吳德堯, 朱大金, 王 杰, 周 健, 周正東, 潘慧星

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 鹽城, 224001)

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病和多發(fā)病。直徑大于2 cm的腎結(jié)石的治療策略主要是體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和逆行腎內(nèi)輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)[1-2]。體外沖擊波碎石療效不確切，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的清石率較高，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高。RIRS治療腎結(jié)石的創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但清石率相對較低[3]。目前, RIRS聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘在臨床上有廣泛應(yīng)用[4]。本研究觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療腎結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2020年1月—2022年8月本院腎結(jié)石患者59例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為RIRS組和聯(lián)合組。RIRS組28例，女10例，男18例，年齡25～67歲，平均(49.25±13.28)歲。聯(lián)合組31例，女16例，男15例，年齡21～70歲，平均(50.39±13.73)歲。2組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，手術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): 影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石者; 腎結(jié)石直徑2～3 cm者; 符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重要臟器器質(zhì)性病變者; ② 腎結(jié)核患者; ③ 凝血功能異常者; ④ 脊柱畸形或不能耐受插管全身麻醉患者; ⑤ 結(jié)石>3 cm或<2 cm者。

1.2 治療方法

RIRS組患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪單。采用輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，置入異物鉗，將預(yù)置雙J管拔除; 再次進(jìn)鏡，置入超滑導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管開口，繼續(xù)上行至腎盂; 退出輸尿管鏡，保留超滑導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘; 軟鏡通過輸尿管軟鏡鞘進(jìn)入腎盂，檢查腎盂腎盞，找到結(jié)石后，插入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎; 通過取石網(wǎng)籃將較大的結(jié)石碎片取出后，留置雙J管1根。術(shù)后第1天和第4周，拍攝腹部平片檢查結(jié)石殘留情況。

聯(lián)合組患者行插管全身麻醉，入室后取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪單。采用輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，置入異物鉗，將預(yù)置雙J管拔除; 再次進(jìn)鏡，置入超滑導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管開口，繼續(xù)上行至腎盂; 退出輸尿管鏡，保留超滑導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入可彎曲負(fù)壓吸引鞘; 將負(fù)壓吸引器連接至負(fù)壓吸引鞘，壓力設(shè)置為150～200 mmHg, 同時(shí)使用連續(xù)性壓力泵進(jìn)行灌注，流速設(shè)置為150～200 mL/min; 軟鏡引入，檢查腎盂腎盞，找到結(jié)石后，插入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎; 結(jié)石碎片通過負(fù)壓吸引鞘吸出后，留置雙J管1根。術(shù)后第1天和第4周，拍攝腹部平片檢查結(jié)石殘留情況。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 比較2組患者的結(jié)石清除率，以無結(jié)石殘留或碎石末≤3 mm為清石成功。② 比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)中失血量通過堿羥高鐵血紅素(AHD-575)法計(jì)算。③ 比較2組患者術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者結(jié)石大小、并發(fā)癥發(fā)生情況、尿路感染情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

RIRS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量大于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.3 2組患者結(jié)石清除率比較

聯(lián)合組即刻清石率、術(shù)后4周清石率分別為77.42%(24/31)、96.77%(30/31)，高于RIRS組的7.14%(2/28)、71.42%(20/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

RIRS組和聯(lián)合組均無術(shù)后大出血，但聯(lián)合組術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間更短，術(shù)后感染發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間及感染率比較

3 討 論

在中國，上尿路結(jié)石的發(fā)病率顯著高于下尿路結(jié)石，而腎結(jié)石的發(fā)病率為4%～10%, 其中南方地區(qū)的發(fā)病率則高達(dá)13%[5]。臨床上對于直徑<2 cm的腎結(jié)石，大多數(shù)醫(yī)師會(huì)選擇RIRS。RIRS是通過人體自然腔道進(jìn)行碎石手術(shù)，因此整個(gè)手術(shù)過程更加接近無創(chuàng)要求[6]。對于直徑≥2 cm的腎結(jié)石, RIRS的清石率不高，臨床開展受到一定的限制[7]。

RIRS手術(shù)過程中，腎盂腎盞的黏膜受損，毛細(xì)血管破損，血液進(jìn)入灌注液，從而引起視野模糊。血凝塊也會(huì)掩蓋較大的結(jié)石碎塊，導(dǎo)致結(jié)石殘余的可能性增加。此外，碎石過程中產(chǎn)生的碎石末會(huì)導(dǎo)致“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象，造成碎石困難[8]?？蓮澢?fù)壓吸引鞘可以將腎盂腎盞內(nèi)的血液及時(shí)吸除，避免形成血塊。同時(shí)，結(jié)石碎末在負(fù)壓的作用下，可以快速被吸出，既增加術(shù)野的清晰度，保證碎石的效率，又減少了取石時(shí)間，降低殘石的發(fā)生率。本研究中，聯(lián)合組即刻清石率為77.42%, 顯著高于RIRS組的7.14%; 術(shù)后4周清石率方面, RIRS組為71.42%, 顯著低于聯(lián)合組的96.77%; RIRS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量顯著大于聯(lián)合組。

普通的RIRS手術(shù)在碎石過程中，由于其相對封閉的環(huán)境，會(huì)引起腎盂灌注壓的增加，這樣必然會(huì)促進(jìn)包裹在感染性腎結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌釋放到灌注液中，進(jìn)入血液而導(dǎo)致感染。如果感染不能及時(shí)被控制，則有發(fā)生尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究[10-11]顯示, RIRS術(shù)后感染發(fā)生率與腎盂內(nèi)灌注壓呈正相關(guān)，灌注壓越大，細(xì)菌及其內(nèi)毒素被人體吸收的可能性也就越高。因此，降低腎盂灌注壓可以降低感染的發(fā)生率。RIRS聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘可以較好地解決這個(gè)問題?？蓮澢?fù)壓吸引鞘在配合灌注下可保持腎內(nèi)低壓，負(fù)壓環(huán)境下降低尿源性菌血癥發(fā)生率。本研究顯示, RIRS組感染的發(fā)生率為17.86%, 而聯(lián)合組的感染發(fā)生率僅為3.23%, 因此RIRS聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘為治療感染性腎結(jié)石提供了一種新的策略。

鈥激光是一種波長為2 140 nm的高能脈沖式激光，其脈沖持續(xù)時(shí)間為0.25 ms。鈥激光的瞬時(shí)功率可以達(dá)到10～20 kW, 在泌尿外科中廣泛用于粉碎多種成分的結(jié)石。在RIRS碎石過程中，由于腎盂相對封閉的環(huán)境和較長的手術(shù)時(shí)間，會(huì)升高腎盂腎盞內(nèi)灌注液的溫度，造成腎盂腎盞尿路上皮的熱損傷。研究[12]顯示，腎的熱損傷風(fēng)險(xiǎn)與腎盂灌注壓和灌注液流速呈反比。因此，降低腎盂灌注壓或者提高灌注液流速均可以降低腎的熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。在RIRS過程中，使用可彎曲負(fù)壓吸引鞘可以降低腎盂灌注壓; 同時(shí)，由于連接中心負(fù)壓或負(fù)壓吸引器(150～200 mmHg), 并且使用連續(xù)性壓力泵進(jìn)行灌注(150～200 mL/min), 聯(lián)合組的灌注流速較高，可以帶走鈥激光碎石過程中產(chǎn)生的熱量，從而降低RIRS對腎的熱損傷。本研究中，聯(lián)合組在治療2～3 cm腎結(jié)石患者時(shí)，需要較少的手術(shù)時(shí)間，并且即刻清石率和術(shù)后4周清石率更高，結(jié)石排出更徹底。同時(shí)，聯(lián)合組術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間更短，感染率更低。

綜上所述，在處理直徑2～3 cm的腎結(jié)石時(shí)，RIRS聯(lián)合可彎曲負(fù)壓吸引鞘的清石率更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少，感染發(fā)生率更低。