常曉未，寧 艷，朱瑞芳，韓世范*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

手術(shù)是喉癌的主要治療方式，治療效果已得到臨床證實(shí)[1?2]。喉切除術(shù)在徹底切除腫瘤病變組織的同時盡可能保留或重塑病人喉功能，在早期及中期喉癌治療中占據(jù)主要地位，是挽救性治療局部晚期病變的唯一方法[1,3]。手術(shù)治療病人術(shù)后部分或完全喪失發(fā)音功能且需長期帶管，體表存在造瘺口，嚴(yán)重影響病人的身體外觀、生理功能、心理健康和日常社交活動，易致社會恥辱感和負(fù)性心理，使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒[4]。研究表明，癌癥相關(guān)的不良情緒會對病人的治療依從性和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，導(dǎo)致總體生存率下降10%～20%[5]。同時，手術(shù)會造成病人術(shù)后營養(yǎng)狀況失衡、言語功能改變，以及部分病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的需求可能無法得到滿足，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量下降[6?7]，使全喉切除術(shù)成為頭頸部腫瘤手術(shù)中最易被病人拒絕的手術(shù)的重要原因[8]。病人需要采取不同的策略應(yīng)對疾病本身的威脅以及手術(shù)治療造成的直接和長期影響。圍術(shù)期護(hù)理從術(shù)前開始，貫穿全程[9]，幫助病人穩(wěn)定情緒，消除因疾病導(dǎo)致的自卑感，增強(qiáng)病人積極應(yīng)對疾病的信念，使病人更好地配合治療和護(hù)理。在對國內(nèi)外指南進(jìn)行研究的過程中研究者發(fā)現(xiàn)，針對喉癌的指南多將關(guān)注點(diǎn)集中于疾病的診療，而病人護(hù)理方面的內(nèi)容較少[10]。傳統(tǒng)喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施單一且局限[11]，需進(jìn)一步探討細(xì)致、系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法[12]。本研究基于文獻(xiàn)研究及半結(jié)構(gòu)式訪談，綜合專家會議討論，構(gòu)建喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案，以期為喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 組建課題研究小組，包括研究生2 名、指導(dǎo)教師2 名、臨床護(hù)理專家2 名。研究組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評價及整理等，對研究質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

1.2 初步形成喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Science Direct、Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方和維普中有關(guān)喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)。檢索時限為2011 年3 月1 日—2021 年6 月30 日。中 文 檢 索 詞 包 括:“喉癌/喉腫物/喉腫瘤/喉切除術(shù)”“綜合性護(hù)理/針對性護(hù)理/系統(tǒng)性護(hù)理”“心理護(hù)理/負(fù)性情緒”“發(fā)音/嗓音/聲音/食管語音/食管氣管語音”“吞咽”“氣管切開/氣管套管/人工氣道”“生活能力/活動能力”“飲食/營養(yǎng)”“健康教育/健康指導(dǎo)”；英文檢索詞包括“l(fā)aryngeal neoplasms/cancer”“nursing”“l(fā)aryngeal neoplasms”“voice training”“psychiatric aides/psychology”“emotional regulation”“diet/food/nutrition”“tracheotomy”“health education”“deglutition disorders”。為了保證納入文獻(xiàn)的全面，同時查詢系統(tǒng)推薦的類似相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)篩選步驟：首先閱讀文題或摘要初篩，剔除明顯不符合文獻(xiàn)，之后瀏覽文獻(xiàn)全文進(jìn)一步復(fù)篩。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年滿18 歲，診斷為喉癌，接受手術(shù)治療者。②干預(yù)組接受圍術(shù)期綜合性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理措施至少包括以下3 項(xiàng)，如心理護(hù)理、發(fā)音訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、飲食/營養(yǎng)護(hù)理、健康教育。具體護(hù)理措施根據(jù)病人病情稍做調(diào)整，但需保證各項(xiàng)措施均得到良好完成。對照組接受傳統(tǒng)喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理，包括密切觀察病情、遵醫(yī)囑用藥、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、引流管護(hù)理以及舒適的環(huán)境等。③對病人生活質(zhì)量、焦慮、抑郁等結(jié)局進(jìn)行評價。④研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)且已公開發(fā)表，無論是否實(shí)施盲法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)明顯有誤或缺失；②干預(yù)組和對照組樣本量比例嚴(yán)重不協(xié)調(diào)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④非中文或英文文獻(xiàn)；⑤無法獲取原文文獻(xiàn)。經(jīng)過篩選納入14 篇[11,13?25]文獻(xiàn)，其中12 篇中文文獻(xiàn)，2 篇英文文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心2016 版隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量評價工具分別從研究是否做到隨機(jī)、對照、盲法實(shí)施、隨訪和對結(jié)局指標(biāo)的測評等方面對質(zhì)量進(jìn)行評價。采用“是”“否”“不清楚”“不適用”分別對每個條目對應(yīng)情況進(jìn)行評判[26]。完全滿足所有標(biāo)準(zhǔn)則文獻(xiàn)質(zhì)量為A 級，部分滿足為B 級，完全不滿足則為C 級。本研究中納入A 級、B 級文獻(xiàn)，剔除C 級文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價及護(hù)理?xiàng)l目內(nèi)容的總結(jié)由研究組2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行，最終達(dá)成一致，如有分歧，由第3 名研究者判定。經(jīng)過評價判定本研究納入的14 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級，均納入。

1.2.4 病人訪談 干預(yù)組選取10 例在山西省某三級甲等醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的喉癌病人進(jìn)行訪談，通過訪談了解病人在圍術(shù)期存在的主要護(hù)理問題與需求，為構(gòu)建符合臨床病人實(shí)際需求的護(hù)理方案提供支撐。通過訪談得出喉癌圍術(shù)期病人的感受與需求主要為：①心理負(fù)擔(dān)重，對疾病與手術(shù)感到擔(dān)心、未知與無力感；②需要疾病相關(guān)信息與預(yù)后知識支持；③經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

1.2.5 確定喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案草案 對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行梳理，結(jié)合臨床病人的心理問題及疾病指導(dǎo)需求等實(shí)際情況，在提取方案過程中高度關(guān)注心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等內(nèi)容的納入，初步形成喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案，包含心理護(hù)理、飲食護(hù)理、氣管切開護(hù)理、語言訓(xùn)練指導(dǎo)、出院指導(dǎo)5 個方面。

1.3 專家會議修訂 根據(jù)研究目的，經(jīng)過課題組協(xié)商，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M織專家會議，根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果和病人訪談結(jié)果，對初步形成的方案的內(nèi)容可行性、臨床適用性及科學(xué)性進(jìn)行論證、修改，最終構(gòu)建護(hù)理方案。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次專家會議共邀請15 名專家，其中男5 人，女10 人；職稱：副高級及以上6 人，中級7 人，初級2 人；學(xué)歷：本科7 人，碩士及以上8 人；年齡（41.40±9.32）歲，工齡（17.80±9.92）年；研究方向：耳鼻喉臨床專家5 人，耳鼻喉護(hù)理專家8 人，護(hù)理管理專家1 人，護(hù)理教育專家1 人。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，用于衡量本研究納入的專家對本護(hù)理方案內(nèi)容的評價和意見的可靠程度，取專家對方案內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）和專家自評對方案內(nèi)容的熟悉程度（Cs）兩個系數(shù)的平均值。Cr=（Ca＋Cs）/2。通常Cr 在0.7 以上即認(rèn)為權(quán)威程度可以接受，本研究Cr 在0.8 以上，表明本研究納入專家權(quán)威程度較好。

2.3 構(gòu)建喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案 專家討論喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案初稿，對其中部分可以整合的內(nèi)容以及陳述不確切的內(nèi)容進(jìn)行修改，修改或補(bǔ)充病人訪談結(jié)果提示的病人心理護(hù)理及健康指導(dǎo)需求相關(guān)內(nèi)容，增加疼痛評估相關(guān)內(nèi)容，建議刪除部分適用性及可行性不強(qiáng)的內(nèi)容，經(jīng)過專家會議修訂，最終構(gòu)建的喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案包括心理護(hù)理、疼痛評估、飲食護(hù)理、氣管切開護(hù)理、語言康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)6 個方面共40 條內(nèi)容，見表1。

表1 喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案

（續(xù)表）

3 討論

3.1 喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案具有科學(xué)性 本研究在構(gòu)建喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案的過程中，建立包含臨床護(hù)理專家在內(nèi)的課題研究小組，使研究者的理論知識與臨床護(hù)理專家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來進(jìn)行研究。首先，系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，提取護(hù)理方案條目內(nèi)容。考慮到文獻(xiàn)在時效性及關(guān)注重點(diǎn)上可能存在的差距，本研究對喉癌病人進(jìn)行訪談，調(diào)查病人圍術(shù)期存在的護(hù)理問題與需求，為喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案能幫助病人解決實(shí)際問題提供支撐。在此基礎(chǔ)上組織專家會議對喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案內(nèi)容及可行性進(jìn)行討論修正，專家選擇采取互補(bǔ)原則[27]盡可能擴(kuò)大范圍，將與喉癌病人護(hù)理相關(guān)的人群納入進(jìn)來，納入臨床專家、護(hù)理專家、護(hù)理管理專家、護(hù)理教育專家等多學(xué)科專家，專家權(quán)威性較高，對本方案提出建議的科學(xué)性和可靠性較高，最終構(gòu)建的喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案，充分結(jié)合研究者與臨床工作者的優(yōu)勢，確保方案科學(xué)、規(guī)范。

3.2 喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案具有全面性 傳統(tǒng)喉癌臨床護(hù)理主要集中于對病人不同部位的觀察，圍術(shù)期護(hù)理措施及相關(guān)方案多為解決某個特定問題而制定，內(nèi)容單一且局限[11]。本研究構(gòu)建的護(hù)理方案從整體性和社會性角度出發(fā)，從心理護(hù)理、飲食護(hù)理、氣管切開護(hù)理、語言康復(fù)指導(dǎo)到出院指導(dǎo)，從術(shù)前到出院貫穿圍術(shù)期全程，為病人提供護(hù)理與支持[9]。不僅包括病人住院期間的專業(yè)護(hù)理，還為病人提供相關(guān)功能康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)借助家屬、病友等各方面力量給予病人心理支持及社會支持，較常規(guī)護(hù)理更加全面、系統(tǒng)，同時為護(hù)士提供具體的操作指導(dǎo)，便于護(hù)士在臨床實(shí)踐中參考。

3.3 構(gòu)建喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案的臨床意義 喉切除術(shù)后病人出現(xiàn)發(fā)音功能障礙、疼痛、吞咽以及呼吸功能障礙等一系列改變，造成病人的行為、生理、情感、人際溝通以及社會角色發(fā)生變化，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[28]。喉癌病人需要采取不同的治療及護(hù)理策略應(yīng)對疾病本身的威脅以及手術(shù)治療造成的直接影響和長期影響。喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案構(gòu)建過程中，充分考慮病人存在的主要護(hù)理問題與需求在可實(shí)現(xiàn)范圍內(nèi)，旨在幫助病人穩(wěn)定情緒，消除因疾病而導(dǎo)致的自卑感，減輕焦慮，增強(qiáng)病人應(yīng)對疾病的信心，更好地配合治療和護(hù)理。通過術(shù)前和術(shù)后對病人進(jìn)行自護(hù)能力培訓(xùn)和指導(dǎo)，使病人形成正確的自我護(hù)理認(rèn)識，培養(yǎng)良好的護(hù)理習(xí)慣及行為能力，從完全補(bǔ)償模式、部分補(bǔ)償模式到健康指導(dǎo)，使病人的自護(hù)能力逐步提高[29]，提升病人出院后自我護(hù)理的參與度，重塑自我價值感，提高病人生活自理能力，幫助病人積極應(yīng)對術(shù)后身體功能的變化，更快地適應(yīng)家庭生活，并以更積極的態(tài)度重新融入社會[30]。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案以循證為指導(dǎo)，以臨床研究證據(jù)和喉癌病人的護(hù)理問題及需求為基礎(chǔ)，以改善病人負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，指導(dǎo)護(hù)士從整體性和社會性視角為病人實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的整體護(hù)理與健康指導(dǎo)，形成的喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案具體、科學(xué)、實(shí)用，可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。但本研究也存在不足，在前期文獻(xiàn)研究中納入的部分臨床研究質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量研究以補(bǔ)充驗(yàn)證。此外，需要開展臨床實(shí)踐，進(jìn)一步驗(yàn)證喉癌病人圍術(shù)期護(hù)理方案實(shí)施效果，驗(yàn)證其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價值。