鄭曉敏，蔡英華*，周海琴，萬(wàn) 霞，王 姍，張瑩湘

1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 214000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院

肺移植是目前治療終末期肺疾病的唯一有效方法。隨著終末期肺疾病發(fā)病率的不斷上升以及國(guó)內(nèi)肺移植技術(shù)的推廣進(jìn)步，我國(guó)肺移植手術(shù)例數(shù)逐年增加，居世界排名前6 位[1]。近年來(lái)，快速康復(fù)外科理念已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于肺移植病人圍術(shù)期管理中[2]，術(shù)后早期離床作為其重要舉措之一，可有效增加肺泡通氣、優(yōu)化通氣血流比例，對(duì)改善肺移植病人預(yù)后具有重要意義[3]。國(guó)內(nèi)外多部肺疾病早期活動(dòng)指南[4?6]均建議術(shù)后24～72 h 指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，但臨床實(shí)踐中肺移植病人往往由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)或鎮(zhèn)靜治療等原因長(zhǎng)期臥床。研究顯示，長(zhǎng)期臥床極易引起神經(jīng)肌肉萎縮、加重器官功能損害等，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)[7]。因此，有必要對(duì)肺移植病人早期離床影響因素進(jìn)行識(shí)別及干預(yù)。目前，鮮見(jiàn)肺移植病人早期離床現(xiàn)況調(diào)查的相關(guān)研究，可供辨識(shí)的相關(guān)因素尚不明確。本研究旨在調(diào)查肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)現(xiàn)狀并分析其影響因素，為優(yōu)化病人術(shù)后早期離床活動(dòng)管理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年6 月—2022 年5 月在江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院行肺移植手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；首次行肺移植手術(shù)；術(shù)前無(wú)骨折、偏癱等影響活動(dòng)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官聯(lián)合移植者；術(shù)后72 h 內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。樣本量計(jì)算方法：根據(jù)Logistic 回歸分析對(duì)樣本量的要求[8]，樣本量為自變量個(gè)數(shù)的10～15 倍，本研究自變量為18 個(gè)，計(jì)算得出樣本量為180～270 例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KY21039）。

1.2 早期離床標(biāo)準(zhǔn) 目前，對(duì)術(shù)后早期離床活動(dòng)中的“早期”時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，且針對(duì)肺移植病人的早期活動(dòng)相關(guān)指南尚未見(jiàn)報(bào)道。參考德國(guó)麻醉與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《肺部疾病體位管理與早期活動(dòng)指南》[4]及相關(guān)文獻(xiàn)[9?11]，結(jié)合肺移植臨床實(shí)踐，本研究將肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)定義為：術(shù)后72 h 內(nèi)，病人獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員及輔助器具的協(xié)助下進(jìn)行離床活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容包括：床?椅轉(zhuǎn)移后靜坐≥20 min，和（或）床旁站立≥3 min，和（或）行走距離≥5 m。

1.3 調(diào)查工具 本研究通過(guò)查閱the Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于肺移植病人早期離床活動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)篩選研究自變量，制定早期離床資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括以下4 個(gè)部分。

1.3.1 一般資料調(diào)查表 ①病人基本資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)。②臨床相關(guān)資料：原發(fā)病類型、是否合并呼吸衰竭、是否合并肺動(dòng)脈高壓、移植術(shù)式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、供肺冷缺血時(shí)長(zhǎng)、B 型鈉尿肽前體、氧合指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)長(zhǎng)、血管活性藥物使用時(shí)長(zhǎng)。③離床活動(dòng)相關(guān)資料：離床活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)范圍。

1.3.2 肌力分級(jí)量表（Medical Research Council,MRC） 該量表由英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)于2009 年編制，用于評(píng)估病人肌力水平[12]。量表將肌力分為6 個(gè)等級(jí)：0 級(jí)表示肌肉無(wú)任何收縮；1 級(jí)表示肌肉可輕微收縮，但不能活動(dòng)關(guān)節(jié)；2 級(jí)表示肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；3 級(jí)表示肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力；4 級(jí)表示能做對(duì)抗阻力活動(dòng)，但較正常差；5 級(jí)表示正常肌力。

1.3.3 數(shù)字疼痛評(píng)定量表（Numerical Rating Scale,NRS) 由視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）發(fā)展而來(lái)[13]，用于評(píng)估病人的疼痛程度。在0～10 分的標(biāo)尺上，根據(jù)對(duì)應(yīng)數(shù)字將疼痛分為不同等級(jí)，即0 分表示沒(méi)有疼痛，10 分表示最痛，分值越大表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4 Richmond 躁 動(dòng)? 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分 量 表(Richmond Agitation?Sedation Scale,RASS) 由Sessler 等[14]于2002 年編制，用于評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平。量表分為10 個(gè)鎮(zhèn)靜等級(jí)，評(píng)分范圍-5 分～+4 分，-5 分表示病人“昏迷”，+4 分表示病人“有攻擊性”，分值越大代表病人鎮(zhèn)靜水平越低。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制方法 本研究由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，采用統(tǒng)一的早期離床資料調(diào)查表收集資料。研究對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料于入院當(dāng)天收集；原發(fā)病類型、術(shù)前是否合并呼吸衰竭、術(shù)前是否合并肺動(dòng)脈高壓等臨床相關(guān)資料通過(guò)查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集；肌力分級(jí)、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分等分別于術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天的14:00 進(jìn)行評(píng)估，在研究對(duì)象離床活動(dòng)時(shí)收集活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)范圍等相關(guān)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)單樣本Kolmogorov?Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；采用Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)擬合程度，以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本資料及術(shù)后早期離床現(xiàn)狀 本研究共納入236 例病人，其中男188 例，女48 例；年齡21～80(54.56±12.73)歲；單肺移植71 例，雙肺移植165 例。肺移植術(shù)后早期離床39 例（16.53%），未早期離床197 例（83.47%）。早期離床病人中，7 例在ICU實(shí)施離床，32 例在普通病房實(shí)施離床，術(shù)后平均離床活動(dòng)時(shí)間為7.95 d。

2.2 肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 肺移植病人早期離床的單因素分析

2.3 肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)的多因素分析

以單因素分析中P＜ 0.05 的變量為自變量，以病人是否早期離床活動(dòng)為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，移植術(shù)式、ECMO 支持時(shí)長(zhǎng)、血管活性藥物使用時(shí)長(zhǎng)是病人早期離床的獨(dú)立影響因素。自變量賦值見(jiàn)表2，Logistic 回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=3.189，P=0.785，表示所建立的Logistic 模型與真實(shí)數(shù)據(jù)擬合良好。

表2 自變量賦值方式

表3 肺移植病人術(shù)后早期離床的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)率較低 本研究結(jié)果顯示，236 例肺移植病人術(shù)后72 h 內(nèi)離床活動(dòng)率僅為16.53%，低于Zhu 等[15]報(bào)告的腎移植病人早期離床活動(dòng)水平。分析可能原因?yàn)椋悍我浦膊∪诵g(shù)前處于長(zhǎng)期慢性缺氧狀態(tài)，股四頭肌的氧化能力受損以及Ⅰ型肌纖維比例減少，引起下肢骨骼肌功能障礙，導(dǎo)致術(shù)后自主活動(dòng)能力低下[16]；由于肺是開(kāi)放性器官，易誘發(fā)先天性免疫激活，與其他移植器官相比，肺移植更容易發(fā)生感染及排斥反應(yīng)，從而進(jìn)一步降低自主活動(dòng)能力[17]。加之術(shù)后常規(guī)使用類固醇皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，使細(xì)胞線粒體功能發(fā)生障礙、肌肉糖酵解代謝提前，增加病人疲勞感，嚴(yán)重影響活動(dòng)耐受性[18]，這些均與肺移植病人術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間息息相關(guān)。早期活動(dòng)相關(guān)指南[4?6]建議病人術(shù)后24～72 h 離床活動(dòng)，本研究結(jié)果顯示，肺移植病人術(shù)后平均離床活動(dòng)時(shí)間為7.95 d，與指南建議存在較大差距，表明肺移植病人早期離床活動(dòng)水平亟待提高。研究顯示，長(zhǎng)期臥床與肺移植病人預(yù)后不良直接相關(guān)[18]，而早期離床活動(dòng)可降低臥床相關(guān)并發(fā)癥、改善肢體肌肉功能障礙并提高生活質(zhì)量[19]，對(duì)于改善肺移植病人預(yù)后具有重要意義。因此，肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)管理應(yīng)成為肺移植護(hù)理之一。3.2 肺移植病人術(shù)后早期離床活動(dòng)的影響因素

3.2.1 移植術(shù)式 本研究結(jié)果顯示，不同移植術(shù)式影響肺移植病人離床活動(dòng)時(shí)間，單肺移植的病人早期離床概率較高，可能是由于單肺移植手術(shù)創(chuàng)傷較雙肺移植小，術(shù)后呼吸力學(xué)恢復(fù)較快[20]，更有利于實(shí)現(xiàn)早期離床活動(dòng)。目前，不同移植術(shù)式病人術(shù)后早期活動(dòng)水平的相關(guān)研究較少，尚缺乏參照標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)對(duì)69 200 例肺移植病人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，雙肺移植的中位生存期為7.8 年，而單肺移植的中位生存期為4.8 年[21]。一項(xiàng)對(duì)肺移植病人生活質(zhì)量的長(zhǎng)期隊(duì)列研究顯示，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)單肺移植與雙肺移植病人軀體方面生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單肺移植病人軀體方面生活質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，術(shù)后60 個(gè)月時(shí)單肺移植病人的軀體方面生活質(zhì)量顯著低于雙肺移植病人[22]。另有研究指出，單肺移植病人早期并發(fā)癥和死亡率較雙肺移植低，不過(guò)隨著時(shí)間的推移，單肺移植病人更易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染、氣胸和慢性肺移植功能障礙等并發(fā)癥[23]，嚴(yán)重影響病人遠(yuǎn)期生存率和活動(dòng)能力。以上研究均證實(shí)肺移植術(shù)后早期單肺移植的快速康復(fù)優(yōu)勢(shì)，但單肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)病人的影響也不容忽視。因此，臨床護(hù)理人員需進(jìn)一步探索如何延續(xù)單肺移植的早期康復(fù)優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后早期盡早采用肺康復(fù)[9]等措施進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)化病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與管理，最終改善單肺移植病人的運(yùn)動(dòng)能力及長(zhǎng)期生存率。

3.2.2 ECMO 支持時(shí)長(zhǎng) ECMO 作為體外生命支持技術(shù)之一，可為肺移植病人術(shù)后早期提供重要的呼吸和循環(huán)支持。本研究結(jié)果顯示，ECMO 支持時(shí)長(zhǎng)是肺移植病人術(shù)后早期離床的影響因素，ECMO 支持時(shí)間>12 h 的病人早期離床概率較低。研究證實(shí)，ECMO 支持易引起肢體遠(yuǎn)端灌注不足[24]，隨著ECMO 支持時(shí)間的延長(zhǎng)，肢體發(fā)生缺血缺氧的程度越高，可導(dǎo)致橫紋肌營(yíng)養(yǎng)障礙、肌肉纖維體積減小，從而引起四肢無(wú)力和肌肉萎縮[25]，影響病人離床活動(dòng)。因此，ECMO 支持時(shí)間>12 h 的病人應(yīng)盡早接受床上主動(dòng)或被動(dòng)肢體鍛煉等措施，預(yù)防肢體灌注不足及肌肉無(wú)力的發(fā)生?！斗我浦矅中g(shù)期體外膜肺氧合應(yīng)用指南（2019 版）》[26]明確提出，應(yīng)采用科學(xué)的術(shù)前康復(fù)活動(dòng)來(lái)改善ECMO 病人的預(yù)后。由于肺移植病人術(shù)前均存在不同程度的氣體交換障礙，臨床醫(yī)護(hù)人員需重視肺移植圍術(shù)期ECMO高危人群，針對(duì)該人群制定通氣需求較低的術(shù)前康復(fù)方案，如采用間歇訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練或單腿復(fù)合訓(xùn)練等病人可耐受的運(yùn)動(dòng)方式[27]，幫助存在嚴(yán)重氣體交換障礙的肺移植候選者耐受術(shù)前康復(fù)，強(qiáng)化病人心肺功能，以期降低病人ECMO 使用率、縮短術(shù)后ECMO 支持時(shí)間[28]，促進(jìn)病人早期康復(fù)。

3.2.3 血管活性藥物 本研究結(jié)果顯示，使用血管活性藥物是肺移植病人早期離床的影響因素，使用時(shí)間>3 d 的病人早期離床概率較低，與楊麗平[29]研究報(bào)告一致。使用血管活性藥物>3 d 的病人往往血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并心肺疾病，易增加離床活動(dòng)時(shí)心律失?；蚬嘧⒉蛔愕蕊L(fēng)險(xiǎn)[30]，可能會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員是否對(duì)病人實(shí)施離床活動(dòng)決策產(chǎn)生影響。術(shù)后使用血管活性藥物是維持肺移植病人血管容量及器官灌注的關(guān)鍵治療方法。重癥機(jī)械通氣病人主動(dòng)活動(dòng)專家共識(shí)[31]指出，使用血管活性藥物并非離床活動(dòng)的絕對(duì)禁忌證，研究也證實(shí)，單一且中低劑量的血管活性藥物未增加早期活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，反而可以維持循環(huán)穩(wěn)定、預(yù)防早期活動(dòng)相關(guān)不良事件[32]。然而，不同肺移植病人手術(shù)期間液體出入量差異大，需個(gè)性化管理血管活性藥物的使用以維持術(shù)后病人有效血容量及器官灌注。鑒于本研究結(jié)果，建議未來(lái)開(kāi)展針對(duì)肺移植術(shù)后血管活性藥物使用的相關(guān)研究，進(jìn)行血管活性藥物使用的分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步探索血管活性藥物應(yīng)用的種類、劑量、時(shí)間等對(duì)肺移植病人快速康復(fù)的影響，實(shí)現(xiàn)更科學(xué)、精準(zhǔn)的離床活動(dòng)個(gè)體化管理。

4 小結(jié)

肺移植病人術(shù)后早期離床率偏低，移植術(shù)式、ECMO 支持時(shí)長(zhǎng)、血管活性藥物使用時(shí)長(zhǎng)是其重要的影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員針對(duì)以上影響因素進(jìn)一步開(kāi)展干預(yù)性研究，如重視單肺移植病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與管理、制定肺移植候選者可耐受的預(yù)康復(fù)策略、開(kāi)展血管活性藥物使用分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，以期降低早期離床活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)病人快速康復(fù)。本研究?jī)H納入江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院的肺移植病人作為調(diào)查對(duì)象，樣本的代表性有限。今后的研究可以增加多中心樣本量，使樣本更具代表性，提高研究結(jié)果的可推廣性。