張海沙，羅 琳，原小軍，陳 強(qiáng)

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)

腦微出血灶(cerebral microbleeds,CMBs)是由于發(fā)生病理改變的血管中滲出的血液所導(dǎo)致的顱內(nèi)含鐵血黃素沉積，是一種亞臨床終末期的表現(xiàn)。CMBs的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，具有難預(yù)防且并發(fā)癥多的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響老年人群身心健康。由于CMBs病灶較小、發(fā)生部位散亂并且發(fā)生數(shù)目較多，臨床確診CMBs多依賴于MRI磁敏感加權(quán)成像序列(susceptibility weighted imaging,SWI)[1]。SWI序列檢出CMBs的敏感度極高，其原理是通過(guò)血液中能引起磁敏感性增加的物質(zhì)使CMBs病灶與周邊組織產(chǎn)生明顯相位差，進(jìn)而可以顯示CMBs[2]。CMBs的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，健康人、高血壓患者、糖尿病患者等均會(huì)出現(xiàn)CMBs[3-4]。有研究表明[5]CMBs雖然病情較隱匿且病程進(jìn)展緩慢，但是會(huì)誘發(fā)腦血管相關(guān)疾病，因此了解CMBs的發(fā)病危險(xiǎn)因素具有非常重要的臨床意義。本研究以包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的共計(jì)1 616例臨床患者為研究對(duì)象，以SWI序列診斷CMBs，并結(jié)合患者的臨床資料判斷CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧我院2019年1月-2021年6月行常規(guī)頭顱MRI檢查及SWI序列檢查的患者為研究對(duì)象，共收集CMBs陽(yáng)性患者682例，CMBs陰性者共計(jì)934例。使用Empower Stats軟件，將年齡相差5歲以內(nèi)、性別相同的CMBs陽(yáng)性和陰性患者按照1:1比例進(jìn)行匹配，最終將CMBs陽(yáng)性和陰性患者各668例分別納入病例組和對(duì)照組。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：20210009)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～89歲；(2)臨床資料齊全；(3)MRI圖像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱腦疾病或既往行顱腦手術(shù)者(血管畸形、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等)；(2)合并精神性疾病或智能低下；(3)凝血功能異常或有出血傾向。

1.2方法

1.2.1MRI檢查方法 選用飛利浦Achieva 3.0T磁共振，對(duì)患者頭顱行MRI檢查，檢查序列包括：T1加權(quán)像(T1 weighted imaging,T1WI)、T2WI、T2 磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)，并行頭顱彌散加權(quán)(diffusion weighted imaging,DWI)序列和SWI序列檢查，掃描參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 MRI圖像采集參數(shù)

1.2.2圖像處理 由2名具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師(工作10年以上)獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行閱片，診斷并記錄CMBs、腦白質(zhì)稀疏(leukoaraiosis,LA)和腔隙性腦梗死(lacunar cerebral infarction,LI)病變的位置、大小及數(shù)目。如對(duì)同一圖像診斷結(jié)果不一致，2名醫(yī)師共同協(xié)商判定診斷結(jié)果。

1.3診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1CMBs診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021[6]將CMBs診斷方法定為：SWI序列圖像上表現(xiàn)為小的、圓形或類圓形，直徑約為2-5 mm，與周?chē)M織分界清楚的低信號(hào)影。按照檢出CMBs個(gè)數(shù)，將CMBs陽(yáng)性患者進(jìn)一步分為：輕度1-4個(gè)，中度5-9個(gè)，重度≥10個(gè)。

1.3.2基礎(chǔ)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《2021年成人高血壓藥物治療指南》將收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg定義為高血壓。收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg，為1級(jí)高血壓；收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg，為2級(jí)高血壓；收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，為3級(jí)高血壓。滿足以下4項(xiàng)中的1項(xiàng)者可診斷為脂質(zhì)代謝異常：①總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.22 mmol/L，高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.14 mmol/L，甘油三脂(triglyceride,TG)≥2.26 mmol/L?？崭寡恰?.0 mmol/L為糖尿病。

1.3.3LA和LI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Fazekas量表對(duì)LA進(jìn)行評(píng)分，腦室旁高信號(hào)評(píng)分：無(wú)病變?yōu)?分；鉛筆樣或帽狀病變?yōu)?分；病變邊緣呈光滑的暈圈為2分；病變不規(guī)則且可延伸至深部白質(zhì)區(qū)為3分。深部白質(zhì)信號(hào)評(píng)分：無(wú)病變?yōu)?分；點(diǎn)狀病變呈1分；病變?nèi)诤蠟?分；病變大面積融合為3分。計(jì)算兩部分得分之和，根據(jù)Zhou等[7]的報(bào)道將0分定為0級(jí)，1分定為1級(jí)，2～3分定為2級(jí)，4～6分定為3級(jí)。根據(jù)張艷平[8]的報(bào)道按照個(gè)數(shù)進(jìn)行LI分級(jí)：無(wú)為0級(jí)；1～2個(gè)病灶為1級(jí)；3～4個(gè)病灶為2級(jí)；4個(gè)以上病灶為3級(jí)。

1.3.4日常生活能力量表(ADL) 日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)包括大便、小便、用廁、進(jìn)食、穿衣、上下樓梯，各項(xiàng)有0、5、10分三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；修飾、洗澡，各項(xiàng)有0分和5分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)移、活動(dòng)，各項(xiàng)有0、5、10、15分四種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)每項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分并加和，分值為0～100分，<40分認(rèn)為日常生活能力重度受損，40～60分為中度受損，>60分為輕度受損，100分為正常。

2 結(jié)果

2.1CMBs陽(yáng)性組與CMBs陰性組一般情況比較 1 616例研究對(duì)象中，男性798例，女性818例，男女比例為0.98∶1，在所有納入研究的患者中，CMBs陽(yáng)性患者平均年齡(67.16±9.41)歲，顯著高于CMBs陰性患者的(63.75±9.03)歲，T=-7.36，P<0.05。CMBs陽(yáng)性組男性比例為55.4 %(378/682)，顯著高于CMBs陰性組男性比例(45.0 %，420/934，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CMBs陽(yáng)性組與CMBs陰性組一般情況的比較

2.2病例組與對(duì)照組CMBs發(fā)病危險(xiǎn)因素的比較

2.2.1病例組與對(duì)照組血壓情況比較 病例組高血壓分級(jí)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.54，P<0.05)；病例組收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.2.2病例組與對(duì)照組臨床資料比較 病例組與對(duì)照組LA級(jí)別、LI級(jí)別、ADL值的差異均具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。此外血脂代謝指標(biāo)TC、LDL-C在兩組間差異顯著(P<0.05)，但兩組血脂代謝異常、糖尿病等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 病例組與對(duì)照組臨床資料的比較

2.2.3CMBs危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，高血壓、年齡與CMBs的發(fā)生有顯著性相關(guān)(P<0.05)，但血糖值、TC、LDL-C等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CMBs危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3輕度、中度及重度CMBs患者危險(xiǎn)因素的比較

2.3.1輕度、中度及重度CMBs患者高血壓情況比較 輕度、中度及重度CMBs患者高血壓級(jí)別、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均差異顯著(P<0.05)，而三者脈壓的差異不具有統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.3.2輕度、中度及重度CMBs患者臨床資料比較 輕度、中度及重度CMBs病例中LA級(jí)別及LI級(jí)別在三者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而三者中糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、血糖值及ADL值等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 輕度、中度及重度CMBs臨床資料的比較

2.4CMBs嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析 經(jīng)過(guò)對(duì)患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、ADL值、LA級(jí)別及LI級(jí)別與陽(yáng)性患者CMBs數(shù)目的相關(guān)關(guān)系分析，結(jié)果顯示上述各變量與CMBs數(shù)目均存在線性相關(guān)關(guān)系，ADL值與CMBs數(shù)目之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，其余變量與CMBs數(shù)目之間存在正相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表6。

表6 CMBs嚴(yán)重程度的相關(guān)因素分析結(jié)果

3 討論

1994年Scharf[9]提出CMBs是無(wú)癥狀、陳舊性的腦小血管病變。近期的一些研究[3-4]表明，CMBs的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等大血管疾病，或者顱內(nèi)LA、LI疾病、不良嗜好等都有可能增加CMBs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明[5]，CMBs的患者出現(xiàn)癡呆及腦卒中病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高，因此，研究CMBs對(duì)患者日后生活質(zhì)量的提高尤為重要。

隨著中國(guó)人口老齡化的加重，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡是CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Rouanet等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CMBs在正常人群中隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)生率也逐漸升高。本研究顯示，CMBs陽(yáng)性組平均年齡顯著高于對(duì)照組，且Logistic回歸分析顯示年齡是CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起顱內(nèi)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管玻璃樣變性，破壞血管壁的結(jié)構(gòu)，使管壁變薄，張力變?nèi)?，?dāng)血壓波動(dòng)較大時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致血管破裂或者血液泄漏，從而形成CMBs[11]。CMBs的發(fā)生不僅提示微血管已受損，而且多發(fā)的病灶可預(yù)示受累微血管的易出血傾向。Lyu等[12]的研究顯示CMBs的級(jí)別與高血壓等級(jí)呈正相關(guān)。與大多研究報(bào)道的研究結(jié)果相一致[13-15]，本研究顯示：CMBs患者的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示高血壓是CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以上研究結(jié)果說(shuō)明高血壓以及患者的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓與CMBs的發(fā)生關(guān)系密切，持續(xù)的血壓升高可能引起CMBs的患病率升高。通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓與CMBs的數(shù)目均成正相關(guān)關(guān)系。以上結(jié)果說(shuō)明患者的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓是影響CMBs的嚴(yán)重程度的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，在臨床實(shí)際工作中控制血壓對(duì)于防止CMBs的發(fā)生至關(guān)重要。

隨著現(xiàn)今生活質(zhì)量的提高，糖尿病和血脂代謝紊亂在老年患者中患病率逐年增高。CMBs是糖尿病的一種腦小血管病變的表現(xiàn)形式，糖尿病患者所出現(xiàn)的糖代謝紊亂能夠使血管內(nèi)β -淀粉樣蛋白沉積從而導(dǎo)致顱內(nèi)微血管損傷[16]。李鵬翔等[17]的研究顯示血脂代謝紊亂與CMBs密切相關(guān)，血脂代謝指標(biāo)的異?？梢宰鳛镃MBs的候選危險(xiǎn)因子。該研究同時(shí)指出由于脂質(zhì)可以釋放多種炎性因子，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)加重血管損傷，增加CMBs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，從理論上來(lái)說(shuō)，糖尿病和血脂異常都應(yīng)該是CMBs發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素。然而，Lee等[18]的研究顯示糖尿病與CMBs的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，甚至是一個(gè)保護(hù)因素。本研究結(jié)果顯示，CMBs患者中糖尿病的患病率顯著低于對(duì)照組，而且糖尿病與CMBs的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。雖然本研究和近期發(fā)表的一項(xiàng)研究[19]都顯示CMBs患者TC均值顯著低于對(duì)照組，然而本研究多因素logistic回歸顯示TC、TG、LDL-C、HDL-C并不是CMBs發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，就本研究和目前的相關(guān)研究報(bào)道來(lái)看，尚無(wú)法證實(shí)糖尿病和血脂異常與CMBs發(fā)生的相關(guān)關(guān)系。

LA及LI是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且LA及LI常與CMBs相伴發(fā)，這可能是因?yàn)樗麄冎g存在著相似的發(fā)病機(jī)制，或者在發(fā)病過(guò)程中存在相互的促進(jìn)作用。有研究顯示[20]LA由于腦部長(zhǎng)期供血供氧不足，可以導(dǎo)致血管周?chē)g隙增寬，使周?chē)骶徛瑥亩龠M(jìn)CMBs的發(fā)生。本研究顯示，CMBs陽(yáng)性者的LA和LI級(jí)別較高，而且隨著CMBs數(shù)量的增多，LA和LI級(jí)別亦隨之增高，兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系，這些結(jié)果都說(shuō)明，CMBs的發(fā)生與LA及LI的關(guān)系緊密，LA及LI的發(fā)生可以作為CMBs發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

近年來(lái)CMBs與認(rèn)知障礙的關(guān)系得到了越來(lái)越多人的關(guān)注，有學(xué)者表示CMBs可能會(huì)造成其所在位置神經(jīng)束的損傷，從而導(dǎo)致特定部位的認(rèn)知損傷。ADL量表可反應(yīng)患者的日常生活能力水平，被廣泛用于篩查是否存在認(rèn)知障礙。本文研究結(jié)果顯示：CMBs的數(shù)量與ADL值呈負(fù)相關(guān)，表明患者CMBs數(shù)量越多，ADL值則越低，其日常生活的依賴性越大，認(rèn)知能力越差。

綜上所述，高血壓、年齡是目前明確的CMBs發(fā)生的危險(xiǎn)因素；而且CMBs發(fā)生與LA和LI的程度緊密關(guān)聯(lián)。此外本研究顯示，患者CMBs的數(shù)量與其ADL值呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，CMBs的存在及其數(shù)量嚴(yán)重影響了患者的認(rèn)知情況。然而，目前CMBs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，雖然大多研究證明了高血壓與CMBs發(fā)生的相關(guān)關(guān)系，但其機(jī)制尚不十分清楚，這些可能都是未來(lái)進(jìn)一步研究的方向。