134、VEGF、bFGF水平對(duì)AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分、miR-134、VEGF、bFGF水平預(yù)測(cè)AIS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

AIS 是顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起腦組織缺血缺氧，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一類臨床綜合征[16-18]。大腦中動(dòng)脈閉塞是臨床最常見(jiàn)的AIS 類型。隨著疾病進(jìn)展，容易導(dǎo)致腦水腫、肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者甚至患者威脅生命[19]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是AIS 的主要發(fā)病機(jī)制[20]。由于各種腦血管病危險(xiǎn)因素作用，使顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)沉積形成脂質(zhì)斑塊，斑塊中的血小板聚集、血管壁炎癥反應(yīng)和膽固醇沉積可導(dǎo)致斑塊逐漸發(fā)展，引起動(dòng)脈狹窄和血流阻塞。當(dāng)動(dòng)脈壁粥樣斑塊發(fā)生破裂或糜爛時(shí)，血小板和凝血因子會(huì)聚集在損傷的血管內(nèi)壁形成血栓[21]。血栓可以阻塞血管腔，使血液無(wú)法順利通過(guò)，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)的主要供血?jiǎng)用}，AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者容易出現(xiàn)腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高、腦梗死區(qū)域擴(kuò)大等，導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生[22]。因此，發(fā)掘?qū)IS大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)對(duì)改善其預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組最終梗死體積較大，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分較低。在腦梗死區(qū)域，腦細(xì)胞可能會(huì)迅速受損或死亡，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。梗死面積越大，神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重，神經(jīng)功能康復(fù)也越困難，患者預(yù)后越差。因腦血管狹窄導(dǎo)致腦組織慢性缺血時(shí)，機(jī)體為抵抗缺血會(huì)代償性地在大腦皮質(zhì)表面聯(lián)系2 個(gè)不同供血區(qū)域動(dòng)脈形成動(dòng)脈網(wǎng)及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)，以減輕缺血缺氧對(duì)腦組織的損害。若側(cè)支循環(huán)建立不足，機(jī)體對(duì)缺血的代償能力較弱，腦梗死的神經(jīng)損害程度較重，會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。這與PILATO 等[23]的研究結(jié)果一致性。

本研究結(jié)果表明，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組miR-134 相對(duì)表達(dá)量較高，VEGF、bFGF 水平較低，說(shuō)明AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后與miR-134、VEGF、bFGF 水平有關(guān)。miR-134 是一種在神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛表達(dá)的microRNA[24]，在細(xì)胞中發(fā)揮調(diào)控基因表達(dá)的作用，參與神經(jīng)發(fā)育、突觸可塑性和炎癥反應(yīng)等。但miR-134 高表達(dá)會(huì)調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的表達(dá)和激活神經(jīng)細(xì)胞凋亡途徑，引起神經(jīng)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致預(yù)后不良。VEGF 和bFGF 是促進(jìn)血管生成和修復(fù)的重要因子[25]，可以促進(jìn)新血管生長(zhǎng)，恢復(fù)缺血區(qū)域神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，幫助受損區(qū)域功能恢復(fù)。VEGF 和bFGF 水平較低意味著血管生成和修復(fù)能力受限，影響神經(jīng)組織的修復(fù)和再生過(guò)程，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究中多因素一般Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分、VEGF、bFGF、miR-134、低密度脂蛋白是AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后的影響因素，與諸多研究結(jié)果一致。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分、miR-134、VEGF、bFGF 水平對(duì)AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步說(shuō)明上述指標(biāo)與AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后有關(guān)，提示臨床可通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并給予及時(shí)干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的低密度脂蛋白水平有差異。多因素一般Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，低密度脂蛋白水平為AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良的影響因素。低密度脂蛋白是動(dòng)脈粥樣斑塊形成的重要成分，高水平低密度脂蛋白會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。其次，低密度脂蛋白會(huì)激活血管內(nèi)血小板聚集，促進(jìn)血液凝塊形成，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，加重動(dòng)脈粥樣硬化程度和腦部缺血，影響預(yù)后。

綜上所述，在預(yù)后不良患者最終梗死體積較大，mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分較低，血清miR-134 水平較高、VEGF 和bFGF 水平較低。mCTA 側(cè)支循環(huán)評(píng)分、血清miR-134、VEGF、bFGF 水平對(duì)AIS 大腦中動(dòng)脈閉塞患者預(yù)后不良有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)，有助于指導(dǎo)臨床決策和制訂個(gè)體化的治療方案。