高 敏，孟曉靜，李 翔，范晶麗，黃璐璐，杜 宇，高 娜，陳思諾，婁慧慧，李 博*

1.河南大學護理與健康學院，河南 475004；2.河南省人民醫(yī)院

神經(jīng)膠質瘤亦稱膠質瘤，是臨床常見的中樞系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。膠質瘤分為低級別膠質瘤（Ⅰ級、Ⅱ級）和高級別膠質瘤（Ⅲ～Ⅵ級）[2]。全球膠質瘤年發(fā)病率為5.48/10 萬，我國膠質瘤年發(fā)病率為(5～8)/10 萬[3]，其中惡性程度最高的膠質母細胞瘤，病人1 年生存率為39.5%，5 年生存率為5.4%，復發(fā)率超過70.0%[4]，具有發(fā)病率高、發(fā)展迅速、病死率高等特點。病人臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴和視盤水腫，嚴重者可出現(xiàn)癲癇及各種身體功能障礙[5]。上述癥狀協(xié)同影響形成癥狀群，導致病人功能狀態(tài)和生活質量降低。識別癥狀群有助于多癥狀共同管理，有效降低病人癥狀負擔。目前，國內外研究大多數(shù)針對膠質瘤病人癥狀及生活質量的調查，亟須開發(fā)準確、可靠的評估工具。現(xiàn)對國內外膠質瘤癥狀群評估現(xiàn)狀及評估工具的特點、應用情況進行綜述，旨在開發(fā)特異性評估工具，為臨床醫(yī)護人員多學科協(xié)作進行癥狀群管理和干預提供依據(jù)，延長病人的生存期。

1 癥狀群的概念

Dodd 等[6]于2001 年將“癥狀群”定義為3 種或更多癥狀同時存在且彼此關聯(lián)，不需要具有相同的病因學，并首次將癥狀群概念引入腫瘤病人中，指出癥狀間的共存現(xiàn)象，同時強調了癥狀間的關聯(lián)性。Kim 等[7]認為，癥狀群是只有2 個及以上相關癥狀的穩(wěn)定集群并獨立于其他癥狀集群。目前，癥狀群的癥狀數(shù)量和癥狀間是否有相同發(fā)病機制存在爭議。

2 膠質瘤病人癥狀群研究現(xiàn)狀

2007 年Fox 等[8]首次對73 例高級別膠質瘤病人癥狀特征研究顯示，抑郁、疲勞、睡眠障礙、認知障礙和疼痛彼此相關。其后學者們進行了膠質瘤病人癥狀群橫斷面調查，研究癥狀間的相互關系、功能狀態(tài)對生活質量的影響。2014 年Chen 等[9]對多種腦腫瘤病人進行的現(xiàn)況調查結果顯示3 個主要的癥狀群。2015 年Philip 等[10]在為期24 個月的前瞻性縱向研究中發(fā)現(xiàn)，膠質瘤病人放療期間的疲勞癥狀呈現(xiàn)時間變化趨勢，提示疾病進展和持續(xù)性治療過程會導致癥狀群發(fā)生變化，不同階段病人表現(xiàn)的癥狀及癥狀群的數(shù)量不一致。2016 年Dong 等[11]通過觀察性研究確立了腫瘤病人最常見的4 種癥狀群。Armstrong 等[12]運用統(tǒng)計分析確立膠質瘤常見核心癥狀，希望全面探索癥狀在疾病過程中的軌跡。Kim 等[13]識別膠質瘤病人癥狀群并評估對病人生活質量的預測作用。Coomans 等[14]通過分層聚類分析識別膠質瘤癥狀群，并探討其與病人功能之間的關聯(lián)。目前，膠質瘤形成的確切機制尚未明了，一般認為是在環(huán)境因素和宿主因素雙重作用下，膠質細胞發(fā)生基因突變，使細胞增生不受控制而形成的[15]。已知的引起膠質瘤的危險因素包括病毒感染、X 線輻射、手機輻射、電磁場輻射、基因突變的遺傳性家族性疾病、p53 抑癌基因、人C?myc 原癌基因及異檸檬酸脫氫酶突變等[15]。癥狀群對功能障礙和生活質量的影響比癥狀單獨出現(xiàn)時更大。因此，運用準確、針對性評估工具識別同時出現(xiàn)的癥狀，對膠質瘤病人治療期間疾病的成功管理至關重要。

3 神經(jīng)膠質瘤病人癥狀評估工具

3.1 普適性癥狀評估工具

3.1.1 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS 是Portenoy 等[16]在1994 年研制出的一個多維度、多癥狀評估工具，包括身體癥狀分量表、心理癥狀分量表、總困擾指數(shù)3 個亞量表，共32 個條目。24 個條目從病人過去7 d 癥狀發(fā)生率、頻率、嚴重程度及困擾程度4個方面評估，其余8個條目從癥狀發(fā)生率、嚴重程度及困擾程度3 個方面評估。癥狀發(fā)生頻率、嚴重程度采用Likert 4 級評分，1 分表示極少或輕度；4 分表示經(jīng)常有或重度；困擾程度采用Likert 5 級評分，0 分表示完全沒有，4 分表示困擾很大。經(jīng)Cheng 等[17]漢化的MSAS 結構與原量表保持一致，內容效度為0.94，各亞量表和總量表的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.79～0.87。Ward 等[18]用MASA調查腫瘤病人癥狀負擔，發(fā)現(xiàn)病人癥狀多、癥狀負擔重。該量表優(yōu)點：①有多種語言版本；②內容全面，反映癥狀多維度，提供癥狀發(fā)生率、嚴重程度和困擾程度；③中文版結構效度與原量表一致、內容效度及內部一致性均較高。缺點：①計分規(guī)則復雜；②多維度條目多，易造成填寫負擔；③病人對過去1 周癥狀自評，引起回憶偏倚。

3.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織?生活質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTC QLQ?C30）EORTC QLQ?C30 是Aaronson 等[19]于1993 年 研 制的生活質量核心自評量表，用于癌癥病人評估，目前已在國際上通用。包括15 個維度，30 個條目。除生活質量中2 個條目采用1～7 分評分法（1 分表示特別好，7 分表示特別差），其余均采用Likert 4 級評分法（1 分表示沒有，4 分表示非常多）。該量表已被翻譯成85 種語言，目前我國應用較多的是萬崇華等[20]漢化的中文版EORTC QLQ?C30。程金湘[21]應用中文版EORTC QLQ?C30 評估神經(jīng)膠質瘤病人功能和癥狀負擔并檢驗信效度和反應度，結果顯示該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.834。Mahalakshmi 等[22]采用QLQ?C30 評估印度不同級別膠質瘤病人癥狀，探討其生活質量和生存風險因素的潛在影響。該量表優(yōu)點：①量表涉及的癥狀全面，包括功能、癥狀、全球健康相關質量、單項評估等；②已被翻譯成54 種語言，在多項臨床試驗中采用；③滿足測量可靠性、有效性、反應性和敏感性要求。量表完成平均時間約為11 min，大多數(shù)病人不需要幫助。缺點：評估膠質瘤癥狀時常與其他量表聯(lián)合使用，不具有特異性。

3.1.3 健康調查簡表（the MOS 36?item Short Form Health Survey,SF?36） SF?36 是由美國新英格蘭醫(yī)學中心健康研究所開發(fā)的一份自我報告問卷，用于評價病人整體健康情況，包括總體健康、軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會功能、情緒角色功能、心理健康8 個維度，共36 個條目?？偡譃?～100 分，采用標準評分法計算生理和心理總評分，評分越高表明病人功能越好[23]。李魯?shù)萚24]漢化版本Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.87，具有良好的信效度。Bunevicius[25]研究表明SF?36 問卷可評估膠質瘤病人癥狀。一項前瞻性隊列研究采用SF?36 問卷調查89 例膠質母細胞瘤病人，充分驗證了其通用性[26]。該量表優(yōu)點：①條目簡單易于理解；②多維度評估病人的癥狀，提供整體健康情況。缺點：①該量表適用于所有病人，缺乏特異性；②該量表較為關注生理和心理癥狀表現(xiàn)，適用范圍存在局限性。

3.1.4 癌癥治療功能總體評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy?General,FACT?G）FACT 系列量表是Cella 等[27]于1993 年研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)，包括FACT?G 和癌癥子量表。FACT?G 旨在評估病人與腫瘤相關的生命質量，包括情感健康、社會健康、身體健康、功能健康4 個維度，共27 個條目。所有條目采用Likert 5 級評分法，0 分表示完全沒有，4 分表示特別多。情感健康條目總分范圍是0～24 分，其余3 個量表條目總分范圍是0～28 分，F(xiàn)ACT?G 總分范圍是0～108 分。FACT?G 中文版嚴格按照量表翻譯，萬崇華等[28]檢驗中文版信效度、反應度 及 可 行 性，結 果 顯 示Cronbach′s α 系 數(shù) 在0.8 以 上。該量表優(yōu)點：①量表設計規(guī)范標準，條目適中，曾被用于神經(jīng)膠質瘤幸存者的研究[29]，5 min 便可完成；②該量表滿足了腫瘤臨床試驗的所有要求，具有簡潔性、可靠性、有效性和對臨床變化的反應性；缺點：該量表沒有突顯該人群疾病特異性，需進一步修訂，研究是否可以作為我國膠質瘤病人特異癥狀評估工具。

3.2 腦特異評估工具

3.2.1 腦腫瘤癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory Brain Tumor Module,MDASI?BT） MDASI?BT是Armstrong 等[30]根據(jù)安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[31]開發(fā)的多癥狀自評量表，旨在評估腦腫瘤病人過去24 h 癥狀嚴重程度和生活困擾程度，包括13個癌癥常見核心癥狀、9個腦腫瘤特異性癥狀及對病人生活困擾癥狀，共28 個條目。所有條目采用0～10 數(shù)字評分法，0 分表示無癥狀和生活困擾，10 分表示癥狀嚴重和造成嚴重困擾，分數(shù)越高表明病人癥狀越重、生活困擾度越高。安德森癌癥中心嚴格按照Brislin 模型翻譯成中文版，國內學者蒲樹英已檢驗漢化版MDASI?BT，結果顯示具有良好的內部一致性，Cronbach′s α 系數(shù)為0.92[32]。2020 年日 本 學 者Tanaka 等[33]使 用 新 開 發(fā) 的MDASI?BT 日 語版評估膠質瘤病人癥狀，證明其可行性、可靠性和有效性，與謝玉環(huán)等[34]的研究結果一致。該量表優(yōu)點：①與MDASI 相比，MDASI?BT 更簡潔，易于完成；②核心項目評測準確性高，可操作性強，廣泛應用于臨床；③已在膠質瘤病人中實施有針對性、個性化的癥狀評估和監(jiān)測；③可用于識別整個疾病軌跡中的癥狀發(fā)生。缺點：中文版僅在膠質瘤小樣本目標人群中進行測試。

3.2.2 埃德蒙頓癥狀評估神經(jīng)膠質瘤模塊(Edmonton Symptom Assessment Scale Glioma Module,ESAS?GM）埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS）最初是由Bruera等[35]在1991年開發(fā)，后由姑息照護項目發(fā)展而來的癥狀自評量表，旨在評估晚期癌癥病人24 h 內困擾程度，包括9 項身心癥狀和1 個額外癥狀。所有條目采用0～10 分評分法，0 分表示無癥狀，10 分表示癥狀最嚴重，1～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.79。Jzerman?Korevaar 等[36]于2018 年基于荷蘭改編和驗證的ESAS 開發(fā)了ESAS?GM，包括11 種一般癌癥癥狀和6 種額外神經(jīng)癥狀。采用Likert 4 級評分法，1 分表示完全沒有，2 分表示有時或每月少于1 次，3 分表示經(jīng)?；蛎吭? 次至每周1 次，4 分表示經(jīng)?；蛎恐艹^1 次。該量表優(yōu)點：①ESAS?GM 集中了膠質瘤病人疾病所有階段的特定癥狀，具有特異性；②條目簡潔，完成中位時間為5 min，病人易接受。缺點：①開發(fā)較晚，在國內外的應用和發(fā)展不成熟；②膠質瘤模塊具有初步有效性，還需在大樣本人群進行前瞻性驗證。③目前該量表篩查功能無法證實。

3.2.3 歐洲癌癥研究和治療組織生活質量問卷腦腫瘤(European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire?Brain Neoplasm,QLQ?BN20) QLQ?BN20 是于1994 年研制的1 種癌癥亞型特異性生活質量問卷，包括4 個功能量表、3 個神經(jīng)功能缺損量表、1 個未來不確定性量表、治療和疾病相關癥狀等4 個維度，共20 個條目。該量表采用Likert 4 級評分法，1 分表示沒有，4 分 表示很多，評分越高表明癥狀越嚴重[19]。2010 年Taphoorn 等[37]驗證了 其 信 效 度，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.7。國 外 學 者 將QLQ?BN20 與EORTC QLQ?C30 結合用于接受放化療的神經(jīng)膠質瘤病人的臨床試驗[38]。對QLQ?BN2 量表進行改進，研發(fā)出QLQ?BN20+2，2012 年Caissie等[39]對108 例腦腫瘤病人治療后進行1 個月隨訪，驗證了QLQ?BN20+2 通用性。2020 年Umezaki 等[40]使用QLQ?BN20 和EORTC QLQ?C30 調查病人癥狀頻率，全面檢查癥狀對膠質瘤病人生活質量影響的研究。該量表優(yōu)點：①條目少、針對性強，突出強調了腦瘤病人核心癥狀評估的重要性；②準確性和靈敏性已得到多次驗證，可行性高；③綜合考慮病人心理、生理等因素，其應用前景值得期待；④基于癌癥人群編制的量表，涉及膠質瘤特異癥狀。缺點：①需要計算原始分數(shù)再線性轉換等級，耗時耗力；②由于經(jīng)常作為聯(lián)合性量表，對該群體癥狀評估具有一定局限性；③該量表未體現(xiàn)腦瘤病人心理特性。

3.2.4 腦腫瘤特異性的功能評估生命質量腦腫瘤模塊（Brain Cancer Module,BCM20） BCM20 是Osoba等[41]于1996 年研發(fā)的針對腦腫瘤病人特異的評估模塊，是QLQ?C30 的補充，包括未來不確定性、視覺、運動功能和溝通障礙4 個多項量表，頭痛、癲癇發(fā)作、嗜睡、脫發(fā)、瘙癢、雙腿無力和膀胱控制困難7 個單項量表，共20 個條目。所有條目采用Likert 4 級評分法，1 分表示沒有，4 分表示很多，評分越高表明癥狀越嚴重。目前，未有BCM20 中文版可用。Yu 等[42]在一項隨機對照試驗中采用QLQ?C30 和BCM20 組合形式有效評估膠質瘤病人的癥狀，其他研究也取得了一致的結果[43]。該量表優(yōu)點：①條目簡單，易于理解和完成；②重視腦腫瘤病人典型癥狀，與其他量表結合使用提高評估效果，臨床實用性較高。缺點：①未在大樣本人群中得到驗證，需進一步應用于膠質瘤病人腦部癥狀的評估；②大多數(shù)是橫斷面調查，缺乏縱向研究總結規(guī)律；③無中文版本，存在文化差異性。

3.2.5 癌癥治療功能評價量表? 腦問卷(The Functional Assessment of Cancer Therapy ? Brain,FACT?Br) FACT?Br 包括了FACT?G 和腦腫瘤相關生命質量特異模塊，共50 個條目[44]。各條目使用Likert 4 級評 分法，0 分為最差，4 分為最好，有些條目相反。根據(jù)各個項目結果計算總分，分數(shù)越高表明生活質量越好。Thavarajah 等[45]首次對FACT?Br 進行心 理 測 量 驗 證 的 研 究，Cronbach′s α 系 數(shù) 均 大 于0.70，心理學指標較完善。FACT?Br 通常與FACT?G 一起使用評估膠質瘤病人的癥狀[46]，兩者取長補短，使臨床護理人員更好地選擇癥狀管理對策。該量表優(yōu)點：量表具有較好的效度、信度和反應度。缺點：①條目多難理解，需研究者耐心解釋，病人填寫負擔重，臨床應用具有一定局限性；②膠質瘤病人癥狀的結果測量是復雜的，需結合其他腫瘤腦特異工具在大樣本中全面驗證；③未有呼吸困難等癥狀評估。

4 神經(jīng)膠質瘤病人癥狀評估工具的比較和分析

按照構建時間、國家、適用對象等對9 種膠質瘤病人癥狀群評估工具進行比較，見表1。膠質瘤癥狀群的評估工具為普適性工具和腦特異評估工具，發(fā)展于1993 年，發(fā)達國家相關研究較多；9 種工具評估時間范圍 不 同，評 分 方 式 均 為 自 評；MDASI ? BT 的Cronbach′s α 系數(shù)最高為0.9，且被引文獻數(shù)量最多，說明其應用效果最好；ESAS?GM 是唯一針對膠質瘤進行評估的工具，因開發(fā)時間較晚，具有初步有效性，未得到廣泛應用，未來可重點關注；量表聯(lián)合在膠質瘤癥狀 評 估 中 易 常 見，如QLQ ?C30、QLQ ?BN20 和BCM20，F(xiàn)ACT?Br 和FACT?G，后續(xù)研究可調適簡化組合轉換為膠質瘤特異性新量表。9 個膠質瘤癥狀群評估工具的內容側重點不同，普適性工具對腫瘤病人多癥狀的不同維度進行評估，但缺乏膠質瘤疾病特點，腦特異性工具包括腦腫瘤常見核心癥狀評估，具有特異性。MSAS 和MDASI?BT 可評估病人生活困擾程度及癥狀嚴重程度；SF?36 側重于整體健康；QLQ?C30和FACT?G 均涉及身體功能健康；頭痛、心理癥狀和認知相關癥狀均有涉及。

表1 神經(jīng)膠質瘤癥狀群評估工具比較

5 啟示

目前，使用的癥狀群評估工具多為國外開發(fā)，我國膠質瘤癥狀群評估工具還在探索階段，是癥狀管理的一大缺口。癥狀群的識別利于開展針對性護理，建議我國學者基于國情和文化背景選擇性借鑒和發(fā)展國外先進的癥狀群評估工具，根據(jù)膠質瘤病人的?？铺匦匝兄凭哂屑膊√禺愋缘脑u估工具，用于臨床與科研，推動我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。此外，膠質瘤病人深受病情及治療的困擾，無力面對各種復雜的癥狀自評，應在保證信度和效度的前提下，探尋形式簡單、條目精練的癥狀量表。之前的癥狀群研究僅限于高級別膠質瘤或轉移性腦腫瘤且未將認知障礙納入神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的評估中。未來研究應關注膠質瘤病人癥狀群發(fā)生機制和相關因素，加快膠質瘤病人癥狀群評估工具研發(fā)，及時驗證信度、效度、可行性，構建有效的多學科癥狀管理模式。