王傳蘭, 于建鋒, 季 艷

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 南通, 226300)

慢性腦缺血是指腦的血液供應整體處于減少狀態(tài)，患者多為老年人，常自訴頭暈、頭痛、頭重等，除動脈硬化或腦動脈狹窄外，患者無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，亦無顱腦影像學異常表現(xiàn)(即無結構性改變)，既往可能曾被診斷為“腦動脈硬化癥”[1]。慢性腦缺血的常見臨床癥狀除頭部不適感外，還有記憶力下降或注意力不集中等[2], 患者常反復就診并接受活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，但療效甚微。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，而血漿Hcy水平升高與動脈硬化、血栓形成有緊密聯(lián)系，是缺血性腦血管病的獨立危險因素。研究[3]顯示，眩暈患者臨床檢查時常發(fā)現(xiàn)血漿Hcy水平顯著升高，且與眩暈嚴重程度呈正相關。中醫(yī)藥治療可有效降低腦血管病患者的血漿Hcy水平，減輕其引起的神經(jīng)毒副作用，從而改善患者預后。本研究將《醫(yī)方集解》還少丹加減方應用于脾腎虧虛型慢性腦缺血眩暈患者的治療中，觀察其臨床效果及對患者血漿Hcy水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院收治的60例慢性腦缺血患者作為研究對象，患者均有高血壓病，均規(guī)律服用降壓藥物，均接受頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查。按照隨機原則(通過SPSS 23.0軟件生成隨機號)將60例患者分為聯(lián)合組和對照組，每組30例。治療組男17例，女13例，年齡60～90歲，平均76.3歲，其中糖尿病7例; 對照組男16例，女14例，年齡61～89歲，平均75.4歲，其中糖尿病8例。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者入組前均簽訂知情同意書。

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]: 臨床癥狀為頭暈日久不愈、精神萎靡、腰膝酸軟、少寐多夢、健忘、心悸、納呆腹脹、便溏、夜尿多，舌紅，苔白，脈沉細。西醫(yī)診斷標準參照《慢性腦缺血中西醫(yī)結合診療專家共識》[2]: 患者年齡一般大于60歲; 起病隱匿，病程長，癥狀波動; 頭暈、頭痛、頭重，反應遲鈍，記憶力減退，情緒不穩(wěn)定; 合并腦血管病危險因素，如高血壓病、糖尿病、血脂異常等，尤其是血漿Hcy水平升高; 神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示無體征; 頭顱CT或MRI檢查顯示無血管器質性改變。納入標準: 符合慢性腦缺血中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準，性別不限，生命體征平穩(wěn)，交流無障礙，能配合治療與測評者。排除標準: 既往有腦出血或腦梗死史者; 由焦慮、抑郁、睡眠障礙等引起的慢性腦功能不全者。

1.2 治療方法

治療前, 2組患者均檢測血漿Hcy水平。對照組采用西藥治療: 倍他司汀片(國藥準字H41023380), 4 mg/次, 3次/d, 飯后口服; 胞磷膽堿膠囊(國藥準字H20020220), 0.1 g/次, 3次/d, 飯后口服。聯(lián)合組在對照組西藥治療基礎上聯(lián)用中藥還少丹基本方并隨癥加減: 熟地黃10 g, 山藥30 g, 山茱萸10 g, 茯苓10 g, 枸杞子10 g, 肉蓯蓉10 g, 巴戟天10 g, 杜仲10 g, 懷牛膝10 g, 楮實子10 g, 五味子6 g, 人參10 g(或黨參10 g), 遠志6 g, 石菖蒲10 g, 大棗10 g, 小茴香6 g, 水煎，早晚各1次，每次100 mL, 2周為1個療程，連續(xù)服用4個療程后，復查血漿Hcy水平。

1.3 中醫(yī)癥狀分級

參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》(第一輯)中眩暈程度分級量化標準，對脾腎虧虛型慢性腦缺血患者中醫(yī)癥狀進行分級和評分。① 頭暈目眩: 0分，無頭暈目眩; 2分，頭暈目眩尚可忍受，閉目即止; 4分，視物旋轉，如坐舟船; 6分，眩暈欲仆，不能站立。② 少寐多夢: 0分，無少寐、多夢; 1分，輕度少寐、多夢，但不影響日常生活; 2分，少寐、多夢，影響日常生活; 3分: 嚴重少寐。③ 耳鳴耳聾: 0分，無耳鳴、耳聾; 1分，偶爾出現(xiàn)耳鳴、耳聾; 2分，頻繁出現(xiàn)耳鳴、耳聾，輕度聽力下降; 3分，持續(xù)出現(xiàn)耳鳴、耳聾，影響工作和睡眠，明顯聽力障礙。④ 倦怠乏力，腰膝酸軟: 0分，無倦怠乏力; 1分，乏力，偶有倦怠; 2分，時有嗜臥，乏力倦怠; 3分，整日困臥，對外界事物興趣下降，坐時即可入睡。⑤ 健忘: 0分，無健忘; 1分，稍有記憶力下降; 2分，記憶力下降較明顯; 3分，記憶力明顯下降，影響生活。⑥ 發(fā)作頻率積分: 0分，無發(fā)作; 1分，偶爾發(fā)作; 2分，經(jīng)常發(fā)作; 3分，持續(xù)存在。

1.4 觀察指標

檢測2組患者治療前后血漿Hcy水平，客觀量化患者慢性腦缺血程度改善情況。采用中醫(yī)癥狀積分量表評估2組患者治療前后中醫(yī)癥狀: ① 主證頭暈目眩; ② 脾腎虧虛伴隨癥狀，如少寐多夢、耳鳴、耳聾、倦怠乏力、腰膝酸軟、健忘等; ③ 發(fā)作頻率。參照尼莫地平療效評定標準，根據(jù)中醫(yī)證候積分計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。治療后，比較2組患者的臨床療效，包括痊愈、顯效、有效和無效。痊愈: 頭暈等癥狀消失，療效指數(shù)≥90%, Hcy水平恢復正常; 顯效: 頭暈等癥狀明顯減輕，療效指數(shù)70%～<90%, Hcy水平降低; 有效: 頭暈等癥狀減輕，情緒波動有反復，療效指數(shù)30%～<70%, Hcy水平略降低; 無效: 頭暈等癥狀無改善，療效指數(shù)<30%, Hcy水平無變化。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前, 2組患者各項中醫(yī)癥狀積分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療4個療程后, 2組患者各項中醫(yī)癥狀積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療4個療程后, 2組少寐多寐、耳鳴耳聾積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 聯(lián)合組頭暈目眩、倦怠乏力與腰膝酸軟、健忘、發(fā)作頻率積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 分

2.2 臨床療效比較

聯(lián)合組總顯效率為60.00%, 高于對照組的36.67%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 聯(lián)合組總有效率為93.33%, 高于對照組的83.33%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 治療前后血漿Hcy水平比較

治療前, 2組患者血漿Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后, 2組患者血漿Hcy水平均低于治療前，且聯(lián)合組血漿Hcy水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血漿Hcy水平比較 μmol/L

2.4 安全性評價

用藥后, 2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結果相較于用藥前無明顯異常。

3 討 論

慢性腦缺血是老年人常見慢性疾病，病情遷延難愈且反復波動，嚴重影響患者的身心健康。老年人腦血流儲備不足，存在血流動力學異常風險，隨著氧供和氧耗失衡，缺血耐受性低，更容易發(fā)生慢性缺血性腦損傷[2, 5]。血漿Hcy水平升高時，血管內(nèi)皮細胞生成一氧化氮不足，內(nèi)皮素水平相對升高，可引發(fā)血管痙攣以及缺血缺氧癥狀，加重細胞損害，加速疾病進程[6-7]。

脾腎虧虛型慢性腦缺血眩暈屬于中醫(yī)學“眩暈”“健忘”等范疇，年邁之人，五臟俱衰，精氣不足，不能充養(yǎng)腦竅，髓海不足，神明失聰，則健忘?！额愓尾谩そ⊥撝巍吩? “老人健忘者，腦漸空也?！薄毒霸廊珪费炚撝纹? “頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛，陽中之陽虛也; 下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如五福飲……”本研究結果顯示，中藥還少丹聯(lián)合西藥治療脾腎虧虛型慢性腦缺血眩暈的效果顯著優(yōu)于單純西藥，可顯著減輕慢性腦缺血患者眩暈等臨床癥狀，并顯著降低患者血漿Hcy水平。

相關研究[8]表明，中醫(yī)藥治療腦缺血的臨床療效較好。還少丹最早記載于《楊氏家藏方》，具有補腎健脾、益氣生精功效，主治腎脾心三臟虛損、精血不足、神志俱耗、髓海空虛、智力減退、體倦腰酸、羸弱無力、不思飲食、發(fā)熱盜汗、遺精白濁、牙齒浮痛等未老先衰之證。方中巴戟天、肉蓯蓉溫陽補腎，為君藥; 杜仲、牛膝補腎強筋，熟地黃、枸杞子滋陰補腎，小茴香、楮實子散寒補火，共為臣藥; 石菖蒲、遠志安神，山藥、茯苓、大棗補氣健脾，山茱萸、五味子固腎澀精，均為佐藥。全方滋陰助陽，寧志安神，共奏脾腎雙補之功效。相關研究[9]顯示，還少丹可明顯對抗由腦缺血引起的N-甲基-D-天冬氨酸受體活性激增，促進乙酰膽堿合成，這一作用在缺血后的海馬部位尤為明顯，可顯著改善腦缺血損傷所致學習障礙、記憶障礙。另有研究[10]表明，還少丹具有明顯的抗自由基損傷作用，能延緩端粒長度的縮短，從基因水平方面證實其能延緩衰老。研究[11]顯示，血漿Hcy水平與葉酸、維生素B6、維生素B12水平均呈負相關，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合補充葉酸、維生素B6和維生素B12可明顯降低短暫性腦缺血發(fā)作患者血漿Hcy水平。

綜上所述，在西藥治療基礎上聯(lián)用還少丹，能夠更好地減輕脾腎虧虛型慢性腦缺血眩暈患者的臨床癥狀，顯著降低血漿Hcy水平，明顯改善患者預后，且用藥安全性較佳。但本研究尚存在樣本量較小等不足之處，課題組后續(xù)將增加樣本量進一步探討還少丹發(fā)揮臨床藥效的分子機制及其治療慢性腦缺血的作用機制，以期為還少丹的臨床應用提供充足的科學依據(jù)。