賈艷清，董永澤，許秀君，沈華娟，姜紅芳，蔣家翔，周美玲

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 310014

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病病人的主要治療方式之一，血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提，被稱為MHD病人的“生命線”。隨著血液凈化技術(shù)的提高，病人的生存期逐漸延長(zhǎng)，更易出現(xiàn)因高齡、糖尿病、微炎癥狀態(tài)、透析中低血壓、鈣磷代謝失調(diào)等導(dǎo)致一系列通路并發(fā)癥[1]，如血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、血管通路相關(guān)性缺血綜合征、導(dǎo)管功能不良甚至失功、導(dǎo)管感染等，影響病人預(yù)后。血管通路質(zhì)量直接影響病人透析充分性、生活質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用，與病人的病死率密切相關(guān)[2?5]。目前，國(guó)內(nèi)外透析血管通路專業(yè)發(fā)展注重技術(shù)創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)建設(shè)[6?8]，但在血管通路全周期數(shù)據(jù)庫(kù)管理方面仍有欠缺。因此，本研究從全生命周期管理理念出發(fā)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，追蹤病人從血管通路建立開始到血液透析治療終止全生命周期，圍繞通路的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、使用、宣教、維護(hù)、隨訪等方面進(jìn)行全程全周期動(dòng)態(tài)管理，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2021 年9 月在我院血液凈化中心行MHD 的病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受規(guī)律血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月；②在本中心行血管通路并發(fā)癥的處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD 治療過(guò)程中行其他替代治療（腹膜透析、腎移植）；②合并嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤。將2019 年10 月—2020 年9 月收治的187 例病人作為對(duì)照組，2020 年10 月—2021 年9 月收治的199 例病人作為觀察組。研究過(guò)程無(wú)研究對(duì)象退出。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組血管通路管理方法

1.2.1.1 組建管理小組 組建血管通路專項(xiàng)管理小組，由1 名血管通路醫(yī)生和1 名血管通路專職護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)、3 名血液透析?？谱o(hù)士為組員。血管通路醫(yī)生負(fù)責(zé)血管通路手術(shù)、超聲檢查、提供臨床干預(yù)指導(dǎo)；血管通路專職護(hù)士負(fù)責(zé)血管通路圍術(shù)期管理（通路評(píng)估、使用、監(jiān)測(cè)）；2 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫(kù)管理；1 名專科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人血管通路進(jìn)行維護(hù)指導(dǎo)和宣教。

1.2.1.2 MHD 病人血管通路全生命周期管理模式的初步應(yīng)用 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，圍繞血管通路的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、使用、宣教、維護(hù)、隨訪等方面在血液透析信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置血管通路全生命周期管理子模塊。為每例MHD 病人建立血管通路檔案，并對(duì)通路使用全過(guò)程進(jìn)行跟蹤及數(shù)據(jù)維護(hù)管理。①完善病人基本資料，包括血管通路類型的動(dòng)態(tài)變化。②評(píng)估：納入血管通路常規(guī)評(píng)估以及預(yù)警評(píng)估表單（導(dǎo)管感染預(yù)警評(píng)估、內(nèi)瘺狹窄預(yù)警評(píng)估），責(zé)任護(hù)士在病人每次透析前進(jìn)行評(píng)估，血管通路小組實(shí)時(shí)查看透析病人的血管通路評(píng)估數(shù)據(jù)，為實(shí)施預(yù)見性干預(yù)提供依據(jù)。③制定穿刺計(jì)劃：制定內(nèi)瘺穿刺計(jì)劃圖，進(jìn)行細(xì)節(jié)標(biāo)注（穿刺順序、穿刺角度、穿刺深度等）并上傳至系統(tǒng)模塊內(nèi)，指導(dǎo)臨床護(hù)士準(zhǔn)確穿刺并正確記錄，實(shí)時(shí)根據(jù)病人血管通路的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整穿刺計(jì)劃并同步上傳。④治療監(jiān)測(cè)：將病人透析治療過(guò)程中與血管通路相關(guān)的數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)皆撃K，包括脫水量、血壓、血流速、動(dòng)靜脈壓力等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并形成曲線圖，對(duì)異常情況及時(shí)實(shí)施干預(yù)。⑤事件記錄：將并發(fā)癥發(fā)生情況錄入系統(tǒng)，分為并發(fā)癥類型、并發(fā)癥癥狀、處理、圖片上傳、備注等欄目；并發(fā)癥定義和標(biāo)準(zhǔn)，為統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)和記錄規(guī)范，在相應(yīng)并發(fā)癥后，欄目會(huì)顯示該并發(fā)癥的定義和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；并發(fā)癥處理，羅列常用的處理措施，方便護(hù)士勾選、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量管理，對(duì)反復(fù)發(fā)生的并發(fā)癥記錄發(fā)生次數(shù)，多項(xiàng)并發(fā)癥同時(shí)存在時(shí)逐項(xiàng)記錄并保存；留存并發(fā)癥圖片，護(hù)士可使用平板電腦將出現(xiàn)的并發(fā)癥情況實(shí)時(shí)拍照留存，便于跟蹤隨訪及疑難病例討論。異常事件（一次穿刺不成功或穿刺不順利描述、導(dǎo)管或內(nèi)瘺針滑脫、透析間期不良事件等），由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行記錄，血管通路專項(xiàng)管理小組審核。⑥宣教：血管通路專職護(hù)士將血管通路宣教內(nèi)容以圖文、視頻等形式上傳，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教并記錄。⑦干預(yù)手段：根據(jù)病人血管通路動(dòng)態(tài)情況以及常規(guī)評(píng)估、預(yù)警評(píng)估等進(jìn)行早期干預(yù)并記錄，包括超聲檢查、血管造影等輔助檢查及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、取栓術(shù)等；護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)管出口及隧道感染消毒、特殊封管方式、中藥貼敷、紅外線局部照射等。⑧隨訪：針對(duì)病人在透析過(guò)程中出現(xiàn)的血管通路問(wèn)題，小組成員在病人透析間期進(jìn)行隨訪并記錄。

1.2.2 對(duì)照組血管通路管理方法 對(duì)照組給予病人MHD 血管通路常規(guī)護(hù)理，即透析前一般通路評(píng)估、透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、透析后加強(qiáng)宣教，采用口頭宣教、發(fā)放宣傳手冊(cè)、開設(shè)宣教講座等方式講授血管通路方面的知識(shí)以及相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血管通路并發(fā)癥 主要記錄內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。內(nèi)瘺血栓形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血流減少或中斷，不完全閉塞的內(nèi)瘺血栓形成，內(nèi)瘺雜音變小，透析血流量＜180 mL/min；完全閉塞的內(nèi)瘺血栓形成，內(nèi)瘺震顫和雜音消失，無(wú)血流；②局部突然感覺(jué)疼痛，瘺口可能觸及血栓硬物及觸痛、壓痛；③超聲檢查探查到內(nèi)瘺血栓塊狀物；④血管造影顯示血管明顯狹窄、血管充盈缺損；無(wú)造影劑通過(guò)。內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺狹窄超過(guò)附近正常血管管徑的50%并伴有以下情況，內(nèi)瘺自然血流量＜500 mL/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難。導(dǎo)管功能不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管有效血流量≤200 mL/min；②血流速≥200 mL/min 時(shí)，動(dòng) 脈 壓＜-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或靜脈壓>250 mmHg；③導(dǎo)管再循環(huán)>10%，無(wú)法達(dá)到充分性透析。導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管出口感染，距離導(dǎo)管出口2 cm 以內(nèi)的感染；②導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2 cm以上的感染；③導(dǎo)管相關(guān)血流感染，導(dǎo)管腔內(nèi)或血管內(nèi)部分感染播散至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥，常在血液透析開始后數(shù)分鐘至30 min 左右出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，體溫40 ℃以上，少數(shù)病人可出現(xiàn)延遲發(fā)熱，導(dǎo)管腔內(nèi)和外周血細(xì)菌培養(yǎng)提示同一種病原菌。

1.3.2 血管通路再循環(huán)率 采用葡萄糖測(cè)定法，透析30 min 后，停止超濾，血泵300 mL/min 流量下進(jìn)行，動(dòng)脈端抽取血樣0.1 mL 測(cè)血糖值A(chǔ)；靜脈端4 s 內(nèi)注入50%葡萄糖2 mL,注入后13～17 s 內(nèi)從動(dòng)脈端再抽取0.1 mL血樣測(cè)血糖值B，再循環(huán)率（%）=0.046×（B-A）+0.07，結(jié)果>0.3%為異常。

1.4 質(zhì)量控制方法 血管通路專職護(hù)士每日對(duì)通路數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，每月進(jìn)行雙人核查，確保數(shù)據(jù)記錄的完整性和準(zhǔn)確性。同時(shí)設(shè)置管理員權(quán)限，當(dāng)日數(shù)據(jù)保存完成，翌日進(jìn)行修改時(shí)，需啟用管理員權(quán)限，避免數(shù)據(jù)遺失或錯(cuò)誤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人錄入數(shù)據(jù)的方法進(jìn)行校對(duì)后，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)及百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2、表3）

表2 兩組病人血管通路總并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

表3 兩組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況 單位：例（%）

2.2 兩組病人血管通路再循環(huán)發(fā)生率比較（見表4、表5）

表4 兩組病人血管通路再循環(huán)總發(fā)生率比較 單位：例（%）

表5 兩組病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及長(zhǎng)期導(dǎo)管血管通路再循環(huán)發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

隨著血液透析病人數(shù)量逐年增多、生存時(shí)間逐年延長(zhǎng)，如何延長(zhǎng)病人的“生命線”是血液凈化專業(yè)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。全生命周期管理模式因全程、可持續(xù)性特點(diǎn)，可為病人的生命保駕護(hù)航。本研究結(jié)果顯示，全生命周期管理模式可有效減少血管通路并發(fā)癥，降低血管通路再循環(huán)的發(fā)生率，從而確保病人透析充分性，提升了病人的生活質(zhì)量。

3.1 全生命周期管理模式特點(diǎn) 世界衛(wèi)生組織建議將人們的健康模式定義為可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療模式從疾病治療為主轉(zhuǎn)向以疾病預(yù)防和健康管理為主，尤其重視發(fā)揮健康管理的先導(dǎo)作用[9]。全生命周期健康管理是從影響健康因素的整體性、社會(huì)性、廣泛性出發(fā)，以人的生命周期為主線，對(duì)人生命周期的不同階段進(jìn)行連續(xù)的健康管理，對(duì)影響健康的因素進(jìn)行綜合干預(yù)的系統(tǒng)性、全面化的管理模式[10]。它不是對(duì)生命周期的各個(gè)階段平均用力，而是根據(jù)不同群體的特點(diǎn)，為重點(diǎn)人群提供健康干預(yù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、5G 技術(shù)，探索精準(zhǔn)、便捷的全生命周期健康管理新模式。目前，全生命周期管理模式已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)，如醫(yī)療設(shè)備的管理、藥品管理、績(jī)效管理、老年病人的慢病管理等[11?14]。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”正蓬勃發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)院引入醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)、各種檢驗(yàn)系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)等，應(yīng)用電子信息平臺(tái)對(duì)病人的各項(xiàng)醫(yī)療信息進(jìn)行采集、儲(chǔ)存、輸送等[15?16]，以此實(shí)現(xiàn)病人全生命周期的健康管理?；谏鲜霈F(xiàn)實(shí)背景，本研究結(jié)合血液透析病人血管通路的特點(diǎn)及全生命周期的管理理念，從病人血管通路的“出生”至其“死亡”，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)對(duì)其進(jìn)行全過(guò)程的護(hù)理管理，以期最大限度地延長(zhǎng)血管通路使用壽命，提高病人生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 運(yùn)用全生命周期管理模式，降低血管通路并發(fā)癥和再循環(huán)的發(fā)生率 有研究建議，有條件的血液透析中心成立血管通路管理小組，全程參與病人血管通路的建立、評(píng)估、監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥處理等[8]。本研究首先從血管通路專項(xiàng)管理小組的建立開始，小組成員各司其職，發(fā)揮教育者和管理者職能，提高病人對(duì)血管通路自我護(hù)理的意識(shí)與能力，也有利于對(duì)疑難血管通路實(shí)施連續(xù)性護(hù)理。與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果[17?19]一致。其次，本研究借助“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，構(gòu)建血管通路管理模塊，為每例透析病人建立完整的血管通路檔案，通過(guò)嚴(yán)密的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、跟蹤隨訪等，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并針對(duì)性解決，使得血管通路并發(fā)癥由之前的25.67%降至13.06%，與張瑤等[20]研究成果相似。在血管通路全生命周期管理過(guò)程中，更應(yīng)注重細(xì)節(jié)管理。根據(jù)歐洲血管外科學(xué)會(huì)2018 版血管通路實(shí)踐指南意見[1]，不良穿刺可引起通路血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤形成甚至失功，需及早干預(yù)。因此，本研究通過(guò)為每例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人制定并實(shí)施針對(duì)性的穿刺計(jì)劃，開展有計(jì)劃穿刺的同時(shí)，對(duì)疑難血管通路病人給予重點(diǎn)關(guān)注并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，也在一定程度上降低了內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的發(fā)生率。本研究對(duì)血管通路相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取針對(duì)性的策略，如管理模塊內(nèi)通路的日常維護(hù)提醒、床邊彩色多普勒超聲引導(dǎo)、內(nèi)瘺狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)等一系列干預(yù)措施，降低相關(guān)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)程度。另外，通路并發(fā)癥以及事件記錄在全生命周期管理過(guò)程中至關(guān)重要，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)不良事件及并發(fā)癥的歷史查閱，可提醒操作者避免相關(guān)事件再次發(fā)生。其次，重視對(duì)病人的個(gè)性化宣教及隨訪管理，不僅提升了病人自我管理意識(shí)以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，還能發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)突發(fā)事件的評(píng)估及應(yīng)對(duì)能力[20]。多項(xiàng)研究證實(shí)，血栓形成、通路狹窄、導(dǎo)管功能不良等血管通路相關(guān)并發(fā)癥均可導(dǎo)致血管通路血流量下降，進(jìn)而引起通路再循環(huán)增加，并進(jìn)一步影響血液透析的充分性[21?23]。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)全生命周期管理模式的應(yīng)用效果，本研究應(yīng)用葡萄糖測(cè)定法每季度對(duì)病人血管通路進(jìn)行再循環(huán)測(cè)定，篩查結(jié)果顯示，觀察組血管通路再循環(huán)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證明全生命周期管理模式的優(yōu)越性。

4 小結(jié)

全生命周期管理理念在臨床實(shí)踐中越來(lái)越顯示出重要作用。目前，該管理模式的應(yīng)用已取得一定成效，本研究對(duì)MHD 病人的血管通路進(jìn)行全生命周期管理，明顯降低了血管通路并發(fā)癥和再循環(huán)的發(fā)生。未來(lái)可將該管理模式應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，真正實(shí)現(xiàn)病人跨區(qū)域就醫(yī)信息共享，在優(yōu)化工作流程的同時(shí)提高工作效率，促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐以及護(hù)理科研的發(fā)展。由于本研究具有單中心、樣本量小、干預(yù)時(shí)間短的不足，期待后期將本研究擴(kuò)大到多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)研究中，為血液透析專科實(shí)踐提供指導(dǎo)。