■ 楊 劍 周 琳 劉 艷 賀學(xué)宇

全國(guó)多家醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)住院服務(wù)模式[1]、全院“一張床”改革，但其方案借鑒性有限。很多醫(yī)院的理念仍然從方便醫(yī)院管理出發(fā)、未細(xì)化具體實(shí)施方案、未真正結(jié)合患者全流程需求、難以把控患者按照病情分級(jí)精準(zhǔn)收治；開展時(shí)需要搭建全院信息化平臺(tái)、成立相關(guān)部門等人力物力的支持[2]。鑒于多學(xué)科、全流程、規(guī)范化管理的需求，管家式護(hù)理[3]服務(wù)近年來逐步興起。武漢大學(xué)中南醫(yī)院自2021年10月起在胸外科門診進(jìn)行預(yù)住院“醫(yī)管家”一站式預(yù)住院準(zhǔn)備中心試點(diǎn)精準(zhǔn)分級(jí)分流與收治患者，打破了傳統(tǒng)固定病區(qū)模式，啟動(dòng)跨科借床實(shí)行“醫(yī)生與護(hù)士跟著病人走”的“一站式”服務(wù)；同步實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)閑置床位共享，科內(nèi)各醫(yī)療組床位限時(shí)互借等措施，實(shí)現(xiàn)了病床最大化利用，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了加速醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于武漢某三甲綜合醫(yī)院2020-2022年統(tǒng)計(jì)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，以及院內(nèi)健康信息系統(tǒng)（HIS）中收集提取數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)對(duì)象選取我院胸外科患者住院相關(guān)信息。我院胸外科年收治各類胸外科或者胸部腫瘤相關(guān)患者＞2 000人次，施行各類胸外科手術(shù)＞1 500人次，其中微創(chuàng)手術(shù)占比＞80%，95%為四級(jí)手術(shù)。

1.2 實(shí)施方法

1．2．1 門診“醫(yī)管家”護(hù)士站環(huán)境布局與管理方案。（1）布局改造：在胸外科門診設(shè)置“醫(yī)管家”一站式預(yù)住院準(zhǔn)備中心，由專人負(fù)責(zé)入院安排與協(xié)調(diào)。該區(qū)域配置有候診椅、監(jiān)護(hù)儀、電話、循環(huán)播放科室業(yè)務(wù)介紹與入院健康宣教的屏幕顯示器、配備住院與外網(wǎng)雙系統(tǒng)的電腦、便民椅、便民藥箱、換藥與靜脈通路維護(hù)區(qū)等。（2）全程精細(xì)化管理方案：根據(jù)患者全程管理需求與臨床路徑制定預(yù)住院全程精細(xì)化管理方案思維導(dǎo)圖（圖1），確定工作范圍與內(nèi)容。（3）疫情常態(tài)化管理要求：實(shí)行患者與陪護(hù)測(cè)溫查48小時(shí)核酸報(bào)告或攜帶二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核酸證明，核對(duì)行程碼與健康碼收治；家屬持身份證在醫(yī)管家處辦理陪護(hù)手環(huán)并提醒到住院部行人臉識(shí)別電子錄入；進(jìn)行疫情常規(guī)要求告知與簽字等。

圖1 胸外科預(yù)住院全程精細(xì)化管理方案思維導(dǎo)圖

1．2．2 明確醫(yī)管家工作職責(zé)。（1）準(zhǔn)入要求：中級(jí)及以上職稱，具有10年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉本科室各專家業(yè)務(wù)范疇與專業(yè)特長(zhǎng)，具有較好的溝通協(xié)調(diào)能力，具備豐富健康教育知識(shí)。（2）工作職責(zé)：指引患者看診、分配床位、多方溝通，基于患者病情分級(jí)調(diào)整床位，各醫(yī)療組間進(jìn)行協(xié)調(diào)，定期召開質(zhì)控會(huì)議、聯(lián)系會(huì)診，聯(lián)系雙向轉(zhuǎn)診、隨訪與滿意度調(diào)查。（3）崗前培訓(xùn)：包括熟悉醫(yī)保政策要求、疫情常態(tài)化防控要求、門診信息化系統(tǒng)、胸外護(hù)理常規(guī)、門診常見護(hù)理操作等知識(shí)。（4）排班模式：自主報(bào)名，專人負(fù)責(zé)，每3個(gè)月輪轉(zhuǎn)1次，每次調(diào)換崗位前，跟班2次，熟悉相應(yīng)流程。

1．2．3 優(yōu)化重點(diǎn)流程并制定相應(yīng)流程指引。（1）制定患者收入院流程，將患者依據(jù)輕重緩急分為4級(jí)，并確定相應(yīng)收治方式，最大限度確保床位使用率（圖2）。（2）制定相關(guān)指引單、登記表、制度以支持日常工作有序開展（表1）。(3)重點(diǎn)流程優(yōu)化：胸外科分為6個(gè)護(hù)理小組，各組由相對(duì)固定的醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成，每組醫(yī)生2～3名，護(hù)士1名，管理10～13例患者。2022年開始將每3個(gè)護(hù)理小組設(shè)置為1個(gè)大組，每大組另設(shè)1名高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，共2名。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士不具體分管患者，其工作內(nèi)容包括每天跟醫(yī)查房、參與床邊交接班、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)、危重患者護(hù)理質(zhì)量控制、指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉、對(duì)診療及護(hù)理提出合理建議、組織危重患者的搶救工作及處理病區(qū)突發(fā)情況等。在一站式預(yù)住院項(xiàng)目中，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士將電話號(hào)碼留給臨時(shí)收治科室方便隨時(shí)聯(lián)系，每月騰訊視頻會(huì)議協(xié)助收治科室處理共性問題，每天下午去臨時(shí)病區(qū)查房，解答患者疑問并協(xié)助聯(lián)系本科室醫(yī)生，邀請(qǐng)患者每周星期一與星期四參與健康教育講堂等。

圖2 胸外科預(yù)住院流程

表1 優(yōu)化重點(diǎn)流程相關(guān)表單與制度說明

1．2．4 定期持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？苾?nèi)定期根據(jù)項(xiàng)目執(zhí)行情況分析普遍存在的問題經(jīng)驗(yàn)和可以改進(jìn)之處，并建立績(jī)效考評(píng)方案形成長(zhǎng)效機(jī)制。包括隨訪及滿意度反饋、預(yù)住院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)反饋、醫(yī)保不合理醫(yī)療服務(wù)行為問題分析與反饋、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)分析等。

2 結(jié)果

門診預(yù)住院護(hù)士站試運(yùn)行6個(gè)月期間，調(diào)取醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者平均住院日、術(shù)前平均住院日均縮短，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)穩(wěn)步提升。與2020年同期對(duì)比，患者住院費(fèi)用降低、第三方患者滿意度提高。

3 討論

3.1 縮短患者住院時(shí)間，提高病房周轉(zhuǎn)效率

通過優(yōu)化原有住院流程，“醫(yī)管家”一站式預(yù)住院準(zhǔn)備中心實(shí)行專人定崗定責(zé)管理預(yù)住院模式，符合新醫(yī)改新形勢(shì)下提出的從規(guī)模擴(kuò)大到精細(xì)化管理；從提高效率到提升質(zhì)量效益；從硬件投資到提升軟實(shí)力的理念。有研究顯示[1，4]造成不合理住院日的原因包括診斷延誤、結(jié)果判讀不及時(shí)及手術(shù)安排不合理等原因。目前全國(guó)多家醫(yī)院[5]通過虛擬床位、臨床路徑、快速周轉(zhuǎn)病房、預(yù)住院等提高了床位利用率約17．5%～20%，和本研究結(jié)果相似。究其原因，此模式將科室既往各醫(yī)療組無序分散管理改為專班統(tǒng)籌集中管控，通行預(yù)住院準(zhǔn)入分級(jí)評(píng)估，一站式解決患者無床滯留的問題。并在預(yù)住院期間根據(jù)臨床路徑與診療規(guī)范提前開立常規(guī)檢查（肺功能、心電圖、CT、胸片、彩超等）與特殊檢查（MRI、增強(qiáng) CT、骨掃描、纖支鏡）預(yù)約，節(jié)約了術(shù)前等待時(shí)間。其次三甲綜合醫(yī)院各?？崎g存在學(xué)科發(fā)展與業(yè)務(wù)能力不均衡，收治患者能力參差不齊，床位相對(duì)浪費(fèi)與短缺并存的現(xiàn)象[6]。本模式通過專業(yè)相似科室跨科借床，打破傳統(tǒng)病區(qū)固定病種收治模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生跟著病人走”的“一站式”診療模式，促進(jìn)各學(xué)科之間專業(yè)知識(shí)的交融，以及實(shí)現(xiàn)有限資源的再次分配，最終提高了病房周轉(zhuǎn)效率次。

3.2 降低住院費(fèi)用，全程精細(xì)化指引增加患者就醫(yī)體驗(yàn)

患者醫(yī)院費(fèi)用不僅取決于降低平均住院日，還需要精準(zhǔn)收治以及規(guī)范的診療行為[7]，這些均是對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院管理者的新考驗(yàn)。既往門診雖在每個(gè)診室配備有對(duì)外聯(lián)系電話，但由于醫(yī)生診療工作繁忙，需要集中精力看診，門診叫號(hào)播報(bào)系統(tǒng)噪音干擾與患者等待時(shí)的焦急詢問，均會(huì)影響電話接聽率與接聽效果，有時(shí)為了避免打擾，可能存在拔掉對(duì)外聯(lián)系電話線的情況。這無疑會(huì)影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，造成醫(yī)患溝通不暢，患者咨詢無果等?！搬t(yī)管家”護(hù)士站專人定崗個(gè)性化“導(dǎo)航”式服務(wù)，全程精細(xì)化指引患者，包括術(shù)前詢問既往史、基礎(chǔ)疾病、女性月經(jīng)史、是否服用抗凝劑藥物史、告知住院前注意事項(xiàng)、預(yù)康復(fù)宣教，術(shù)后隨訪傷口、疼痛、生活方式、康復(fù)、飲食、心理、藥物等貼心服務(wù)，緩解了患者與家屬對(duì)手術(shù)的焦慮情緒；實(shí)時(shí)追蹤檢查進(jìn)度和結(jié)果及時(shí)反饋給管床醫(yī)生，改善了既往無人管理狀態(tài)，為患者提供從全程一站式的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，在提高服務(wù)可及性、優(yōu)化資源利用、降低成本等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.3 有利于醫(yī)護(hù)有效溝通，促進(jìn)醫(yī)療安全

“醫(yī)管家”護(hù)士站起到門診、檢查科室、住院醫(yī)護(hù)的聯(lián)系橋梁作用，集整合服務(wù)與精細(xì)化管理為一體，實(shí)現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)健康管理、健康教育、預(yù)約診療、門診和住院等一體化服務(wù)?；颊咄瓿沙醪綑z查和接診后與下午錯(cuò)峰辦理入院，減輕護(hù)士在高峰時(shí)段收治患者或無床患者情緒焦急等帶來的工作壓力。解決了因疫情防控不方便復(fù)診患者進(jìn)入病區(qū)的問題，為病人預(yù)約住院提供方便[8]。通過“醫(yī)管家”護(hù)士的合理安排與分級(jí)收治均衡了各醫(yī)療組床位收治，保障帶組醫(yī)生專業(yè)發(fā)展需求，既符合醫(yī)療組負(fù)責(zé)制管理要求，又能避免出現(xiàn)醫(yī)療組間交流溝通壁壘。與此同時(shí)，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士通過其專業(yè)知識(shí)，在臨時(shí)病區(qū)及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，確保兩個(gè)科室醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通，也調(diào)動(dòng)了其工作的積極性實(shí)現(xiàn)了崗位管理中的“人職匹配”，進(jìn)一步保障了醫(yī)療安全。每月每季度的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)反饋，建立了基于數(shù)據(jù)循證的院內(nèi)科內(nèi)運(yùn)營(yíng)管理決策支持系統(tǒng)，促進(jìn)科各醫(yī)療組落實(shí)考核，從定性到定量評(píng)價(jià)，保障了醫(yī)療安全與效益。