周寶華，劉 悅，王 越，羅永梅

北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191

非計(jì)劃性拔管（UEX）指不經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，病人將管路拔除，亦包括醫(yī)療操作所致的意外拔除[1]。非計(jì)劃性拔管是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）有創(chuàng)機(jī)械通氣病人及普通住院病人的主要并發(fā)癥之一[2]。據(jù)報(bào)道，住院病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為1%～43%[3?5]。預(yù)防非計(jì)劃性拔管是提升護(hù)理質(zhì)量、保障病人安全的重要工作內(nèi)容。因此，探討國(guó)內(nèi)非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究的熱點(diǎn)，了解非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究的發(fā)展趨勢(shì)，明確該領(lǐng)域內(nèi)存在的問(wèn)題，可為護(hù)士的臨床工作提供參考，并提示非計(jì)劃性拔管研究領(lǐng)域的研究方向。本研究以文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)為基礎(chǔ)，基于共詞聚類及可視化分析功能，檢索我國(guó)近10 年非計(jì)劃性拔管相關(guān)文獻(xiàn)，分析該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，為護(hù)理臨床工作及后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及篩選 檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2010 年1 月1 日—2021 年12 月31 日。采用精準(zhǔn)匹配，檢索主題詞為“非計(jì)劃性拔管”以及關(guān)鍵詞為“導(dǎo)管滑脫”“意外拔管”“導(dǎo)管脫出”“管道滑脫”的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與非計(jì)劃性拔管主題相關(guān)的文獻(xiàn)，不限制研究方法與研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會(huì)議文獻(xiàn)；②征文等通知類文章。

1.3 研究方法 由兩名研究者分別閱讀文獻(xiàn)題錄信息，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。將篩選出的題錄 以Refworks 格 式 導(dǎo) 入CiteSpace（5.8.R3 版 本），Timespan 為2010—2021，時(shí)間區(qū)分為1 年，每個(gè)時(shí)間切片選擇TOP50，連線強(qiáng)度選擇Cosine，網(wǎng)絡(luò)裁剪選擇Minimum Spanning Tree，MST 生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況，對(duì)關(guān)鍵詞中的高頻詞進(jìn)行聚類分析，并對(duì)關(guān)鍵詞的突現(xiàn)度進(jìn)行突現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共檢索到文獻(xiàn)3 401 篇；經(jīng)過(guò)篩查，排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)446 篇，最終對(duì)2 955 篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.2 作 者 分 析 在CiteSpace 中，Node Type 選 擇“Author”，閾值c、cc、ccv 分別設(shè)置為（2,2,20）,得到文獻(xiàn)作者研究圖譜節(jié)點(diǎn)共428 個(gè)、連線175 條，密度為0.001 9。以第一作者發(fā)文3 篇及以上者有33 人。發(fā)文作者共現(xiàn)關(guān)系如圖1。

圖1 我國(guó)非計(jì)劃性拔管文獻(xiàn)作者共現(xiàn)知識(shí)圖譜

2.3 主題詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜分析 利用 CiteSpace 軟件繪制主題詞共現(xiàn)譜圖，其中時(shí)間區(qū)間選擇2010 年—2021 年，Years Per Slice 選 擇1，Node Type 選 擇“Keyword”，頻次閾值設(shè)置為Top 50，即每年頻次前50的關(guān)鍵詞繪制共現(xiàn)知識(shí)圖譜。分析可得，圖譜中共有241 個(gè)節(jié)點(diǎn)、691 條連線，密度為0.023 9。每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1 個(gè)主題詞，節(jié)點(diǎn)越大，說(shuō)明該主題詞出現(xiàn)的頻次越多。節(jié)點(diǎn)間連線次數(shù)越多，距離越近反映節(jié)點(diǎn)間研究關(guān)系越緊密。見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)非計(jì)劃性拔管關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分類 經(jīng)CiteSpace 共現(xiàn)分析后，將共現(xiàn)頻次大于30 次的關(guān)鍵詞進(jìn)行分類，分為3 個(gè)領(lǐng)域，即管路類型、研究人群、研究?jī)?nèi)容；其中研究?jī)?nèi)容分為4 個(gè)方面，包括非計(jì)劃性拔管管理、非計(jì)劃性拔管措施、非計(jì)劃性拔管原因、非計(jì)劃性拔管并發(fā)癥，其頻次及分類情況見(jiàn)表1。非計(jì)劃性拔管的研究管路多聚焦于氣管插管、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）、胃管等，此類管路非計(jì)劃拔除后對(duì)病人危害較大，研究人群多集中于ICU。神經(jīng)外科病人因術(shù)后引流管較多，也成為非計(jì)劃性拔管研究的熱點(diǎn)。此外，由于新生兒及老年病人較為特殊，更易發(fā)生病情惡化，因此也成為非計(jì)劃性拔管研究的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象?？梢?jiàn)，研究管路類型與研究人群緊密聯(lián)系，互為交織。在研究?jī)?nèi)容方面，研究者分析非計(jì)劃性拔管的原因，通過(guò)品管圈、循證護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)管理等手段，對(duì)非計(jì)劃性拔管實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，以減少不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人滿意度。

表1 我國(guó)近10 年非計(jì)劃性拔管研究領(lǐng)域≥30 次頻次的關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)表

2.5 高頻關(guān)鍵詞聚類分析 采用CiteSpace 軟件的聚類功能對(duì)非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究的高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，即將關(guān)系緊密的關(guān)鍵詞以板塊形式呈現(xiàn)，其聚類結(jié)果如圖3 所示。各關(guān)鍵詞之間聯(lián)系密切，形成10個(gè)聚類圖塊大致重疊。10 個(gè)聚類圖塊的聚類容量均大于10，表示聚類效果較好，從中挑選有意義的標(biāo)簽，非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究的高頻關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽及主要研究?jī)?nèi)容如表2 所示。導(dǎo)管脫出標(biāo)簽主要探討了固定方法、導(dǎo)管堵塞，在該問(wèn)題上，護(hù)士對(duì)病人的健康教育較為突出。品管圈研究主要聚焦于胃管，研究人群以新生兒、腦卒中為主，對(duì)高危人群實(shí)施防范對(duì)策及舒適護(hù)理，結(jié)局為拔管率。氣管插管的研究對(duì)象包括重癥病人、住院病人，該類問(wèn)題常與約束措施一并研究；此外，氣管插管非計(jì)劃性拔管也應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)開展研究，以助力于非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。原因分析主要對(duì)感染、夜間、護(hù)理標(biāo)識(shí)等危險(xiǎn)因素進(jìn)行根因分析，針對(duì)危險(xiǎn)因素對(duì)病人實(shí)施應(yīng)對(duì)措施，以保證病人安全?！靶Ч钡难芯?jī)?nèi)容主要聚焦于“固定”“術(shù)后”等，涉及人群主要為食管癌、神經(jīng)內(nèi)科及普外科?！把C護(hù)理”主要聚焦于并發(fā)癥管理、管道護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

圖3 我國(guó)近10 年非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞聚類分析圖

表2 近10 年非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞聚類分析表

2.6 關(guān)鍵詞突變度分析 我國(guó)非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究熱點(diǎn)隨著時(shí)代的變化不斷發(fā)展，在不同時(shí)代，研究聚焦于不同的內(nèi)容。對(duì)近10 年非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究領(lǐng)域突現(xiàn)度前31 名突現(xiàn)詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如圖4 所示。發(fā)現(xiàn)2014 年開始，“品管圈”突現(xiàn)度迅速增大，持續(xù)到2017 年，表示2014 年—2017 年非計(jì)劃性拔管研究極大地聚焦于“品管圈”研究。2016 年至今，持續(xù)被關(guān)注的關(guān)鍵詞有“危險(xiǎn)因素”“影響因素”“護(hù)理管理”“滿意度”“舒適度”“綜合護(hù)理”等，說(shuō)明國(guó)內(nèi)研究者近5 年聚焦于非計(jì)劃性拔管原因及發(fā)生機(jī)制等，拓寬研究的廣度及深度。此外，研究者更加關(guān)注病人體驗(yàn)，旨在提高病人滿意度及舒適度；護(hù)理干預(yù)措施方面，研究者更聚焦于綜合護(hù)理。

圖4 近10 年非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究高頻關(guān)鍵詞突現(xiàn)度分析

3 討論

3.1 發(fā)文量較大，發(fā)文分散，未形成核心作者群及優(yōu)勢(shì)研究力量 本研究最終納入2 955 篇文獻(xiàn)，近10 年發(fā)文量較大，表明非計(jì)劃性拔管作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)被護(hù)理人員廣泛關(guān)注與重視，文獻(xiàn)數(shù)量總體較多。發(fā)文作者分析顯示，作者發(fā)文較分散，作者之間連線較少，表明不同作者之間合作較少，作者最高發(fā)文量?jī)H為3 篇。一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域形成優(yōu)勢(shì)研究核心，需要滿足兩個(gè)重要條件：一是開辟一個(gè)較為持久且穩(wěn)定的專業(yè)論壇，二是產(chǎn)生一個(gè)較為權(quán)威的多產(chǎn)作者群[6]。本研究結(jié)果顯示，該領(lǐng)域尚未形成優(yōu)勢(shì)研究力量及核心作者群體，今后應(yīng)推動(dòng)非計(jì)劃性拔管作者與研究團(tuán)隊(duì)之間合作，推動(dòng)非計(jì)劃性拔管研究的發(fā)展，促進(jìn)非計(jì)劃性拔管研究質(zhì)量提高。

3.2 非計(jì)劃性拔管管路類型、研究人群 非計(jì)劃性拔管管路類型集中于氣管插管、PICC、引流管等高危管路，研究人群集中于ICU 病人、新生兒、老年病人、神經(jīng)外科等急危重癥及容易出現(xiàn)病情變化的特殊人群。ICU 病人由于病情較重常留置氣管插管，給病人帶來(lái)不同程度的不適感，加之病人常存在躁動(dòng)等情況，導(dǎo)致病人出現(xiàn)氣管插管非計(jì)劃性拔管[7?8]。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人窒息死亡[9]。除此之外，非計(jì)劃性拔管的相關(guān)研究還集中于老年病人等高危病人。李琴等[10]對(duì)445 例氣管插管意外拔管病人進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果表明，高齡是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的重要危險(xiǎn)因素。

3.3 非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究?jī)?nèi)容 非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究總體日漸成熟，臨床實(shí)踐發(fā)展迅速，非計(jì)劃性拔管領(lǐng)域發(fā)文量較大，呈現(xiàn)持續(xù)發(fā)展趨勢(shì)，受到多數(shù)護(hù)理人員的關(guān)注。本研究經(jīng)關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類分析發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性拔管研究?jī)?nèi)容集中于危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施、護(hù)理管理及護(hù)理結(jié)局方面。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的研究揭示了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生機(jī)制，為制定護(hù)理措施、預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生提供了理論基礎(chǔ)[11]。在危險(xiǎn)因素研究基礎(chǔ)上，研究者在護(hù)理措施、護(hù)理管理等方面進(jìn)行了大量的研究[12?15]，以多種護(hù)理結(jié)局量化了預(yù)防非計(jì)劃性拔管對(duì)病人病情及預(yù)后的改善程度，提升了我國(guó)非計(jì)劃性拔管護(hù)理預(yù)防水平。

3.4 研究熱點(diǎn)及發(fā)展變化趨勢(shì) 近5 年研究聚焦于拔管原因等，拓寬了研究的廣度及深度；此外，研究者更加關(guān)注病人體驗(yàn)，旨在提高病人滿意度及舒適度。自2015 年后，影響因素等詞持續(xù)突顯，表明非計(jì)劃性拔管原因被人廣泛關(guān)注；2018 年至今，“滿意度”持續(xù)突顯，表明研究者自2018 年至今持續(xù)關(guān)注病人體驗(yàn)，以病人滿意度及舒適度為主要關(guān)注結(jié)局，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士非計(jì)劃性拔管預(yù)防措施的應(yīng)用培訓(xùn)是降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，讓預(yù)防非計(jì)劃性拔管工作內(nèi)容成為規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程。

3.5 研究局限性 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)研究較少，既定的研究主題較為籠統(tǒng)，不夠細(xì)化及具體化。本研究經(jīng)過(guò)分析非計(jì)劃性拔管研究?jī)?nèi)容及熱點(diǎn)趨勢(shì)，得出該領(lǐng)域內(nèi)研究的局限性。①研究?jī)?nèi)容方面，關(guān)鍵詞呈現(xiàn)為危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施、護(hù)理管理及護(hù)理結(jié)局等，研究熱點(diǎn)單一，創(chuàng)新性不夠，反映了目前非計(jì)劃性拔管的研究主題頗為籠統(tǒng)，不夠細(xì)化和具體化，今后研究應(yīng)具象于具體的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)手段，突出研究要點(diǎn)。②研究?jī)?nèi)容僅涉及危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施及護(hù)理管理等，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)相關(guān)研究較少，并未呈現(xiàn)在共詞聚類結(jié)果中。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)是降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生的重要舉措，非計(jì)劃性拔管護(hù)理研究在聚焦危險(xiǎn)因素、護(hù)理措施的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。總體來(lái)說(shuō)，研究者應(yīng)縱向深入探討非計(jì)劃性拔管發(fā)生機(jī)制及非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且應(yīng)廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，促進(jìn)非計(jì)劃性拔管的橫向發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究基于CiteSpace 軟件，采用共詞聚類及突顯分析，以可視化形式，對(duì)非計(jì)劃性拔管相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，包括作者人群、研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，為今后建立護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供參考和依據(jù)。目前，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)被高度關(guān)注，國(guó)家對(duì)護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量要求不斷提高，建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可提高護(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)護(hù)理人才培育。