安林,郭金蓮,羅春秀,任繼剛,張哲,雷梟

(四川省名中醫(yī)雷梟工作室·川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科研究室,四川 南充 637000)

1 病例資料

現(xiàn)病史:患者,男,63歲,因“咳嗽咳痰14 d,加重伴氣喘、腹部不適3 d”,于2022年2月14日收入本院中醫(yī)科住院治療。患者訴14 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,夜間咳甚,咳白色泡沫痰,不易咯出,伴惡寒,無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀稍緩解(具體不詳)。3 d前患者無(wú)明顯原因上述癥狀加重,伴氣喘、腹部不適,稍惡寒,無(wú)發(fā)熱,偶有胸悶,無(wú)胸痛、雙上肢放射痛。為求進(jìn)一步治療遂至我院門(mén)診就診,門(mén)診排除新型冠狀病毒感染后以“肺部感染;低氯血癥;低鈉血癥;睡眠障礙;甲狀腺癌術(shù)后”收入我科行中西醫(yī)結(jié)合治療。

既往史:“乙肝”病史30余年,口服“恩替卡韋分散片”治療,“肝硬化”病史3余年;“慢性胃炎”病史6余年,“胃潰瘍”病史1余年;2020年因“甲狀腺癌”行“甲狀腺腫瘤切除術(shù)”,術(shù)后因呼吸困難行氣管切開(kāi)術(shù),一直不能拔管;“右下肢大隱靜脈曲張”病史1余年;否認(rèn)其他慢性病史、傳染病史;否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)藥、食物過(guò)敏史。

輔助檢查:白細(xì)胞10.35×109/L,中性粒細(xì)胞8.23×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白18.71 mg/L,降鈣素原0.55 ng/mL,丙氨酸氨基移換酶278 U/L,門(mén)冬氨酸氨基移換酶154 U/L,直接膽紅素8.1 μmol/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶74 U/L,白蛋白33.1 g/L,血鉀2.9 mmol/L,總鈣1.26 mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白57.78 mg/L;痰培養(yǎng)見(jiàn)肺炎克雷伯菌;胸部CT平掃:雙肺上葉尖段多發(fā)小結(jié)節(jié),多系炎性結(jié)節(jié);右肺上葉后段、雙肺下葉散在炎性病變,右肺中葉支氣管開(kāi)口欠通暢,考慮痰栓形成可能,右肺中葉節(jié)段性不張、阻塞性炎癥。

入院西醫(yī)診斷為“1.肺部感染;2.乙肝后肝硬化;3.肝功能不全;4.電解質(zhì)代謝紊亂;5.睡眠障礙;6.甲狀腺癌術(shù)后;7.慢性胃炎”,結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果先后予哌拉西林鈉舒巴坦鈉與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜滴、復(fù)方磺胺甲噁唑片口服抗感染、保肝、止咳化痰、解痙平喘、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣對(duì)癥治療;中醫(yī)診斷為咳嗽病,辨證為寒痰壅肺證、脾胃氣虛證,以香砂六君子湯加味宣肺散寒、健脾和胃。經(jīng)上述治療,患者惡寒好轉(zhuǎn),胸悶減輕,仍咳嗽、咳痰,咳白黏痰,不易咯出,偶有頭暈、腹脹。

2022年2月21日患者突然出現(xiàn)意識(shí)恍惚,呼吸困難,喉間痰鳴,頭昏,全身大汗淋漓不止,體溫:36.5 ℃,心率170～225次/min,血壓60～70/50～60 mmHg、呼吸在30～37次/min區(qū)間波動(dòng),氧飽和度持續(xù)下降至67%,雙肺聞及濕啰音和哮鳴音。檢驗(yàn)提示:白細(xì)胞12.95×109/L,中性粒細(xì)胞11.83×109/L,全血超敏C反應(yīng)蛋白76.21mg/L,降鈣素原1.792 ng/mL,乳酸3.15 mmol/L,血鈣1.63 mmol/L,BNP 533.50 pg/mL,血鈉118.0 mmol/L,葡萄糖10.30 mmol/L,剩余堿-3.8 mmol/L,乳酸3.3 mmol/L,pH值7.46,鈣離子0.79 mmol/L,PCO226.0 mmHg,PO270.0 mmHg,碳酸氫根18.50 mmol/L,痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染,喉鏡提示:甲狀腺術(shù)后,喉梗阻,頸部竇道。立即請(qǐng)心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、耳鼻喉科急會(huì)診,予以胺碘酮復(fù)率、吸痰、氣管切開(kāi)、補(bǔ)充電解質(zhì)、抗感染、補(bǔ)液等治療,隨后患者心率下降至100～120次/min,氧飽和度90%～98%,呼吸漸趨順暢,喉間痰鳴未聞及,呼吸在20～25次/min間波動(dòng);予鹽酸多巴胺注射液80 mg+重酒石酸間羥胺注射液20 mg+氯化鈉注射液250 mL以30滴/min為初始速度靜脈滴注,根據(jù)血壓調(diào)整滴速。升壓藥物輸注后3 min血壓開(kāi)始回升,輸注后10 min血壓101/68 mmHg。2月25日加用參附注射液益氣固脫、回陽(yáng)救逆。2月28日白細(xì)胞8.71×109/L,中性粒細(xì)胞7.19×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白91.6 mg/L,降鈣素原:0.745 ng/mL,3月1日D-2聚體1.70 μg/ml。治療期間,患者血壓在70～135/50～75 mmHg波動(dòng)。

3月1日請(qǐng)甲乳外科、內(nèi)分泌科、呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診尋找患者低血壓病因,各科會(huì)診后排除甲狀腺癌、內(nèi)分泌、心源性、藥物過(guò)敏、神經(jīng)源性等相關(guān)疾病引起低血壓,考慮膿毒性休克導(dǎo)致可能性大,會(huì)診建議積極抗感染、升壓藥維持治療,未提出其他相關(guān)療法。3月6日患者檢驗(yàn)提示白細(xì)胞4.22×109/L,中性粒細(xì)胞2.29×109/L,BNP 87.19 pg/mL,乳酸1.95 mmol/L,感染較前減輕,但患者血壓仍低,血管活性藥物維持下患者血壓仍呈休克狀,在75～125/50～89 mmHg波動(dòng),無(wú)法持續(xù)穩(wěn)定在正常血壓區(qū)間,低血壓病因不明確,升壓治療不顯效。

3月16日查房,患者神志清楚、精神較差,訴頭昏、乏力、心悸、氣喘,自覺(jué)腹部脹滿(mǎn),進(jìn)食后加重,口干不欲飲,偶有嗆咳,納差不欲食,厭油,肢涼怕冷,舌淡,脈細(xì)弱。結(jié)合患者四診情況,選用升陷湯加減升陽(yáng)舉陷,具體藥物如下:黃芪100 g,山藥、山茱萸各50 g,白術(shù)、雞矢藤各30 g,人參、法半夏、煅牡蠣各20 g,陳皮18 g,桔梗、茯苓各10 g,升麻6 g,以上3劑,2日1劑,1日3次,每次200 mL,水煎,飯后溫服。3月17日始服;3月18日患者血壓有所回升,波動(dòng)減小,較前穩(wěn)定,分別調(diào)整鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸間羥胺注射液劑量為40 mg、10 mg,并將滴速放緩至5～8滴/min;3月20日患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在90～103/53～67 mmHg,心率78次/min,氧飽和度94%,停用鹽酸多巴胺注射液與重酒石酸間羥胺注射液,繼續(xù)口服升陷湯加味。停用多巴胺后患者血壓持續(xù)在95～110/65～85 mmHg。經(jīng)升壓、抗感染配合中醫(yī)升陽(yáng)舉陷等治療,患者血壓逐步回升,由休克狀態(tài)恢復(fù)至正常低壓水平,并持續(xù)穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn)出院,療效顯著。

2 討論

患者因肺部感染入院,入院后予經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染,痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示后予復(fù)方磺胺甲噁唑片口服治療?；颊吒腥镜募毙约又?膿毒性休克的發(fā)生,與肺部痰栓、喉部梗阻、體質(zhì)虛弱以及免疫力低下因素相關(guān)?；颊咴诟腥净A(chǔ)上出現(xiàn)2月21日所述癥狀及體征,根據(jù)SIRS、SOFA、qSOFA評(píng)分表進(jìn)行綜合評(píng)分后考慮診斷為膿毒性休克。雖然去甲腎上腺素作為膿毒性休克指南推薦的一線(xiàn)血管活性藥物,但并不意味著其他血管活性藥物不作為初始選擇。在無(wú)法獲得去甲腎上腺素的情況下,可選擇多巴胺作為替代,但應(yīng)注意心率失常的問(wèn)題[1-2]。作為臨床廣泛應(yīng)用,同時(shí)又備受爭(zhēng)議的多巴胺,是去甲腎上腺素的前體物質(zhì),其作用機(jī)制較為復(fù)雜,可興奮α、β受體及多巴胺受體,用藥后約2～4 min起效,可持續(xù)作用約10 min,具有快速恢復(fù)血壓的作用。量-效關(guān)系在多巴胺對(duì)其受體的興奮作用上顯著存在[3],應(yīng)用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)心率失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本例患者在心率控制前提下,使用共識(shí)[4]推薦的多巴胺治療劑量治療低血壓,血壓有所回升,但未能持續(xù)穩(wěn)定在正常水平。相關(guān)學(xué)科會(huì)診排除感染以外其他病因,但在其感染控制、其他臨床癥狀減輕以及升壓藥物維持等情況下血壓仍不能持續(xù)穩(wěn)定在正常區(qū)間,加用其他升壓藥物或更換升壓藥物風(fēng)險(xiǎn)大。該患者最終被治愈離不開(kāi)多學(xué)科及時(shí)、準(zhǔn)確的合作,中醫(yī)藥在此次治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。

膿毒性休克在《膿毒性休克中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)》[5]所述的“四證四法”理論中屬于急性虛證范疇,扶正固本是膿毒性休克的一種重要療法。參附注射液是一種安全性良好的中藥注射制劑,是回陽(yáng)救逆、益氣固脫的常用藥物。使用參附注射液與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合,可以有效地降低膿毒性休克患者的乳酸水平,提高平均動(dòng)脈壓(MAP),改善機(jī)體血流灌注,減輕病情,并降低死亡率[6]。患者膿毒性休克后血壓不能回升的同時(shí)伴隨頭昏、乏力、肢體厥冷、呼吸氣微、冷汗出、少尿、舌淡、脈微弱等癥狀,此為陽(yáng)氣衰微導(dǎo)致機(jī)體溫煦、推動(dòng)、固攝功能失常,從而呈現(xiàn)出的急性虛證,回陽(yáng)固脫只為救急。予參附注射液治療劑量后患者頭昏、乏力、肢冷程度減輕,汗止,尿量增多,脈弱,總體病情較前減輕。

案例中用參附注射液在于回陽(yáng)固脫,急救為主;但患者后期以氣虛、氣陷為主,加上患者甲狀腺癌術(shù)后等基礎(chǔ)疾病,長(zhǎng)期正氣不足,因此血壓難以維持,因此大氣下陷論治療效好。

患者感染控制后,以低血壓為主癥,伴頭昏、乏力、心悸、氣喘,腹部脹滿(mǎn),進(jìn)食后加重,口干不欲飲,偶有嗆咳,納差不欲食,厭油,肢涼怕冷,舌淡,脈細(xì)弱。而中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)“低血壓”這個(gè)病名的相關(guān)記載,臨床上常將其歸類(lèi)到其他疾病范疇中,如“厥脫”“眩暈”“虛勞”“心悸”等疾病范疇。3月16日本課題組查房,認(rèn)為患者上述癥狀與張錫純[7]“大氣下陷”理論中氣短、喘息、氣息將停、怔忡、神昏、脈沉遲微弱等描述相似。張錫純認(rèn)為,大氣稟于先天,成于后天,居于胸中,統(tǒng)攝人體一身之氣,總領(lǐng)人體全身血脈,與“元?dú)狻庇兄戎匾牡匚?。因大氣下?氣血不能上達(dá)腦絡(luò),腦絡(luò)失養(yǎng),故有頭昏;氣血無(wú)法通及四肢,肢體末梢失于濡養(yǎng),可有乏力、肢涼;氣血虛弱,無(wú)力鼓動(dòng)脈搏,則脈自弱;其呼吸不利,自覺(jué)胸悶氣喘;心在膈中,由大氣包裹,大氣下陷,心無(wú)所依,故有心悸等癥。

結(jié)合四診信息,本課題組辨證為大氣下陷,以升陷湯加味治之。方中以大劑量黃芪為主,取其補(bǔ)氣、升氣之用;人參大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫;大劑量山茱萸、山藥收斂固澀,防止元?dú)鉁o散;升麻引氣上行,桔梗載諸藥之力上行,上藥合用集補(bǔ)氣、固氣、升氣為一體,升舉下陷之氣,補(bǔ)不足之氣,固已升、已補(bǔ)之氣;白術(shù)性溫燥,善建脾胃、消痰水;煅牡蠣化痰;雞矢藤消食開(kāi)胃;半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰;全方共湊升陽(yáng)舉陷、燥濕化痰之效。

值得注意的是,患者膿毒性休克后一直有頭昏、乏力、肢冷、脈弱癥狀,但由于疾病的轉(zhuǎn)化,其程度與病機(jī)不同。前期為陽(yáng)氣衰微,導(dǎo)致溫煦、固攝、推動(dòng)失司,故頭昏、乏力、肢體厥冷、脈微欲絕,癥狀重,屬急性虛證,治當(dāng)救急,宜回陽(yáng)固脫;因回陽(yáng)固脫治療后體內(nèi)陽(yáng)氣回升,因此后期患者頭昏、乏力等癥狀程度較前明顯減輕,結(jié)合心悸、氣喘癥狀綜合分析后期病機(jī)為大氣下陷,氣血不能通達(dá)全身,治宜升陽(yáng)舉陷。

綜上,病案西醫(yī)升壓治療效果不佳,用中藥復(fù)方治療后效果較好,本病例的報(bào)道可以為臨床醫(yī)生提供一種思路。