言緯，潘興壽 ，李近都，鄒才華，梁燁，李天資，曾德創(chuàng) ，陸榮臻

1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西百色 533000；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；3 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腺體外科；4 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院教學(xué)部；5 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科；6 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是在冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的心血管內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、斑塊糜爛、局部血栓形成、血管痙攣或遠(yuǎn)端小血管栓塞等引發(fā)的急性、亞急性心肌供氧供血驟減，患者表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，常伴有心律失常、心力衰竭，甚至可導(dǎo)致猝死［1］。頻發(fā)性室性早搏（FVPB）指在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室或室間隔自律細(xì)胞群提前發(fā)出電沖動(dòng)的一類室性除極引起的胸悶、氣短、心跳間歇感、心悸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)乏力、暈厥、心絞痛、低血壓及休克等臨床癥狀［2］。FVPB在老年心臟疾病患者及ACS患者中患病率較高，且預(yù)后欠佳［3］。有研究表明，ACS伴FVPB的患者心肌缺氧缺血加重，是導(dǎo)致心血管事件的重要危險(xiǎn)因素［4］。介入治療是借助器械，在影像透視引導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)穿刺體表血管途經(jīng)通過(guò)微導(dǎo)管操作技術(shù)診治疾病，包括皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、腔內(nèi)溶栓術(shù)及心電射頻消融術(shù)（CRA）等［5］。CRA通過(guò)射頻電流和電磁場(chǎng)作用，使局病變組織離子快速運(yùn)動(dòng)、摩擦升溫，導(dǎo)致局部組織水分蒸發(fā)、干燥、固縮脫落，從而達(dá)到消除其異常搏動(dòng)的目的。目前，CRA已經(jīng)成為心律失常快速性根治性方法，臨床應(yīng)用逐漸增多，但其在ACS伴FVPB患者治療中的應(yīng)用報(bào)道較少。炎癥反應(yīng)在ACS的發(fā)病中起到關(guān)鍵性作用。白細(xì)胞分化抗原40配體（CD40L）主要表達(dá)于活化的CD4+T淋巴細(xì)胞，是炎癥發(fā)生與血栓形成的重要橋梁，被發(fā)現(xiàn)在ACS患者中水平異常升高。白細(xì)胞介素1β（IL-1β）是一種促炎因子，參與多種炎癥反應(yīng)，在ACS患者中高表達(dá)，是ACS敏感和特異的炎癥指標(biāo)。2020年1月—2022年10月，本研究觀察了CRA在ACS伴FVPB患者復(fù)律治療中的應(yīng)用效果并觀察其對(duì)患者血漿CD40L及IL-1β水平的影響，以期為ACS伴FVPB患者的治療提供參考和支持。

1 資料與方法

1.1 研究?jī)x器 醫(yī)用血管造影X射線系統(tǒng)（西門子第三代Artis Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)，德國(guó)SIEMENS AG）；電生理導(dǎo)航系統(tǒng)（強(qiáng)生三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)Carto3，以色列Biosense Webster）；射頻消融系統(tǒng)（SMARTABLATE System，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）；溫控導(dǎo)管（Biosense Webster 診斷用電生理導(dǎo)管，以色列Biosense Webster）；監(jiān)護(hù)儀（日本光電NIHON KOHDEN患者監(jiān)護(hù)儀BSM-3562，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）；心電圖記錄儀（十二道心電圖機(jī)ECG-2360，日本光電）；全自動(dòng)生化儀（日立HITACHI 7600-020 ISE全自動(dòng)生化儀，日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)）。

1.2 臨床資料 經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020KY13013），選取同期于我院就診的ACS伴FVPB患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)（2016共識(shí)升級(jí)版）》［8］中ACS伴FVPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥60歲。③有ACS發(fā)作史。④心電圖特點(diǎn)：提前發(fā)生寬大畸形的QRS波，其前無(wú)P波，時(shí)限≥0.12 s，ST和T方向與QRS主方向相反；室性早搏與其前面的竇性搏動(dòng)之間期恒定；完全性代償間期，即包含室性早搏在內(nèi)前后兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR之和；有室性并行心律的心電圖表現(xiàn)。⑤Lown分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。⑥室性早搏頻率≥15次/分，或負(fù)荷率比心率≥10%。⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗心律失常藥物、氯喹、洋地黃及銻劑，擬交感神經(jīng)等藥物過(guò)量史。②合并急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽結(jié)石。③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫缺陷、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、嚴(yán)重感染性疾病。共選取符合上述條件的ACS伴FVPB患者80例，隨機(jī)分為CRA組和藥物治療組各40例。CRA組男24例、女16例，年齡（70.28 ± 7.16）歲，合并高血壓28例、合并糖尿病12例、合并冠心病15例、腦卒中25例，Lown分級(jí)Ⅱ型4例、Ⅲ型11例、Ⅳ型25例，起源部位右室流出25例、左心室流出10例、其他5例；藥物治療組男20例、女20例，年齡（71.15 ±6.19）歲，合并高血壓21例，合并糖尿病9例，合并冠心病12例，合并腦卒中23例，Lown分級(jí)Ⅱ型2例、Ⅲ型12例、Ⅳ型26例，起源部位右室流出26例、左室流出7例、其他7例。兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、Lown分級(jí)和起源部位比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療組 采用ACS伴FVPB復(fù)律常規(guī)藥物治療方案。①胺碘酮：首次劑量為胺碘酮5 mg/kg加入5%葡萄糖液250 mL，在20 min～2 h內(nèi)滴入；第2～3天，按15 mg/（kg·d）靜脈滴注維持；第4天后，口服胺碘酮200 mg，3次/天，連續(xù)服用1周后減量至200 mg，口服2次/天，連續(xù)服用1周后減量至200 mg，1次/天。②利多卡因：首次負(fù)荷量為利多卡因1～1.5 mg/kg靜脈注射，必要時(shí)5 min后重復(fù)1～2次，但1 h內(nèi)總量≤300 mg。③β受體阻滯劑：對(duì)沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，常規(guī)使用β受體阻滯劑。④其他對(duì)癥治療。

1.3.2 CRA組 采用CRA。①消毒、局部麻醉：經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈通路，術(shù)前穿刺處區(qū)域皮膚消毒、鋪巾，保持無(wú)菌，0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。②穿刺：采用塞丁格穿刺法，穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織穿透血管前、后壁，退出針芯，緩慢向后退針至有血液從穿刺針尾端噴出時(shí)引入導(dǎo)絲，退針，置入動(dòng)脈鞘管。③標(biāo)測(cè)：放射影像增強(qiáng)掃描，在心電門控技術(shù)下取得心臟各腔室和大血管的三維解剖數(shù)據(jù)，輸入CARTO 3系統(tǒng)，建立患者上腔靜脈、右心房、右心室、肺動(dòng)脈、肺靜脈、左心房、左心室和主動(dòng)脈影像三維圖形，與患者心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行粗略融合。用導(dǎo)管在目標(biāo)心腔的不同壁各采集數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)標(biāo)識(shí)位點(diǎn)，將標(biāo)識(shí)位點(diǎn)、心臟三維圖形和患者的心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確融合。④消融：在該三維融合圖形的指導(dǎo)下確定消融位點(diǎn)，進(jìn)行消融，溫控導(dǎo)管瞄準(zhǔn)起源點(diǎn)放電，觀察15 min，若室性早搏消失，患者無(wú)異常情況則手術(shù)成功。⑤穿刺口壓迫止血：退出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，清創(chuàng)，拔出鞘管，放置止血壓迫器，包扎，手術(shù)完成。

1.4 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) ①室性早搏頻率：治療前及治療10 d后，心電圖監(jiān)測(cè)并記錄患者室性早搏情況。②血漿CD40L、IL-1β：于治療前及治療10 d后，囑受試者禁食≥10 h，于早晨6：30～9：30采取坐位，用EDTA抗凝管抽肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血漿置-30 ℃凍存?zhèn)洳椤?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)正態(tài)性，服從正態(tài)分布的以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對(duì)資料t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P1，P3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后室性早搏頻率比較 CRA組、藥物治療組治療前室性早搏頻率分別為27 092（16 374，114 956）、（826.88 ± 242.75）次，治療后室性早搏頻率分別為26 596（15 737，99 433）、（1 341.23 ±789.28）；兩組治療前室性早搏頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CRA組治療后室性早搏頻率低于藥物治療組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后血漿CD40L、IL-1β比較 兩組治療前血漿CD40L、IL-1β差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；CRA組治療后血漿CD40L、IL-1β低于藥物治療組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血漿CD40L、IL-1β比較（±s）

表1 兩組治療前后血漿CD40L、IL-1β比較（±s）

注：與CRA組治療后比較，*P＜0.05。

組別CRA組治療前治療后藥物治療組治療前治療后n 40 40 CD40L（ng/mL）5.47 ± 0.94 2.35 ± 0.92 5.76 ± 0.58 3.91 ± 0.52*IL-1β（pg/mL）20.05 ± 3.40 9.86 ± 3.71 19.09 ± 2.85 16.52 ± 2.61*

3 討論

雖然ACS起病初期以急性心肌缺血為主要臨床特征，但多項(xiàng)研究表明，90%以上ACS患者伴有心律失常。在發(fā)病1 h內(nèi)猝死的患者中，90%以上有ACS病史或攜帶ACS高危因素；在發(fā)病24 h內(nèi)猝死的患者中，70%以上有ACS病史或攜帶ACS高危因素；在心源性猝死患者中，80%以上有ACS病史或攜帶ACS高危因素；而大多數(shù)猝死患者的死因?yàn)樾穆墒СＲ鸬男牟E停，故有ACS、心律失常、心搏驟停猝死三步曲之稱［6］。早搏不僅影響患者的血液循環(huán)質(zhì)量，還可誘發(fā)室速、室顫、房速、房撲、房顫等惡性心律失常，影響患者的生命健康［7］。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室交界、房室束和末梢浦肯野組織等多種自律細(xì)胞組成，每種自律細(xì)胞都具有興奮性、自律性和傳導(dǎo)性等潛的起搏功能［8］。竇性心律是在竇房結(jié)的統(tǒng)一調(diào)控下，由竇房結(jié)發(fā)出動(dòng)作電位，逐級(jí)傳導(dǎo)至心房、心室等自律組織，按竇房頻率進(jìn)行有規(guī)律的節(jié)律性興奮，實(shí)現(xiàn)心臟的收縮和舒張，完成泵血功能。心肌收縮的特點(diǎn)是其有效不應(yīng)期長(zhǎng)，心肌的收縮期和舒張期交替進(jìn)行的節(jié)律性活動(dòng)是重復(fù)的機(jī)械性變化，在收縮期內(nèi)，任何強(qiáng)度的刺激都不能使心肌再產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮，從而保障心肌不會(huì)像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮，以保證心臟的射血與充盈［9］。心肌組織的電生理有興奮性、自律性和傳導(dǎo)性3個(gè)特性，心臟興奮有嚴(yán)格的周期性，心肌在受到動(dòng)作電位刺激而發(fā)生興奮的周期性變化過(guò)程中，經(jīng)過(guò)絕對(duì)不應(yīng)期、有效不應(yīng)期、相對(duì)不應(yīng)期、易顫期、超長(zhǎng)期、正常應(yīng)激期和全不應(yīng)期7個(gè)階段，而后動(dòng)作電位恢復(fù)到刺激前狀態(tài)［10］。在有效不應(yīng)期給予心肌細(xì)胞任何刺激均不能產(chǎn)生動(dòng)作電位，在相對(duì)不應(yīng)期若給予閾上刺激，可使心肌細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位，在超常期用閾下刺激可使心肌細(xì)胞產(chǎn)生動(dòng)作電位［11］，在易顫期給予適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動(dòng)引起顫動(dòng)性病變［12］。心臟的自律性有多樣性，不同自律細(xì)胞的自動(dòng)興奮頻率又各不相同，竇房結(jié)的自動(dòng)興奮頻率為70～100次/分，房室交界、房室束支為40～60次/分，浦肯野組織為20～40次/分［13］。心臟的傳導(dǎo)有高度的統(tǒng)一性，自律細(xì)胞的同步自律性是心臟收縮功能的基礎(chǔ)。在病理情況下，于竇性動(dòng)作電位尚未到達(dá)之前，心室中的浦肯野細(xì)胞自發(fā)提前產(chǎn)生動(dòng)作電位，引起心室提早收縮，稱為室性早搏，其主要機(jī)制是由多種原因?qū)е碌男呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)能紊亂。由上可見(jiàn)，ACS患者發(fā)生室性早搏的病變根源為心肌缺血再灌注損傷，在急性發(fā)作期和慢性期其致病機(jī)制又各有不相同，ACS急性期的致病機(jī)制主要與心肌損傷、損傷心肌的交感神經(jīng)激活、內(nèi)分泌激活及局部心肌電解質(zhì)紊亂有關(guān)，而ACS慢性期致病機(jī)制主要與心肌重構(gòu)基礎(chǔ)上發(fā)生傳導(dǎo)功能紊亂有關(guān)［14-15］。本研究結(jié)果顯示，CRA組治療控制FVPB合并ACS患者的早搏頻次效果優(yōu)于藥物治療組。CRA通過(guò)放射影像與心臟三維重建，在標(biāo)測(cè)到引起早搏發(fā)生的異常興奮點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用消融儀放出電能量灼傷原理，灼傷異常興奮組織，使其干燥、壞死，從而達(dá)到消除其異常興奮的目的。灼傷面呈半球形，直徑5～8 mm，深度≤5 mm，不影響附近組織和心臟功能。

胚系狀態(tài)的免疫球蛋白基因，無(wú)論是重鏈基因還是輕鏈基因，都不能作為一個(gè)獨(dú)立的單位進(jìn)行表達(dá)，只有經(jīng)過(guò)重排以后才能成為具有表達(dá)功能的基因。CD40L屬于腫瘤壞死因子超家族的細(xì)胞表面分子，廣泛表達(dá)于B淋巴細(xì)胞和一些特定細(xì)胞。CD40L主要通過(guò)與白細(xì)胞分化抗原40相互作用傳遞信號(hào)，從而調(diào)控B淋巴細(xì)胞的分化，在免疫球蛋白的同型轉(zhuǎn)換中發(fā)揮作用。有研究顯示，ACS患者CD40L水平異常升高，認(rèn)為CD40L參與動(dòng)脈粥樣硬化的病變過(guò)程，包括病灶區(qū)的破潰、不穩(wěn)定和誘發(fā)血栓等，其機(jī)制還不十分清楚［19］。IL-1β是細(xì)胞因子家族的成員，具有廣泛的生物學(xué)活性。IL-1β由活化的巨噬細(xì)胞作為前蛋白產(chǎn)生，并通過(guò)半胱天冬酶1蛋白水解加工而成，是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，對(duì)多種免疫活性細(xì)胞有重要調(diào)節(jié)作用。IL-1β參與細(xì)胞增殖、分化和凋亡等多種細(xì)胞活動(dòng)，在造血、神經(jīng)內(nèi)分泌和抗腫瘤等生理過(guò)程發(fā)揮免疫作用，與發(fā)熱、炎癥等疾病的病理變化相關(guān)。有研究表明，ACS患者IL-1β水平異常升高，IL-1β參與心律失常的病變過(guò)程［20］。本研究結(jié)果顯示，CRA和藥物兩種治療方法都可有效降低患者CD40L及IL-1β水平，且CRA組CD40L及IL-1β水平均低于藥物治療組。我們認(rèn)為，F(xiàn)VPB患者CD40L及IL-1β增高可能來(lái)源于其異常興奮組織，CRA灼傷異常興奮組織后，可消除其分泌CD40L及IL-1β功能，使炎癥得到有效控制。

綜上所述，CRA可有效糾正ACS伴FVPB患者的早搏癥狀，降低患者血漿CD40L、IL-1β水平。ACS伴FVPB患者在排除禁忌證的情況下，宜優(yōu)先選用CRA復(fù)律。