■ 唐昭華 李 娟

時代越進步，對信息化程度的要求越高，傳統(tǒng)紙質(zhì)票據(jù)越來越無法滿足社會飛速發(fā)展的需求，電子票據(jù)應(yīng)運而生。電子票據(jù)是指在購銷商品、提供或者接受服務(wù)以及從事其他經(jīng)營活動中開具、收取的以電子方式存儲的收付款憑證[1]。電子票據(jù)和紙質(zhì)發(fā)票具有相同的法律效力，可以作為報銷憑證。由于醫(yī)療機構(gòu)自身和服務(wù)對象均與普通商業(yè)活動中的商家和消費者有明顯區(qū)別，電子票據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用不能照搬，要做適應(yīng)性調(diào)整。為了進一步優(yōu)化流程，可通過整合服務(wù)環(huán)節(jié)、增加就診體驗等措施，為服務(wù)對象提供高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，推進醫(yī)療電子票據(jù)的使用。

1 醫(yī)療電子票據(jù)的優(yōu)勢

深化“放管服”改革，落實個人所得稅大病醫(yī)療專項附加扣除相關(guān)工作，防范虛假醫(yī)療收費票據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、財政部門、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門信息互聯(lián)互通，財政部門對醫(yī)療票據(jù)收費的實時監(jiān)控，全過程監(jiān)督票據(jù)使用情況，對于形成“源頭可溯、全程可控、風(fēng)險可防、責(zé)任可究及公眾可查”的醫(yī)療收費電子票據(jù)管理新模式具有積極推動作用。

1.1 方便患者獲取，改善就醫(yī)體驗

普通紙質(zhì)發(fā)票以紙張的形式呈現(xiàn)，而電子票據(jù)多以數(shù)字化方式呈現(xiàn)。紙質(zhì)發(fā)票必須面對面手工操作，而電子發(fā)票通過數(shù)字媒體形式傳送與保存發(fā)票內(nèi)容，可通過網(wǎng)絡(luò)、移動通信等方式傳送給接收方。電子發(fā)票采取電子簽章實現(xiàn)發(fā)票簽名、電子蓋章，實現(xiàn)電子發(fā)票唯一性[2]。同時，節(jié)約患者窗口排隊時間，改善就診體驗。

1.2 實現(xiàn)互聯(lián)互通信息共享

傳統(tǒng)的紙質(zhì)票據(jù)，醫(yī)院的使用情況及收入信息狀況不能互聯(lián)互通實時共享；電子醫(yī)療票據(jù)推行，實現(xiàn)了醫(yī)保部門、財政部門、衛(wèi)生健康主管部門信息互聯(lián)互通，為信息公開打下良好的基礎(chǔ)，更加有利于醫(yī)保部門對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)收入情況及時了解和掌握，也有利于財政部門對醫(yī)院的收入預(yù)算執(zhí)行情況及時了解，有效防范醫(yī)院報表調(diào)整帶來的收入不實問題。同時，醫(yī)保部門可以及時了解門診就診信息，有利于更加精準(zhǔn)地制定門診醫(yī)保支付政策。通過對電子醫(yī)療票據(jù)大數(shù)據(jù)分析，可以了解和掌握醫(yī)院集中采購藥品和耗材使用情況[3]，為醫(yī)保直接結(jié)算藥品和耗材款項提供參考。

1.3 存儲更便捷，時間更長久

普通紙質(zhì)發(fā)票需要保存好紙質(zhì)發(fā)票，而其保存必須按照檔案管理方式，防潮防火，一旦損毀，無法復(fù)原；且按照新會計制度的要求，會計檔案必須保存30年，保管成本高。而電子發(fā)票只需保存電子檔，成本低，要求少，存儲空間小。與傳統(tǒng)紙質(zhì)發(fā)票相比，電子發(fā)票管理系統(tǒng)可以在線開票，節(jié)省發(fā)票工本費、稅控機成本以及相關(guān)人力成本；同時，可以減少對紙張的使用，更加符合環(huán)保要求。

2 推行運用中存在的問題

2.1 部分患者接受難度大，可能產(chǎn)生新的矛盾點

在改革不斷加快和技術(shù)日趨成熟的當(dāng)下，人們對于電子票據(jù)這一新生事物具有天然好感，但接受起來卻需要一個過程。特別是老年人對此不理解不認同，認為電子票據(jù)只能打印一張紙，不如紙質(zhì)發(fā)票正規(guī)，認為有“紅章”才有效。如果醫(yī)院使用彩色打印，又會加重醫(yī)院成本負擔(dān)。由此，可能產(chǎn)生新的矛盾點。

2.2 電子票據(jù)信息內(nèi)容有待完善

目前，特殊困難群體通過其本人申請，可由民政部門提供一定的民政補助。民政補助起初由當(dāng)?shù)孛裾块T與醫(yī)院結(jié)算，后改為醫(yī)保局直接結(jié)算。它不同于“醫(yī)療救助”，目前使用的電子票據(jù)中沒有該項內(nèi)容。醫(yī)保局撥付表上雖然沒有明確顯示，但是每月的費用統(tǒng)計表上都有詳細的按照不同支付類別的門診和住院顯示。

2.3 電子票據(jù)流程管理有待進一步優(yōu)化

目前，電子發(fā)票門診退費和住院召回時，原藍字發(fā)票沖減，同時產(chǎn)生一張新的退費電子票號，顯示的所有金額均為負數(shù)；退費后只能打印沖紅字發(fā)票，藍字發(fā)票關(guān)閉不能再次打開。但如果在之前患者已經(jīng)打印或下載藍字發(fā)票，那么此時產(chǎn)生的紅字發(fā)票其實于患者而言無關(guān)痛癢，大多不會自行下載和打印紅字發(fā)票。這與紙質(zhì)票據(jù)截然不同，紙質(zhì)票據(jù)在退費或召回時由開具方收回，內(nèi)部控制各環(huán)節(jié)對退票事實的確認可以書面記錄，并且HIS系統(tǒng)中已經(jīng)顯示退費，患者無法再次取得此號碼的發(fā)票。

2.4 一定程度上增加醫(yī)院運行成本

醫(yī)院紙質(zhì)票據(jù)由醫(yī)院提出申請后，向同級財政部門申購，由財政登記購買的號碼直接由印刷廠發(fā)貨至醫(yī)院。使用醫(yī)療電子票據(jù)后，只需要在網(wǎng)上提出申請，財政審核后，直接派號給醫(yī)院使用。但是，醫(yī)院額外需要增加信息改造成本、固定資產(chǎn)成本、運營維護成本、耗材成本及人員成本。并且，只有信息改造成本和固定成本是一次性投入，其他成本都是變動成本。

同時，在人口日趨老齡化的當(dāng)下，多數(shù)老年人由于子女工作繁忙而自行去醫(yī)院就診，但這個群體對于電子產(chǎn)品使用和理解有著天然的客觀因素，無法順利打印出電子發(fā)票，往往要求在醫(yī)院打印票據(jù)，無形中增加了醫(yī)院成本。

此外，由于省級三甲醫(yī)院早于市級三甲醫(yī)院啟動并完全使用電子票據(jù)，致使省市級三甲醫(yī)療機構(gòu)的電子票具形式不一致。省級三甲醫(yī)院為一張電子票，即發(fā)票類別及明細清單同在一張電子票上并且打印在一張紙上；而市級三甲醫(yī)療機構(gòu)為一張電子票據(jù)，但明細清單在第二張紙上，若分開打印，很多患者因為不了解而經(jīng)常把第二張明細隨手丟棄，等到報銷時再打印，造成不必要的浪費。

2.5 電子票據(jù)的安全隱患

國家提倡全民醫(yī)保后，有些單位會有相關(guān)的二次報銷制度，部分居民也會自行購買商業(yè)醫(yī)療保險。這些報銷及保險都需要提供發(fā)票等相關(guān)醫(yī)療證明文件，其中最關(guān)鍵的是發(fā)票。在報銷過程中，線上獲取的醫(yī)療電子票據(jù)，仍然需要打印出紙質(zhì)發(fā)票。因為電子票據(jù)本身可以多次打印的特殊性，為防止由于多次報銷帶來的會計風(fēng)險，會計人員在報銷時必須要核對電子票號，增加了工作量。同時，紙質(zhì)發(fā)票一般有兩聯(lián)，患者只持有其中一聯(lián)，難以對發(fā)票信息進行篡改；但是電子票據(jù)的數(shù)據(jù)則相反，篡改后查驗結(jié)果難以發(fā)現(xiàn)問題，增加了電子發(fā)票的安全風(fēng)險。此外，還存在網(wǎng)絡(luò)安全問題，需謹(jǐn)防網(wǎng)絡(luò)病毒及黑客的威脅[4]。

3 推進醫(yī)療電子票據(jù)的對策建議

3.1 加大宣傳力度，優(yōu)化宣傳方法

以南京市某中醫(yī)院為例。醫(yī)院的患者以老年人為主，政府、醫(yī)院應(yīng)做好相應(yīng)的解釋宣傳工作。比如，制作宣傳片，在醫(yī)院公共區(qū)域的顯示屏中滾動播放，以提高醫(yī)療收費電子票據(jù)的公眾認知度；對住院患者普及相關(guān)知識，并進行小問答，獎品為醫(yī)院自制香囊，既可提升患者的參與度，又可實現(xiàn)便民利民的服務(wù)目標(biāo)，同時還可以減少醫(yī)患矛盾。

3.2 擴充票據(jù)有效內(nèi)容

建議在“其他信息”中增加相關(guān)“門慢”“門統(tǒng)”“門特”的“已使用金額”或者“剩余金額”，方便患者明明白白就醫(yī)，減少醫(yī)患糾紛。門診、住院的電子票據(jù)建議取消“備注”。備注是表格上為附加必要的注解說明而留的一欄，但現(xiàn)在電子票具的說明已經(jīng)在明細表中有詳細展示，“備注”一欄已經(jīng)難以發(fā)揮作用。同時，在門診電子發(fā)票“明細表”中的“備注”填寫的內(nèi)容僅是患者需要自付的比例，建議將其改成“自付比例”，可能更為確切。

3.3 優(yōu)化票據(jù)管理流程

在省財政系統(tǒng)中，建議只沖減藍字發(fā)票，把原票金額沖減為0，并標(biāo)注“退費”字樣；報銷時查詢省財政系統(tǒng)顯示為“退費”，無需再產(chǎn)生新票號。這樣可以節(jié)省票號號段，且避免重復(fù)報銷的管理風(fēng)險。開立電子票據(jù)的優(yōu)化流程見圖1。

圖1 開立電子票據(jù)的優(yōu)化流程

3.4 簡化票據(jù)頁數(shù)

2019年《財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家醫(yī)療保障局關(guān)于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》中明確指出，明細項目較多、填寫不下時，應(yīng)將全部明細項目列入醫(yī)療收費明細[5]。實際工作中，明細項目少時直接將全部明細打印在發(fā)票上，可以在不影響票據(jù)功效的前提下有效節(jié)約成本。以某中醫(yī)院為例，中藥配方，特別是在冬季調(diào)養(yǎng)時使用的膏方，可以把具體的中藥名打印在專門的醫(yī)療收費明細中；但是中成藥、西藥可以直接打印在發(fā)票上，在方便老年患者打印、留存票據(jù)的同時還可以降低成本。

3.5 拓展智能化報銷通道

由于電子票據(jù)在下載后可以無限次打印，為了從根源上杜絕“一票多報”，建議模仿掃碼槍原理研發(fā)便捷核銷儀器。每把核銷儀器都有唯一編號，并且開機后直接連通省財政網(wǎng)上票號系統(tǒng)，每個報銷（保險）單位不論有多少儀器都只能掃描成功上傳一次，由此杜絕重復(fù)報銷帶來的危害。對于在一家保險公司購買多種商業(yè)醫(yī)療險，并且均符合險種要求可以同時報銷的情形，單一性核銷儀器不能滿足需要，可同時開發(fā)復(fù)合型核銷儀器，但在使用中應(yīng)制定嚴(yán)格制度，防止違規(guī)使用。同時，使用核銷儀器報銷后，將姓名、醫(yī)院、金額、發(fā)票號碼等相關(guān)信息直接上傳至省財政系統(tǒng)，允許醫(yī)院、保險公司、報銷單位等查閱，防止報銷人報銷后再次打印要求醫(yī)院退費套現(xiàn)，也可以防止內(nèi)部人員利用職務(wù)之便私自打印電子票據(jù)進行退票套現(xiàn)等舞弊行為[6]，對于加強內(nèi)部控制亦有一定幫助。如此，電子票據(jù)的使用形成一個閉環(huán)，后續(xù)還可以研究如何將電子票據(jù)與患者醫(yī)?？P(guān)聯(lián)，實現(xiàn)無紙化報銷，徹底解決打印成本等一系列問題。