郝小強, 夏 強, 頓文超

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 無錫, 214000)

輸尿管結石為泌尿系統(tǒng)常見病，常合并腎積水或出現(xiàn)腎絞痛。輸尿管全長約25 cm, 相比較中下段結石，上段結石更難排出，且因常伴發(fā)絞痛、惡心、血尿等癥狀而需要醫(yī)學干預。醫(yī)院既往常用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合套石籃方式治療，效果良好，但有小部分患者在術前或術中會因結石退回腎臟內而導致一期碎石失敗的情況。輸尿管軟鏡可有效解決結石退回腎臟這一難題。無錫市第九人民醫(yī)院2021年1月購入電子輸尿管軟鏡，作者比較了2種術式的碎石效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月—2021年12月經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段單發(fā)結石患者145例, 2021年1月前采用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合套石籃碎石治療者74例為對照組, 2021年1月購入電子輸尿管軟鏡后行軟鏡下鈥激光碎石71例為觀察組。

納入標準: 均通過B超、KUB平片、泌尿系CT或CTU明確診斷；選擇輸尿管上段單一結石且不合并感染的病例；上段結石均位于第4腰椎橫突以上; CT值500～1 500; 結石直徑不超過2 cm, 合并不同程度腎積水；體外碎石治療效果不佳或患者不愿行體外碎石者；行輸尿管軟鏡手術者以置入輸尿管支架管后的二期住院碎石手術者為統(tǒng)計口徑；納入的患者均知情同意。排除標準: 感染性結石者; 合并腎結石者; 合并輸尿管嚴重狹窄或扭曲者; 合并泌尿系腫瘤者; 合并嚴重精神疾病者; 合并凝血功能障礙者; 合并嚴重心肺功能障礙及肝功能受損者; 妊娠期婦女; 臨床資料不完整者。對照組行螺旋式套石籃封堵下經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術，觀察組行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術。2組術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組: 采用頭高腳低截石位，患側稍高，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術前及碎石后無禁忌證下靜脈推注呋塞米各20 mg。采用吉米輸尿管硬鏡，薄皮550 μm光纖, 60 W大華鈥激光碎石機，套石籃采用瑞邦產螺旋式封堵器，助手采用持續(xù)或末沖式手動注水方法保持視野清晰，先置入親水導絲，在親水導絲引導下進鏡直達結石下方，置入套石籃越過結石后撐開，退出親水導絲后置入鈥激光光纖，從結石邊緣開始，采用“蠶食”法，盡量將結石碎至2 mm以下。擊碎后用抖動下拉方式拉拽套石籃，將碎石盡可能拉出至膀胱內，術后常規(guī)放置輸尿管支架管2周，輔以排石顆粒及坦索羅辛促排石。

1.2.2 觀察組: 采用頭低腳高截石位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，術前及碎石后無禁忌下靜推呋塞米20 mg。Ⅰ期先行置入輸尿管支架管2～3周，Ⅱ期采用電子輸尿管軟鏡, 200 μm光纖, 60 W大華鈥激光碎石機，助手采用持續(xù)或末沖式手動注水方法保持視野清晰，置入親水導絲后，在親水導絲引導下置入輸尿管擴張鞘，輸尿管軟鏡沿擴張鞘上行直達結石下方，向工作通道內置入鈥激光光纖，應用鈥激光發(fā)生器(60 W), 同樣從結石邊緣開始，采用“蠶食”法，盡量將結石碎至2 mm以下，對于退回腎臟內的結石繼續(xù)追蹤進行碎石，完全碎石后將較大結石用取石網(wǎng)籃夾出。術后常規(guī)放置輸尿管支架管2周，輔以排石顆粒及坦索羅辛促排石。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標: ① 手術時間為尿道內置入輸尿管鏡，至放置輸尿管支架管結束的時間，其中使用輸尿管軟鏡手術時間以置管后Ⅱ期碎石為統(tǒng)計標準。② 碎石成功率，結石完全擊碎，最大結石碎片直徑<0.3 cm。③ 結石排凈率，術后2周復查CT無結石或殘留結石最大直徑<3 mm判定為結石清除[1]。④ 結石逃逸率，碎石前或碎石過程中直徑超過5 mm的結石碎片上移至腎盂或腎盞中[2-3]。

1.3.2 并發(fā)癥監(jiān)測指標: ① 術中出血，比較術前術后血紅蛋白量(g/L)。② 輸尿管損傷或穿孔，術中視野可見輸尿管黏膜損傷或輸尿管壁外脂肪組織。③ 術后感染，術后3 d內體溫超過38.5 ℃, 血白細胞計數(shù)>10.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 手術相關指標比較

觀察組平均手術時間比對照組長9 min。對照組結石逃逸10例，其中1例在退回腎盂后用取石鉗再次夾至輸尿管上段攔截成功碎石，其余9例留置輸尿管支架管后行體外碎石治療。觀察組結石逃逸21例，退回腎盂及腎盞后軟鏡繼續(xù)上行追蹤碎石，其中1例因結石核心太硬未能擊碎至0.3 cm大小, Ⅱ期結石排至輸尿管中段后改用硬鏡成功碎石。觀察組結石逃逸率及一次性碎石成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組2周后結石清除率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 并發(fā)癥相關指標比較

2組術中出血量、術后感染率、輸尿管損傷率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸尿管黏膜損傷及穿孔者均予以留置輸尿管支架管2周后治愈。術后感染者應用廣譜抗生素治愈。見表3。

表3 2組并發(fā)癥相關指標

3 討 論

輸尿管上段結石、直徑>15 mm的結石不易自然排出或通過體外沖擊波碎石排出[4]。上段結石因位置較高，較中下段結石更為困難。除采取運動配合飲水、藥物排石外，目前治療輸尿管上段直徑>6 mm結石的主要方法有: ① 直接體外沖擊波碎石; ② 留置輸尿管支架管后行體外沖擊波碎石; ③ 輸尿管硬鏡下直接鈥激光碎石術及聯(lián)合應用套石籃封堵碎石; ④ 輸尿管軟鏡碎石; ⑤ 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術; ⑥ 腹腔鏡下輸尿管切開取石術和開放手術。隨著腔內泌尿外科器械及技術的不斷發(fā)展，目前開放手術以及腹腔鏡下輸尿管切開取石術已逐漸停用，取而代之的是經(jīng)尿道輸尿管鏡方式或經(jīng)皮腎鏡方式。在輸尿管軟鏡出現(xiàn)之前，對于輸尿管上段不易藥物或體外碎石治療且不愿行經(jīng)皮腎鏡治療的患者，既往可行輸尿管硬鏡方式治療，有研究[5]證實單純應用硬鏡治療的結石逃逸率為25%, 聯(lián)合套石籃(封堵器)效果較單一使用硬鏡碎石效果好[6]。結石發(fā)生漂移及逃逸的概率與結石硬度、碎石能量、結石位置、注水壓力等有顯著相關性[7]。

輸尿管上段結石如何成功Ⅰ期完全碎石是首先要考慮的問題，既往應用輸尿管硬鏡鈥激光聯(lián)合旋螺式套石籃的方式可將大多數(shù)結石攔截，但對于腎積水嚴重等情況，仍存在部分結石退回腎盂或腎盞導致Ⅰ期碎石失敗的可能，因套石籃材質存在一定柔軟度，在下拉碎石過程中存在劃傷輸尿管黏膜的情況，且大量碎石在下拉過程中停留在輸尿管各段，雖術后輔以藥物排石及多飲水等生活指導，仍有部分患者碎石未排出，需再次用取石鉗取石。輸尿管軟鏡很好解決了術前、術中結石退回腎臟以及不愿行經(jīng)皮腎鏡手術的情況，在保持腎盂低壓的情況下可將結石完全擊碎，術后留置輸尿管支架管輔以藥物排石治療，有效提高了碎石率。

各廠家套石籃生產方式不同，本研究中對照組患者采用的是瑞邦醫(yī)療產螺旋式套石籃，此套石籃采用雨傘原理，跨過結石后可以撐開，不但可以封堵結石，還可以將擊碎后的結石拉出輸尿管，提高結石清除速度[8]。此款套石籃在完全展開時直徑可達10 mm, 擴張的輸尿管可以完全封堵，阻擋結石最為徹底[9]。此外，此款套石籃還具有以下特點: ① 連接封堵盤的導絲位于邊側，有效避免了手術過程中與激光光纖的“打架”，避免手術視野的遮擋，提高了碎石效率; ② F3型號可與光纖同時置入輸尿管工作通道，避免二次進鏡; ③ 其螺旋盤可根據(jù)輸尿管管腔的變化進行一定程度的改變，為下拉碎石提供了更好的操作空間，通過抖動、牽拉封堵器，可將碎石拉至膀胱內; ④ 價格低廉，只有同類進口產品價格的1/3[10]。

對照組硬鏡聯(lián)合螺旋式套石籃碎石過程中采用的是助手注射器手推式加壓灌注及抽吸式負壓方法，此種方法優(yōu)點在于可以有效控制壓力，采用末沖式注水或持續(xù)性壓力注水實時調整，保持手術視野的持續(xù)清晰，但這也要求術者與助手有更高的熟練度及配合度。研究[11]證實在手術過程中0.9%氯化鈉注射液進水壓力>200 mmHg時，將增加結石術中逃逸概率，初學時可采用水壓泵監(jiān)測進水壓力，熟練后可根據(jù)術中具體情況采用手控式注水方式，并隨時調節(jié)進水壓力。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者單獨應用輸尿管軟鏡碎石雖可有效解決硬鏡治療引起的逃逸回腎臟情況，但由于腎積水及術中灌注壓力的影響，結石退回腎臟后在軟鏡碎石過程中仍會出現(xiàn)腎內逃逸的情況，對此可使用取石籃解決，這樣可不必將結石完全擊碎，僅需將結石擊打至能夠抓取順利通過輸尿管的程度，有效提高了手術效率。雖然采用取石籃增加了取石步驟，但有研究[12]證明整體手術時間并無顯著差異。

本研究中對照組的碎石成功率87.8%, 顯著低于觀察組的98.6%, 硬鏡聯(lián)合套石籃提高碎石成功率還與術前準備、手術經(jīng)驗、患者體位、助手及麻醉配合有關。根據(jù)臨床經(jīng)驗，采用以下方法可顯著提高聯(lián)合碎石的成功率: ① 術前2 d常規(guī)口服或靜脈抗炎治療，通過抗炎治療可有效改善結石停留部位周圍輸尿管黏膜情況，減少肉芽或水腫，為成功留置套石籃創(chuàng)造條件; ② 在接近上段輸尿管時，進鏡以及進導絲應更加緩慢，提醒助手減小注水壓力; ③ 采用頭高腳低位，患側抬高，必要時助手手托患側腎區(qū)，使結石處于有效低位; ④ 手術開始時及碎石過程中，靜脈推注低劑量的呋塞米可短時間內顯著增加尿液形成，增加腎盂內壓力，減少集合管逆流; ⑤ 與麻醉醫(yī)師緊密配合，麻醉狀態(tài)下將潮氣量控制在300 mL, 有效減少輸尿管的活動，有利于提高有效擊打次數(shù)及保持碎石過程的平穩(wěn)進行，接近結石或碎石過程中，若發(fā)現(xiàn)因呼吸活動導致輸尿管活動幅度過大，可短暫去除呼吸。

本研究病例中術后出現(xiàn)發(fā)熱2例，考慮與患者一般情況較差、術中腎盂壓力及結石負荷較大有關，對于此類患者應借鑒術中將輸尿管導管越過結石置入輸尿管鏡外，形成自上而下的水流，減輕腎盂壓力的方法[13]。但結石停留部位常存在肉芽，周圍輸尿管黏膜常有慢性炎癥，置入輸尿管導管容易出現(xiàn)假道甚至導致輸尿管穿孔，所以此種方法是否應常規(guī)進行仍需要進一步研究。

2組均未出現(xiàn)輸尿管穿孔或斷裂，但均存在一定程度的輸尿管黏膜損傷，為盡可能減少輸尿管黏膜損傷，術中應避免暴力，對于存在大量白色肉芽的情況，應仔細辨認肉芽與結石，避免將肉芽錯認為結石的一部分而出現(xiàn)不停擊打輸尿管黏膜的情況。 雖然輸尿管軟鏡在一次碎石成功率上顯著高于硬鏡聯(lián)合套石籃的方式，但對于輸尿管軟鏡，也存在需Ⅰ期置管、Ⅱ期碎石、整體留管時間較硬鏡時間長導致出現(xiàn)血尿、尿頻、腰痛等輸尿管支架管綜合征發(fā)生率較高、整體費用更高等不利因素。

綜上所述，在輸尿管上段結石的治療中，軟鏡方式的療效優(yōu)于硬鏡聯(lián)合套石籃，但在某些特定條件下，對于身體無法耐受多次手術、無法接受長時間的輸尿管支架管體內留置以及無法承受較高費用的患者而言，輸尿管硬鏡聯(lián)合套石籃仍可以作為首選的治療方式。